宋大龍，楊通印，胡建新，劉 軍，王元林，徐述雄，單 剛，王振興，孫兆林△

(1.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽 550002；2.貴州大學(xué)，貴陽 550025； 3.貴州省人民醫(yī)院病理科，貴陽 550002)

非肌層浸潤性膀胱癌患者的治療方式多為行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)，其中50%～80%的患者在術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[1]。TURBT通常使用常規(guī)的白光膀胱鏡，而這種膀胱鏡對膀胱黏膜細(xì)小的病變?nèi)缛轭^狀癌、原位癌，無法有效識別[2]。為進(jìn)一步徹底切除膀胱腫瘤，減少復(fù)發(fā)率，降低手術(shù)并發(fā)癥，貴州省人民醫(yī)院2009年5月至2012年8月對56例非肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行了經(jīng)熒光膀胱鏡(FC)2 μm激光汽化切除術(shù)，并與同期接受TURBT的56例非肌層浸潤性膀胱癌患者的療效相比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將收治的112例非肌層浸潤性膀胱癌患者分為觀察組(熒光膀胱鏡)和對照組(白光膀胱鏡)，每組各56例。兩組患者均以無痛性肉眼血尿來診，病程1 d至1.5年?；颊呤中g(shù)前均常規(guī)行膀胱鏡腫瘤活檢，病理診斷為尿路上皮癌。手術(shù)前行B超及CT檢查，顯示所有患者膀胱腫瘤均未侵犯膀胱肌層，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，上尿路未發(fā)現(xiàn)病變。膀胱腫瘤直徑0.5～2.0 cm。觀察組56例，男42例，女14例，年齡26～82歲，平均(64.3±12.4)歲；對照組56例，男44例，女12例，年齡24～78歲，平均(63.2±12.1)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 術(shù)前2～3 h，新鮮配制的5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)保留膀胱灌注。1.5 g 5-ALA+14 mL 5%NaHCO3+36 mL無菌生理鹽水。麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉，體位選擇截石位。采用Karl Storz公司的D-Light氙光源系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)白光和藍(lán)光的即時切換。膀胱的惡性腫瘤和可疑癌變區(qū)域在FC下有紅色熒光、正常黏膜在FC下無熒光。采用德國RevoLix 2 μm激光治療系統(tǒng)，光纖為550 μm。膀胱尿道鏡(26 F,30°或70°鏡)直視下通過患者的尿道到達(dá)膀胱，然后將光纖通過膀胱尿道鏡的操作通道置入至膀胱腔內(nèi)。2 μm激光功率設(shè)置為30～50 W。直視下距膀胱腫瘤邊緣1.0 cm切除腫瘤深達(dá)肌層，并對腫瘤周邊2.0 cm范圍內(nèi)黏膜汽化切除，對于紅色可疑癌變區(qū)域先活檢再用2 μm激光汽化切除。

1.2.2對照組 麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，體位為截石位。在白光電切鏡下行TURBT術(shù)，電切功率140 W，電凝功率60 W。直視下距膀胱腫瘤邊緣1.0 cm切除腫瘤深達(dá)肌層，并對腫瘤周邊2.0 cm范圍內(nèi)黏膜予以電灼。兩組患者術(shù)后均用羥基喜樹堿膀胱灌注，保留三腔氣囊尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔，尿管留置時間，腫瘤檢出率，病理分期和分級，術(shù)后不同時期腫瘤復(fù)發(fā)等指標(biāo)。膀胱癌的組織學(xué)分級采用WHO 2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統(tǒng)[3]，包括低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤(PUNLMP)、低級別乳頭狀尿路上皮癌(low grade)，高級別乳頭狀尿路上皮癌(high grade)。膀胱癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟2009年第7版TNM分期法[4]。兩組患者術(shù)后3個月時進(jìn)行術(shù)后第1次膀胱鏡檢查。術(shù)后第12、18、24、36、48、60個月復(fù)查膀胱鏡檢查。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后病理分期和病理分級 觀察組患術(shù)后病理分期和病理分級與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組13例患者術(shù)中在腫瘤周邊區(qū)域出現(xiàn)紅色可疑癌變區(qū)域，9例患者術(shù)后病理為PUNLMP，2例患者術(shù)后病理為原位癌，2例患者術(shù)后病理為膀胱慢性炎癥改變。對照組在腫瘤周邊區(qū)域發(fā)現(xiàn)3例PUNLMP，未發(fā)現(xiàn)原位癌。觀察組腫瘤周邊區(qū)域的腫瘤檢出率為19.6%，對照組腫瘤周邊區(qū)域的腫瘤檢出率為5.4%。觀察組腫瘤檢出率與對照組相比高14.2%。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組患者術(shù)后病理分期和病理分級(n)

2.3兩組患者術(shù)后不同時期腫瘤復(fù)發(fā)比較 觀察組患者隨訪至術(shù)后24個月時膀胱腫瘤復(fù)發(fā)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時期腫瘤復(fù)發(fā)比較

