李文哲，孫建華，劉 斌，龐巨濤，陳景環(huán)

(河北省衡水市人民醫(yī)院：1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 053000)

膝關(guān)節(jié)軟骨由于缺少神經(jīng)、血管及淋巴組織，缺乏血液供應(yīng)，細(xì)胞代謝緩慢，因此損傷后很難自行修復(fù)，即便是軟骨損傷較小，也可能引發(fā)明顯的臨床癥狀及體征，最終引發(fā)關(guān)節(jié)退行性變[1-2]。因此，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生后需給予有效的治療，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。目前，手術(shù)治療仍是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的主要治療方法，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)由于具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療中[4]。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷除了及時(shí)給予手術(shù)治療外，科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練也有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的恢復(fù)。筆者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象選自本院2015年4月至2017年2月收治的114例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，其中男65例，女49例；年齡18～59歲，平均(35.2±6.6)歲；病程6～35個(gè)月，平均(16.0±6.5)個(gè)月；軟骨損傷面積0.7～6.2 cm2，平均(4.0±1.2)cm2；軟骨損傷程度(Outerdridge分級(jí))為Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)33例；損傷部位：左膝54例，右膝60例；損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷87例，交通事故傷23例，擠壓傷4例。按照隨機(jī)數(shù)字表將這114例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組57例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，且均為單側(cè)全層軟骨缺損；(2)臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛及腫脹，活動(dòng)時(shí)加重，經(jīng)非甾體抗炎藥物、休息、物理治療等無法治愈；(3)無手術(shù)治療史；(4)研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)，患者簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)以外的其他部位軟骨缺損、剝脫性軟骨炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；(4)體質(zhì)量大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量；(5)O型腿、X型腿。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，仰臥位，硬膜外麻醉，做標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡入口，以放置關(guān)節(jié)鏡、水套管、手術(shù)器械。采用關(guān)節(jié)鏡檢查患側(cè)膝關(guān)節(jié)，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷進(jìn)行處理，將增生滑膜切除，并對(duì)軟骨缺損處的非健康軟骨做全面清理，將軟骨缺損處塑造成一個(gè)由正常組織圍繞邊緣垂直的池狀，并清除缺損處基底部鈣化軟骨層。于軟骨缺損處邊緣采取微骨折尖錐垂直鉆孔，連續(xù)螺旋狀至軟骨缺損中心，打孔操作做到分布均勻，保留3～4 mm孔間骨橋，以維持軟骨下骨的完整性與功能性。當(dāng)處理完整個(gè)軟骨缺損部位后，用刮匙清除微骨折孔附近的骨碎屑。當(dāng)微骨折孔滲出骨髓脂肪，血液形成血塊時(shí)，吸除關(guān)節(jié)內(nèi)液體，取出關(guān)節(jié)鏡。術(shù)后患膝采用冰袋間斷冷敷24～48 h。對(duì)照組行關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，采用刨刀、切刀、彎刮匙、探針等清除病灶處非健康軟骨組織，一并清除病灶周圍松動(dòng)軟骨組織，處理后對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清除碎屑，取出關(guān)節(jié)鏡。術(shù)后患膝采用冰袋間斷冷敷24～48 h。

兩組術(shù)后均視軟骨損傷部位及大小等制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，被動(dòng)活動(dòng)依靠連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)機(jī)進(jìn)行，主動(dòng)活動(dòng)依靠減重系統(tǒng)，術(shù)前采用Biodex系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)肌群、肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行記錄，在行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)指標(biāo)變化情況調(diào)整訓(xùn)練方式及訓(xùn)練量。對(duì)股骨髁軟骨缺損者，CPM活動(dòng)度從0°～60°開始，每日適當(dāng)增加活動(dòng)度，術(shù)后5周關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)130°。主動(dòng)活動(dòng)在減重機(jī)器輔助下進(jìn)行，術(shù)后6周時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝度應(yīng)達(dá)90°。對(duì)髕股關(guān)節(jié)面股骨滑車0°～30°區(qū)軟骨缺損，可于術(shù)后48 h下床活動(dòng)，但6周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲度應(yīng)控制為0°～20°，6周后于減重機(jī)器輔助下逐步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)負(fù)重。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力及功能恢復(fù)情況。①Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分列出10項(xiàng)可代表膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作，分值1～10分，患者根據(jù)所能完成動(dòng)作的程度給出相應(yīng)分值，得分越高表明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力越好。②HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分通過綜合評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形等，再減去扣分項(xiàng)，最終得到的分?jǐn)?shù)即HSS評(píng)分分?jǐn)?shù)。評(píng)分85分及以上為優(yōu)，70～<85分為良，>60～<70分為中，60分及以下為差。評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月抽取關(guān)節(jié)液2 mL，3 000 r/min速度離心5 min后凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3療效評(píng)定 (1)顯效：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，HSS評(píng)分大于85分，Tegner評(píng)分大于4分，恢復(fù)正常的工作及勞動(dòng)；(2)有效：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能明顯改善或基本恢復(fù)正常，HSS評(píng)分60～85分，Tegner評(píng)分3～4分；(3)無效：臨床癥狀及功能均無明顯改善，或病情加重?？傆行轱@效及有效之和。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組術(shù)后顯效30例，有效24例，無效3例，總有效率為94.74%;對(duì)照組術(shù)后顯效17例，有效26例，無效14例，總有效率為75.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.365，P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者各指標(biāo)比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較

