劉慧敏，梁夢(mèng)潔，張 新，鹿新紅

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院檢驗(yàn)科，烏魯木齊 830002)

D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用主要包括靜脈血栓栓塞癥和非靜脈血栓栓塞癥兩個(gè)部分[1]。有研究表明，D-二聚體可作為排除靜脈血栓栓塞癥的重要工具，并且在非靜脈血栓栓塞癥診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用[2-4]。無(wú)論是靜脈血栓栓塞癥患者還是非靜脈血栓栓塞癥患者，體內(nèi)均可能檢測(cè)到高水平的D-二聚體[5-6]，但對(duì)于血漿D-二聚體高水平患者疾病類(lèi)型分布特征及其轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素目前的報(bào)道較少。本研究通過(guò)回顧血漿D-二聚體高水平患者的臨床資料，旨在了解血漿D-二聚體高水平患者的疾病類(lèi)型分布特征及其轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2014年1月至2016年12月在本院住院期間至少一次血漿D-二聚體水平大于或等于40 mg/L FEU(FEU：纖維當(dāng)量單位；D-二聚體cut-off值：0.5 mg/L FEU)229例患者的病例資料，排除轉(zhuǎn)院或臨床資料不完整病例后共185例。按照轉(zhuǎn)歸的不同結(jié)局分為生存組和死亡組，其中生存組119例，死亡組66例。本研究已通過(guò)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 (1)采用日本Sysmex CA1500血凝分析儀檢測(cè)患者凝血項(xiàng)目指標(biāo)，如血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體，試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均為血凝分析儀的配套產(chǎn)品，其中D-二聚體為西門(mén)子公司的Innovance試劑盒；(2)采用Roche C8000生化分析儀檢測(cè)患者生化項(xiàng)目指標(biāo)，如血清尿素(Urea)、肌酐(Cr)、鉀(K)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬門(mén)氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)和清蛋白(ALB)，試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均為生化分析儀的配套產(chǎn)品；(3)采用丹麥雷度ABL800血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者血?dú)忭?xiàng)目指標(biāo)，如動(dòng)脈全血pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)和乳酸(Clac)，試劑和質(zhì)控品均為血?dú)夥治鰞x的配套產(chǎn)品；(4)采用西門(mén)子ADVIA Centaur CP化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)患者心肌肌鈣蛋白I(cTNI)，試劑和質(zhì)控品均為化學(xué)發(fā)光分析儀的配套產(chǎn)品。相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)參考區(qū)間見(jiàn)表1。

1.2.2標(biāo)本采集與檢測(cè) 按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程采集患者靜脈血液用于凝血、生化和化學(xué)發(fā)光項(xiàng)目相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定，采集患者動(dòng)脈全血用于血?dú)忭?xiàng)目指標(biāo)的測(cè)定。日本Sysmex CA1500血凝分析儀經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)和性能驗(yàn)證[7]，分析性能符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求。D-二聚體水平超過(guò)儀器的檢測(cè)上限后，標(biāo)本經(jīng)儀器自動(dòng)稀釋再重新測(cè)定。若標(biāo)本D-二聚體水平超過(guò)儀器最大稀釋倍數(shù)(8倍)，則進(jìn)行人工手動(dòng)稀釋。凝血、生化等項(xiàng)目從標(biāo)本采集到上機(jī)檢測(cè)在4 h內(nèi)完成，血?dú)忭?xiàng)目從標(biāo)本采集到上機(jī)檢測(cè)在1 h內(nèi)完成。

表1 相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的參考區(qū)間表

2 結(jié) 果

2.1生存組和死亡組患者血漿D-二聚體水平比較 生存組和死亡組患者的年齡、性別之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 生存組和死亡組患者血漿D-二聚體水平

2.2血漿D-二聚體高水平患者的疾病類(lèi)型分布特征 血漿D-二聚體高水平患者疾病類(lèi)型分布較廣，最常見(jiàn)類(lèi)型為：手術(shù)/創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染/膿毒癥/炎癥、惡性腫瘤和腦卒中，共141例，占76.2%；與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)的疾病10例(肺栓塞8例，動(dòng)/靜脈血栓栓塞2例)，占5.4%。血漿D-二聚體高水平患者的疾病類(lèi)型特征見(jiàn)表3。