3 討 論

膀胱癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第1位，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[5]。非肌層浸潤性膀胱癌約占新發(fā)膀胱癌的75%～85%[6]。TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌常用的手術(shù)方式之一，TURBT對技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長[7]。TURBT易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、出血、水中毒等并發(fā)癥，有心臟支架置入患者不適合此術(shù)[8]。非肌層浸潤性膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道首次電切術(shù)后腫瘤殘余率為33.8%～36.0%[9]。

1995年以來，歐洲的一些國家，如德國和奧地利，開始廣泛應(yīng)用與5-ALA 相關(guān)的熒光診斷(fluorescence diagnosis,FD)技術(shù)進(jìn)行非肌層浸潤性膀胱癌的診斷和治療。KRIEGMAIR于1996年首次報(bào)道了應(yīng)用5-ALA誘導(dǎo)的熒光膀胱鏡技術(shù)診斷膀胱腫瘤。該方法敏感度為98%，特異度65%。熒光膀胱鏡的敏感性較高，與普通的白光膀胱鏡對比，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或原位癌，檢出率可提高14%～25%。術(shù)中對于熒光反應(yīng)陰性的區(qū)域不用隨機(jī)活檢，對紅色可疑癌變區(qū)域的微小病灶的處理可使腫瘤的切除更加徹底，有助于減少腫瘤的復(fù)發(fā)[10]。

2013年BURGER等[11]報(bào)道氨基酮戊酸已酯 (HAL)介導(dǎo)的熒光膀胱鏡能提高膀胱腫瘤的檢出率，并能降低術(shù)后12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。2016年KAMAT等[12]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于藍(lán)光膀胱鏡與膀胱癌疾病進(jìn)展的臨床Ⅲ期研究，他認(rèn)為使用藍(lán)光膀胱鏡及HAL可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展率，延緩疾病進(jìn)展。這表明患者在手術(shù)時應(yīng)該選擇藍(lán)光膀胱鏡及HAL，而非白光膀胱鏡[12]。

近年來，國內(nèi)外采用激光治療膀胱腫瘤取得良好效果。鈥激光汽化功能欠佳，創(chuàng)面止血效果差。2 μm激光具有良好的組織切割和汽化凝固效果，激光通過光纖照射到組織上，產(chǎn)生強(qiáng)烈的汽化切割效應(yīng)，切除組織并創(chuàng)面止血且并發(fā)癥少[13]。2 μm激光的組織穿透深度僅為0.3 mm，有利于避免對周圍組織造成損傷[13]。

本研究中觀察組將2 μm激光與熒光膀胱鏡相結(jié)合的手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：(1)2 μm激光技術(shù)與TURBT技術(shù)相比，醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較短，易掌握；(2)2 μm激光具有良好的組織切割和汽化凝固效果，不影響腫瘤病理分期和創(chuàng)面止血效果，閉孔反射罕見且并發(fā)癥少[14]；(3)腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光的作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死；(4)使用5-ALA介導(dǎo)的熒光膀胱鏡，能夠發(fā)現(xiàn)原位癌等細(xì)小膀胱腫瘤；(5)可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展率，延緩疾病進(jìn)展；(6)適用于高危人群，如心臟支架置入患者。

熒光膀胱鏡2 μm激光治療非肌層浸潤性膀胱癌，筆者對手術(shù)操作有以下體會：(1)術(shù)中膀胱沖洗液保持低壓，膀胱不可太充盈；(2)如果膀胱腫瘤較小，可以將腫瘤與其基底部的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；(3)若膀胱腫瘤較大，則分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分；(4)遇到多發(fā)膀胱腫瘤時，先處理較小較易切除的，收集標(biāo)本后再處理下一枚腫瘤，這樣可以獲得確切病理報(bào)告；(5)手術(shù)操作時，避免膀胱穿孔腫瘤播散；(6)膀胱前壁腫瘤操作困難，助手可以按壓膀胱以便更好地顯露膀胱腫瘤。

觀察組患者閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔情況及腫瘤周邊區(qū)域的腫瘤檢出率、腫瘤復(fù)發(fā)情況明顯優(yōu)于對照組，并且能夠降低約14%的術(shù)后2年復(fù)發(fā)率。綜合以上，筆者認(rèn)為經(jīng)熒光膀胱鏡2 μm激光治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效較好，可以提高腫瘤的檢出率，在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，切除腫瘤更加徹底，減少腫瘤復(fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展。本研究5-ALA的使用方法為術(shù)前2～3 h膀胱灌注。INOUE等[15]2015年報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心的臨床Ⅱ/Ⅲ試驗(yàn)，證實(shí)了口服5-ALA在非肌層浸潤性膀胱癌的光動力學(xué)診斷中的安全性和有效性。隨著口服5-ALA這一類藥物的出現(xiàn)，將會有更多的醫(yī)生和患者選擇和熒光膀胱鏡相結(jié)合的腔鏡手術(shù)方式來處理膀胱淺表性腫瘤。