彭曉波，陳勁進(jìn)，陳 林，王學(xué)鋒，馬瑞彥，肖穎彬

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency,TI)是因?yàn)榧膊∵^程導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張和右心室重構(gòu)導(dǎo)致瓣葉受限引起的，多繼發(fā)于左心疾病或肺動(dòng)脈高壓，臨床上最常見的是風(fēng)濕性心臟病TI。三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)會(huì)引起患者右室功能不全,心輸出量減少,引起全身性的不良反應(yīng)，是影響患者生存質(zhì)量和生存率的重要因素[1-2]。 目前臨床上對(duì)于TI的處理方法主要包括線性成形、人工瓣環(huán)成形、人工三尖瓣置換等[3]。心房顫動(dòng)(AF)是心臟瓣膜病中常見的心律失常，特別是在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣疾病中，有研究表明合并AF的患者占79%，AF可導(dǎo)致患者心悸、心功能下降，甚至可能因?yàn)檠ê退ㄈ職埢蛑滤?，也是影響瓣膜病患者術(shù)后生存質(zhì)量和生存率的重要因素[4]。藥物對(duì)于AF的治療效果欠佳，目前外科最常用的治療AF的方法是雙極射頻消融改良迷宮術(shù)，也就是Cox迷宮Ⅳ型手術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的轉(zhuǎn)復(fù)成功率多在70%～80%[5]。然而，關(guān)于雙極射頻消融術(shù)對(duì)于三尖瓣成形效果的影響卻少有報(bào)道。本研究對(duì)46例行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF但未接受雙極射頻消融術(shù)患者和23例行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形同期行雙極射頻消融術(shù)治療并成功復(fù)律的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討雙極射頻消融手術(shù)對(duì)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換患者的三尖瓣成形效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2013年6月至2014年2月本科同一手術(shù)組收治的人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF患者69例資料。術(shù)前患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮自行決定是否行雙極射頻消融術(shù)。其中行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形合并AF但未接受雙極射頻消融術(shù)患者46例作為對(duì)照組，其中女35例、男11例，隨訪(18.09±9.51)個(gè)月；行人工二尖瓣置換、三尖瓣成形同期行雙極射頻消融術(shù)治療并成功復(fù)律的患者23例作為治療組，其中女20例，男3例，隨訪(14.73±8.82)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組均在全身靜脈復(fù)合麻醉、中低溫體外循環(huán)下手術(shù)。采用胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，上、下腔靜脈采用直角插管。治療組同期行雙心房射頻消融術(shù)：分離雙側(cè)肺靜脈，環(huán)狀消融右側(cè)肺靜脈后切斷Marshall韌帶，環(huán)狀消融左側(cè)肺靜脈，平行于房室溝切開左房，行左右兩側(cè)肺靜脈消融環(huán)連線消融，二尖瓣環(huán)至右下肺靜脈消融，左心耳與左上肺靜脈間連線消融，縫閉左心耳內(nèi)口；垂直于右房切口至房間隔行連線消融，冠狀靜脈竇至右心房切口下緣行連線消融，下間壁至冠狀靜脈竇口下緣行連線消融，右房切口下端至下腔靜脈連線消融，右房切口至上腔靜脈連線消融，右房切口上緣與右心耳連線消融，右心耳消融。射頻消融術(shù)完成后行人工二尖瓣置換，對(duì)三尖瓣行Kay成形術(shù)或改良De Vega成形術(shù)成形，以三尖瓣瓣口僅能通過二指至二指半(28～32 mm測(cè)瓣器)為宜，術(shù)前若檢查提示左房附壁血栓行成者，先清除附壁血栓，再行射頻消融治療。對(duì)照組僅行人工二尖瓣置換、三尖瓣行Kay成形術(shù)或改良De Vega成形術(shù)成形。最后安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線待用。

表1 兩組患者的一般資料

1.2.2術(shù)后抗心律失常及抗凝藥物應(yīng)用 治療組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，ICU內(nèi)使用微量泵持續(xù)胺碘酮維持，轉(zhuǎn)出ICU后改為口服胺碘酮，每天400～600 mg，1～2周后根據(jù)需要改為每天200～400 mg，出院后繼續(xù)服用3～6個(gè)月。抗凝治療：兩組患者均在術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素鈣0.4 mL，皮下注射，1 次/天。拔除氣管插管后即開始服用華法林，初始劑量為2.5～3.75 mg/d。根據(jù)復(fù)查的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，使INR 穩(wěn)定在2.0～3.0。

1.2.3資料收集和術(shù)后隨訪 收集兩組患者住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后及隨訪的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、TR面積、右心室橫徑、右心房橫徑、TR壓差。

2 結(jié) 果

2.1早期臨床結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差與治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)情況

