沈 琳，黃艷艷，張 瀅

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科 300202)

2008年,Harald zur Hausen教授提出持續(xù)性的人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件[1]，使HPV轉(zhuǎn)陰是治療或預(yù)防宮頸癌及癌前病變的重點(diǎn)。據(jù)報道，HPV感染所致低級別宮頸病變會隨病毒的消退而消失，且自然消退率為60%，故一直以來對高危型HPV感染致低級別宮頸病變患者遵循觀察隨訪的治療原則[2]。但年齡、病毒類型及感染數(shù)量是否對HPV病毒的消退及病變有影響還未確定。因此筆者對上述因素與高危型HPV病毒及低級別宮頸病變轉(zhuǎn)陰率的相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2015年6月經(jīng)由本院門診檢查初次發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染，并由陰道鏡下定點(diǎn)活檢確診為低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的172例患者進(jìn)行回顧性研究。其中92例為觀察組，80例為手術(shù)組。觀察組年齡21～62歲，平均(42.9±10.8)歲。手術(shù)組年齡22～61歲，平均(42.5±10.5)歲，兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者均為經(jīng)門診檢查檢驗初次確診為宮頸低級別病變者。(2)手術(shù)組患者為心理承受力差，對疾病有恐懼感,要求積極治療者，或自愿接受手術(shù)治療研究者，兩組患者均簽署知情同意書。(3)患者依從性好，能配合隨訪。(4)排除妊娠，近期有生育要求，嚴(yán)重全身性疾病及惡性疾病者。

1.2方法 觀察組未行手術(shù)及任何藥物治療并于第6、12、18個月進(jìn)行隨訪。手術(shù)組行宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP)且術(shù)后未行藥物治療，于術(shù)后3、6、12、18個月隨訪。隨訪內(nèi)容為HPV病毒檢測及液基細(xì)胞學(xué)(TCT)液基薄層細(xì)胞檢測，以二者均轉(zhuǎn)陰為標(biāo)準(zhǔn)。病變疑有進(jìn)展者再次行陰道鏡下宮頸活檢。 為避免重復(fù)感染囑患者隨訪期間拒絕頻繁及不潔性生活，工具避孕，適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力。

1.2.1HPV病毒檢測及TCT檢測方法 3 d內(nèi)禁止陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物，24 h內(nèi)禁止性生活，非月經(jīng)期做檢查。分泌物過多時先拭干凈再取，有出血時先止血后再取。為防止鱗狀上皮受損影響標(biāo)本質(zhì)量，先取TCT標(biāo)本。用宮頸采樣試子置于宮頸口與黏膜交界處逆時針轉(zhuǎn)3圈，停留10 s。將試子放于專用試管中保存送檢。再取HPV病毒標(biāo)本，將宮頸刷毛刷頭完全伸入宮頸內(nèi)，旋轉(zhuǎn)5～6圈，停留10 s取出，置于專用試管中送檢。

1.2.2陰道鏡下宮頸活檢 檢查前3 d內(nèi)禁止性生活、婦科檢查及陰道上藥等可致宮頸上皮損傷的一切操作。宜于月經(jīng)后3 d至月經(jīng)前10 d進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥?，陰道窺器暴露宮頸陰道部，生理鹽水棉球擦拭宮頸。3%醋酸溶液浸濕宮頸表面及陰道穹隆20 s，觀察醋白上皮及異型血管等異常變化。3%復(fù)方碘溶液浸濕宮頸，30 s后觀察上皮變化。于不著色部位或可疑病變部位取多點(diǎn)活檢送病理(活檢部位按先低后高順序夾取)。

1.2.3LEEP 陰道鏡下確定病變部位，于碘不著色區(qū)外0.2 cm處錐形切除。按Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)錐高0.7～1.0 cm，Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)錐高1.0～1.5 cm ，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)錐高1.5～2.0 cm。切除后電凝止血。陰道放置尾紗壓迫止血，24 h后取出。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者轉(zhuǎn)陰率比較 手術(shù)組80例，其中術(shù)后病理宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)1切緣殘留1例，再次手術(shù)后切緣無殘留。病理級別升高為CIN2的4例，切緣無殘留。3個月復(fù)查時轉(zhuǎn)陰60例，6個月后復(fù)查有6例HPV病毒再次感染，轉(zhuǎn)陰54例，18個月復(fù)查有3例HPV病毒再次感染，最終轉(zhuǎn)陰51例(HPV及TCT檢測至少連續(xù)2次均轉(zhuǎn)陰)。觀察組92例，6個月復(fù)查時轉(zhuǎn)陰22例，12個月42例，18個月最終轉(zhuǎn)陰53例(有13例持續(xù)性感染患者,發(fā)現(xiàn)病變升級,進(jìn)一步手術(shù))。兩組轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者轉(zhuǎn)陰率(%)