2.3血漿D-二聚體高水平存活組和死亡組患者的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 cTNI、PT、APTT、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac在兩組患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡組患者pH、FIB低于生存組，其他指標(biāo)均高于生存組；而TP、ALB、PaCO2、PaO2在兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血漿D-二聚體高水平兩組患者相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較見(jiàn)表4。

表3 血漿D-二聚體高水平患者的疾病類(lèi)型特征[n(%)]*

*疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)及文獻(xiàn)[1,3]

表4 血漿D-二聚體高水平患者生存組和死亡組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.4相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)患者不同疾病轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析 剔除年齡、性別、TP、ALB、PaCO2、PaO2，以cTNI、PT、APTT、FIB、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac為自變量，患者結(jié)局為因變量，采用逐步法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血漿D-二聚體高水平患者APTT和動(dòng)脈全血pH是預(yù)測(cè)患者不同轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。APTT延長(zhǎng)的血漿D-二聚體高水平患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是APTT正常的血漿D-二聚體高水平患者的4.303倍，動(dòng)脈全血pH降低的血漿D-二聚體高水平患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)脈全血pH正常的血漿D-二聚體高水平患者的2.624倍，見(jiàn)表5。

表5 血漿D-二聚體高水平患者相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，其水平升高提示機(jī)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[8-11]。體內(nèi)低水平的D-二聚體見(jiàn)于健康個(gè)體及生理情況下少量纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的個(gè)體，但D-二聚體水平會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而逐步升高，70歲以上健康人群較50歲以下健康人群的D-二聚體95%百分位數(shù)高2.5倍[12]。臨床實(shí)驗(yàn)室常常檢測(cè)到異常升高的血漿D-二聚體高水平，但對(duì)于異常升高的血漿D-二聚體高水平患者的疾病類(lèi)型分布特征及疾病轉(zhuǎn)歸缺乏系統(tǒng)研究。

本研究采用Innovance方法檢測(cè)患者血漿D-二聚體水平，將達(dá)到或超過(guò)cut-off值80倍的患者作為觀察對(duì)象。結(jié)果顯示，血漿D-二聚體高水平患者疾病類(lèi)型分布范圍較廣，手術(shù)/創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染/膿毒癥/炎癥、惡性腫瘤和腦卒中等疾病類(lèi)型的患者較常見(jiàn)，而與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)疾病的患者只占5.4%，并且血漿D-二聚體高水平患者病死率極高。HO[5]同樣采用Innovance方法檢測(cè)D-二聚體，在1 053個(gè)D-二聚體測(cè)試中發(fā)現(xiàn)有21例血漿D-二聚體水平高于cut-off值100倍(cut-off值為0.5 mg/L FEU)的患者，其中確診血栓栓塞性疾病患者9例，可疑血栓栓塞性疾病患者1例，其他疾病類(lèi)型為胃腸道大面積出血、心臟驟停、彌散性血管內(nèi)凝血、創(chuàng)傷等。因此，血漿D-二聚體高水平患者疾病類(lèi)型分布廣泛，臨床上應(yīng)密切關(guān)注血漿D-二聚體高水平患者的病情變化。

患者體內(nèi)的血漿D-二聚體高水平是各種因素導(dǎo)致機(jī)體纖溶系統(tǒng)極度亢進(jìn)的結(jié)果。因此，本研究探討了可能引起纖溶系統(tǒng)極度亢進(jìn)的多種因素，如患者的肝臟、腎臟和凝血系統(tǒng)的功能及心肌損傷、酸堿平衡狀態(tài)等是否為導(dǎo)致患者疾病轉(zhuǎn)歸的可能原因。在185例血漿D-二聚體高水平患者中，生存組和死亡組患者的年齡、性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以排除年齡和性別因素，但結(jié)果也提示了血漿D-二聚體高水平多見(jiàn)于老年患者。多因素Logistic回歸分析顯示，APTT和反映酸堿平衡的指標(biāo)動(dòng)脈全血pH是預(yù)測(cè)血漿D-二聚體高水平患者疾病轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而其他的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)患者的轉(zhuǎn)歸意義不大。

總之，體內(nèi)血漿D-二聚體高水平可見(jiàn)于多種疾病類(lèi)型的患者，且易在年齡較大的患者中發(fā)生，病死率高。血漿D-二聚體高水平患者伴APTT延長(zhǎng)或伴動(dòng)脈全血pH降低的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。