*：P<0.05，與對(duì)照組比較；△:P<0.05,與術(shù)前比較；#:P<0.05,與術(shù)后比較

2.2隨訪結(jié)果 兩組患者隨訪的LVEF、TR壓差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組較對(duì)照組的TR面積、右室橫徑、右房橫徑值小(P<0.05),見表2。

2.3各組內(nèi)對(duì)比結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)后較術(shù)前的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差明顯改善(P<0.05)；隨訪的LVEF與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；隨訪較術(shù)后的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑明顯惡化(P<0.05)，TR壓差明顯改善(P<0.05)。治療組患者術(shù)后較術(shù)前的LVEF、TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差明顯改善(P<0.05)；隨訪的LVEF與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TR面積、右室橫徑、右房橫徑、TR壓差較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；隨訪較術(shù)后的LVEF、TR面積明顯惡化(P<0.05)，右室橫徑、右房橫徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TR壓差明顯改善(P<0.05),見表2。

2.4術(shù)后主要并發(fā)癥 兩組患者均無死亡、術(shù)后心臟破裂、出血或栓塞發(fā)生。對(duì)照組有2例患者分別在術(shù)后第1天和術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)室性心律失常，其中1例治療好轉(zhuǎn)，另1例行永久起搏器植入術(shù)；治療組1例出現(xiàn)術(shù)后心包填塞，二次開胸止血后治愈。

3 討 論

AF是風(fēng)濕性心臟病中最常見的合并心律失常，可引起心輸出量降低20%～30%，增加血栓和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生存率和生活質(zhì)量[6]。目前最常見、最有效的治療AF的方法是在瓣膜手術(shù)同時(shí)行改良Cox迷宮手術(shù)。Cox迷宮手術(shù)是由JAMES于1987推出[7]，經(jīng)過不斷改良，目前最常用的是雙極射頻消融儀器施行雙極射頻消融術(shù)。劉泓等[6]報(bào)道，Cox迷宮術(shù)后竇性心律維持率出院前為84.69%、術(shù)后半年為85.26%、術(shù)后1年為88.76%、術(shù)后2年為90.58%，可見雙極射頻消融術(shù)對(duì)AF的轉(zhuǎn)復(fù)率令人滿意。

目前，對(duì)TR的治療方式可分為線性成形、人工瓣環(huán)成形、人工三尖瓣置換等，其中三尖瓣置換的近期效果最好，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，一般適用于三尖瓣狹窄或器質(zhì)性病變無法修復(fù)者；人工瓣膜成形環(huán)遠(yuǎn)期效果最佳，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜；三尖瓣線性成形手術(shù)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小，但是出現(xiàn)復(fù)發(fā)性反流較前兩種手術(shù)方式多[8-9]。本研究中，兩組均采用三尖瓣線性成形術(shù)(Kay成形或改良De Vega成形)，兩組患者術(shù)后及隨訪TR面積、右房橫徑和右室橫徑均明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但是在對(duì)照組中患者隨訪TR面積、右房橫徑和右室橫徑較術(shù)前卻明顯惡化，再次說明三尖瓣線性成形近期效果較滿意，但是均出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)性反流。不過，治療組中隨訪較術(shù)后TR面積、右房橫徑和右室橫徑無差別，較對(duì)照組隨訪時(shí)TR面積、右房橫徑和右室橫徑明顯改善，說明對(duì)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換、三尖瓣成形患者同期行的雙極射頻消融術(shù)可以明顯改善三尖瓣成形的長(zhǎng)期效果。分析原因，可能與雙極射頻消融術(shù)對(duì)整體心功能的改善、右房右室及三尖瓣瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)大的逆轉(zhuǎn)有關(guān)。因?yàn)樾g(shù)后繼續(xù)擴(kuò)大的右室可以加重TR，三尖瓣反過來可進(jìn)一步加重右室擴(kuò)大，進(jìn)而進(jìn)入惡性循環(huán)導(dǎo)致右室功能衰竭和三尖瓣嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性反流，而雙極射頻消融術(shù)可以打破這種有害的循環(huán)[10]。

綜上所述，雙極射頻消融術(shù)可明顯改善風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)后三尖瓣復(fù)發(fā)性反流。但本研究也存在不足之處：(1)由于是回顧性研究，無法達(dá)到前瞻性研究的隨機(jī)性；(2)病例樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，研究結(jié)果可能存在偶然性；(3)僅研究了迷宮手術(shù)對(duì)三尖瓣線性成形效果的影響，但是對(duì)三尖瓣成形環(huán)成形和人工三尖瓣置換效果的影響未進(jìn)行研究。所以，以后需要樣本量更大、更詳細(xì)的前瞻性研究，通過更完善、時(shí)間更長(zhǎng)的隨訪來進(jìn)一步確定雙極射頻消融術(shù)對(duì)三尖瓣成形效果的影響。

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