2.2HPV感染數(shù)量對兩組患者轉(zhuǎn)陰率的影響比較 HPV病毒單一感染患者,手術(shù)組59例，最終轉(zhuǎn)陰36例；觀察組68例，轉(zhuǎn)陰39例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多重感染患者,手術(shù)組21例，轉(zhuǎn)陰15例，觀察組24例，轉(zhuǎn)陰14例,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 單一或多重感染對兩組患者轉(zhuǎn)陰率的影響

2.3HPV基因型及患者年齡與兩組患者轉(zhuǎn)陰率的相關(guān)性 兩組患者HPV病毒多重感染者,因樣本數(shù)量少，完全相同的HPV型別感染者極少，無比較意義。HPV病毒單純感染者中選取所占比例較大的6種病毒作比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。按年齡分組，≤44歲年齡段，手術(shù)組41例，最終轉(zhuǎn)陰24例;觀察組48例，轉(zhuǎn)陰32例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。>44歲患者,手術(shù)組39例，轉(zhuǎn)陰28例，觀察組44例，轉(zhuǎn)陰23例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 高危型HPV病毒基因分型及患者年齡對兩組患者轉(zhuǎn)陰率的影響

3 討 論

據(jù)2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)報道，美國宮頸癌的發(fā)生率逐年下降，但在西班牙裔/拉丁美洲人、黑人及亞洲婦女中的發(fā)生率仍居高不下。報道稱，85%的宮頸癌患者出現(xiàn)在發(fā)展中國家，成為女性癌癥致死的主要原因之一[3]。自2006年以來已有3種HPV疫苗被美國食品與藥品管理局(FDA)認(rèn)證上市。在歐美等發(fā)達(dá)國家，因其宮頸癌篩查的普及性及疫苗的廣泛應(yīng)用，宮頸癌發(fā)生率持續(xù)下降。而我國CFDA獲批的疫苗剛剛上市，還未普及，且因經(jīng)濟(jì)、保守思想及傳統(tǒng)宮頸防癌刮片篩查的準(zhǔn)確度低等原因，我國宮頸病變的發(fā)生率仍較高。

目前諸多研究表明持續(xù)性高危型HPV病毒感染在宮頸病變及宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色[4-5]。因此怎樣早期治療HPV病毒及低級別宮頸病變，降低宮頸癌發(fā)生率成為醫(yī)學(xué)研究者共同的目標(biāo)。許多學(xué)者致力于藥物治療HPV病毒感染的研究，均略有成效但仍未達(dá)成一致，未被國際認(rèn)可[6-8]。有研究認(rèn)為對于高危型HPV病毒感染所致低級別宮頸病變，因其病變進(jìn)展率低自然轉(zhuǎn)陰率高，可予以保守治療[9]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組及觀察組的轉(zhuǎn)陰率從整體看無明顯差異，且與病毒感染類型及數(shù)量無關(guān)。但隨年齡增長，HPV的感染率增加，自然轉(zhuǎn)陰率明顯下降，這與許多研究一致[10]，有可能是因為HPV高危型感染與自身免疫力有關(guān)[11]。老年婦女因自身免疫力下降，易形成持續(xù)性感染，進(jìn)而發(fā)生病變。且老年婦女多為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，陰道鏡檢查不滿意，單純依據(jù)陰道鏡活檢診斷的CIN1不準(zhǔn)確[12]，易低估病變級別，這也是老年女性自然轉(zhuǎn)陰率下降的原因之一。而LEEP手術(shù)后可切除感染病灶，提高HPV轉(zhuǎn)陰率，消除病變。且老年女性性生活頻率下降甚至缺失，重復(fù)感染機(jī)會減少。因此，筆者認(rèn)為，老年女性低級別宮頸病變的治療應(yīng)因人而異，建議老年因HPV感染致低級別宮頸病變患者應(yīng)積極治療，可放寬手術(shù)治療指征，增加復(fù)查次數(shù)，重視隨訪。

綜上所述，我國因努力提高女性的防癌意識，加強(qiáng)宮頸癌篩查治療基本操作的準(zhǔn)確性。