2.2兩組患者Tegner評(píng)分及HSS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月兩組Tegner評(píng)分及HSS評(píng)分與術(shù)前相比均有明顯上升(P<0.01)，觀察組術(shù)后3個(gè)月Tegner評(píng)分及HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)MRI見圖1。

A:術(shù)前;B:術(shù)后1年

圖1膝關(guān)節(jié)MRI圖像

2.3兩組關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平變化比較 術(shù)后3個(gè)月兩組關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平與術(shù)前相比均有明顯降低(P<0.01)，觀察組術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.4兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥；對(duì)照組發(fā)生1例關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，1例關(guān)節(jié)感染，發(fā)生率為7.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療上可用的方法較多，如軟骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨下骨鉆孔技術(shù)、微骨折技術(shù)等[5-7]。軟骨移植術(shù)最常用的是自體軟骨移植，該術(shù)式能使正常的透明軟骨得以重建，但缺點(diǎn)是修復(fù)缺損面積有限。軟骨下骨鉆孔技術(shù)、微骨折技術(shù)均屬于骨髓刺激技術(shù)，目的在于促進(jìn)多能干細(xì)胞的釋放，進(jìn)而促進(jìn)軟骨修復(fù)。其中軟骨下骨鉆孔技術(shù)是在軟骨損傷處鉆孔并穿透軟骨下骨，使骨髓成分釋放，促進(jìn)軟骨修復(fù)，但該方法在操作過程中會(huì)導(dǎo)致熱量的過多生成，造成周圍骨質(zhì)壞死，影響手術(shù)療效。關(guān)節(jié)清理術(shù)可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎片及滑膜釋放的炎性介質(zhì)，短時(shí)間內(nèi)能緩解疼痛等癥狀，但軟骨缺損并未得以修復(fù)，因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并不理想，臨床療效欠佳[8]。與上述治療方法相比，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)則具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前已成為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一線治療方法。

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)最早由STEADMAN等應(yīng)用于臨床，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)可取得明顯的臨床療效[9]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是一種在全關(guān)節(jié)鏡下完成的微創(chuàng)軟骨修復(fù)技術(shù)，該術(shù)式通過在軟骨下鉆孔促使骨髓滲血，軟骨缺損部位可被血凝塊填充，骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細(xì)胞可在修復(fù)機(jī)制的調(diào)控下分化生成纖維軟骨等替代組織，促進(jìn)軟骨缺損的修復(fù)[10-11]。與軟骨下骨鉆孔技術(shù)相比，微骨折技術(shù)使用的是關(guān)節(jié)鏡手錐，不會(huì)導(dǎo)致熱量的大量生成，且關(guān)節(jié)鏡手錐具有多種角度，便于在膝關(guān)節(jié)內(nèi)任意部位做垂直于骨面的操作，如髕骨、脛骨平臺(tái)等，由于關(guān)節(jié)鏡手錐可通過手力控制穿孔深度，故能避免力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)被破壞。在實(shí)施微骨折術(shù)時(shí)，對(duì)軟骨損傷面積無特殊限制，較大面積關(guān)節(jié)軟骨損傷同樣適用。但一般認(rèn)為，對(duì)由創(chuàng)傷引起的孤立軟骨損傷采取微骨折術(shù)治療，效果要優(yōu)于由退行性變引起的軟骨缺損，且軟骨損傷面積小于4 cm2的療效要優(yōu)于超過4 cm2，年齡小于40歲療效要優(yōu)于超過40歲的患者[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)總有效率明顯高于關(guān)節(jié)清理術(shù)，并發(fā)癥明顯少于關(guān)節(jié)清理術(shù)。且微骨折術(shù)治療組患者術(shù)后3個(gè)月Tegner評(píng)分、HSS評(píng)分上升幅度也明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)清理術(shù)。可見關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)不僅療效好，且具有較高的安全性。在行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療時(shí)需要注意的是微骨折深度不應(yīng)過深，防止損傷加大，乃至引起塌陷性骨折。此外，通常認(rèn)為微骨折術(shù)孔間距越小越好，但不可互相貫通；對(duì)存在膝關(guān)節(jié)力線不正，膝內(nèi)翻、膝外翻畸形者，應(yīng)行高位股骨或脛骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，糾正負(fù)重力線。

關(guān)節(jié)軟骨損傷后如不給予有效地治療可引發(fā)病理改變，骨膜細(xì)胞會(huì)吞噬關(guān)節(jié)液內(nèi)游離的軟骨破壞產(chǎn)物，誘發(fā)慢性炎癥過程。此外，滑膜細(xì)胞本身也會(huì)分泌釋放炎性細(xì)胞因子，加重關(guān)節(jié)軟骨破壞，從而形成惡性循環(huán)。研究證實(shí)，IL-1β、TNF-α在各類關(guān)節(jié)疾病的病情進(jìn)展及關(guān)節(jié)修復(fù)過程中可起到重要作用[13]。關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平越高，上升越明顯，表明關(guān)節(jié)病變?cè)絿?yán)重，反之則表明關(guān)節(jié)病變逐漸緩解[14]。本研究中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平與術(shù)前相比均有明顯降低，但觀察組降低更明顯。表明關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)于關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更有效地促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥的緩解，減輕膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度?？紤]其機(jī)制主要是關(guān)節(jié)清理術(shù)能有效清除滑膜釋放的炎性介質(zhì)；而關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可明顯修復(fù)軟骨組織，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但具體的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷可有效降低關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α水平，減輕關(guān)節(jié)軟骨的病理損害，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能的恢復(fù)，近期療效確切，且無明顯并發(fā)癥，安全性高，具有較高的臨床推廣價(jià)值。