邱　健　葉　凡　李連勇

腸易激綜合征（IBS）是臨床上常見的一種功能性疾病，臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變（腹瀉或便秘）、糞質(zhì)性狀異常（稀便、黏液便或硬結(jié)便）、腹痛及腹脹等，此癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作，但無器質(zhì)性疾?。ㄐ螒B(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生化代謝等異常）的證據(jù)。根據(jù)2006年新出版的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，IBS可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）、未定型（IBS-U），西方國家以便秘型為常見，我國則以腹瀉型多見。據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[1]，IBS-D須同時(shí)符合分型中的腹泄型的標(biāo)準(zhǔn)：稀便 (糊狀便)或水樣便占大便量≥25%，硬便或塊狀便占大便量<25%。

由于本病的病因與發(fā)病機(jī)制不明確，臨床癥狀缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常，對其做出正確診斷，一直是臨床面臨的難題，且治療缺乏特異性。盡管該病患病率高，但大部分的IBS患者并無主動就醫(yī)[2]，雖不危及生命，但不同程度地影響人們的生存質(zhì)量[3]，目前已成為影響學(xué)習(xí)、工作、生活的第二大原因[4]，因此積極防治本病具有重要意義，近年來中醫(yī)中藥治療腸易激綜合征具有明顯的特色，顯示了良好的前景，日益受到人們的重視。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，IBS-D屬于祖國醫(yī)學(xué)“腹痛、泄瀉、腸郁”范疇。中醫(yī)認(rèn)為IBS-D的發(fā)生與飲食不節(jié)、外感時(shí)邪、情志失調(diào)、脾胃虛弱、命門火衰等有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者多從肝、脾、腎入手來論治IBS-D[5]，少數(shù)學(xué)者重視“心主神志”而從心論治IBS-D，我們根據(jù)吳允耀主任的六經(jīng)藏象理論，從心、小腸藏象論治IBS-D，認(rèn)為IBS-D關(guān)鍵在心、小腸藏象功能紊亂，與脾胃、大腸、肝有所關(guān)聯(lián)，臨床上重視調(diào)暢心陽，厚腸補(bǔ)土，自擬桂枝荔芝湯，對IBS-D患者有極好的治療效果，不僅能改善患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀，而且能減少復(fù)發(fā)。

本課題旨在通過對IBS-D患者進(jìn)行癥狀量表的統(tǒng)計(jì)分析，觀察治療前后癥狀量表積分值變化、癥狀療效及復(fù)發(fā)率，客觀評價(jià)桂枝荔芝湯治療IBS-D的療效，為臨床治療IBS-D開拓新的思路和方法。

1　資料與方法

1.1一般資料所有研究對象均來自2015年7月—2016年12月就診于福鼎市中醫(yī)院及福鼎市醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院患者，總病例數(shù)120例，全部病例符合RomeⅢIBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將符合IBS-D患者按隨機(jī)原則分為治療組和對照組各60例，其中治療組60例中男22例，女38例；平均年齡（41.63±9.23） 歲；平均病程（1.86±0.65） 年。對照組60例中男25例，女35例；平均年齡（41.85±8.81） 歲；平均病程 （1.88±0.63） 年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組性別、年齡以及病程比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉型IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2006年羅馬國際會議上達(dá)成的RomeⅢIBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。在最近的3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3天具有反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，并有下列癥狀中的2個(gè)或以上： (1)排便后癥狀改善； (2)排便頻率的改變； (3)糞便性狀的改變。在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近3個(gè)月癥狀發(fā)作符合上述診斷。其中腹瀉型IBS(IBS-D)又需符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：稀便 (糊狀便)或水樣便占大便量≥25%，硬便或塊狀便占大便量<25%。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 18周歲以上，65周歲以下。（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腹瀉型腸易激綜合征患者。（3）腹瀉癥狀一個(gè)月明顯加劇，影響工作、生活，一周來經(jīng)飲食調(diào)理、情志調(diào)節(jié)等不能緩解。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1） 未滿18周歲或超過65周歲。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肝硬化等全身性疾病引起的慢性泄瀉。（3）依從性差或資料不全等影響觀察判斷者。（4）對本藥過敏者或妊娠、哺乳期婦女。（5）精神病患者或合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（6）在觀察期間用了其他影響止瀉的藥物。（7）某些藥物引起的慢性腹瀉。

1.5治療方法 將2015年7月—2016年12月符合RomeⅢIBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)，并就診于福鼎市中醫(yī)院及福鼎市醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組自擬桂枝荔芝湯（桂枝10 g，白芍藥10 g，黨參20 g，荔枝核20 g，靈芝30 g，肉豆蔻6 g，白術(shù)12 g，孩兒茶10 g，木香10 g，鬼針草12 g，神曲12 g，炙甘草10 g，生姜3片，紅棗7枚）治療。對照組根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[1]以痛瀉要方加味（白芍10 g，陳皮6 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)12 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，枳實(shí)6 g，芡實(shí)30 g，白扁豆15 g）治療。2組煎服法、服藥療程、注意事項(xiàng)均為：每日1劑，清水文火煎煮2遍，合二為一，分2次溫服，4周1療程，隨訪1個(gè)月；治療期間停用其它治療本病癥的藥物，注意休息、飲食清淡，忌油膩、辛辣食物及調(diào)暢情志；療程結(jié)束時(shí)觀察療效并記錄，療程結(jié)束1個(gè)月后隨訪觀察復(fù)發(fā)率。

1.6觀察項(xiàng)目及方法

1.6.1觀察項(xiàng)目（1）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、病程及中西醫(yī)診斷等。

（2）癥狀紀(jì)錄：通過問診，了解IBS-D患者大便次數(shù)、大便性質(zhì)、腹痛、腹脹等癥狀及病情的輕、中、重，并進(jìn)行量化評分統(tǒng)計(jì)。治療前、治療后當(dāng)日各測評1次，測評結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并制表；治療后一個(gè)月隨訪，了解病情復(fù)發(fā)情況。

（3）輔助檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)；② 尿常規(guī)；③糞常規(guī)；④空腹血糖及糖化血紅蛋白；⑤甲狀腺功能及肝功能、腎功能；⑥肝、膽、胰、脾臟彩超；⑦電子結(jié)腸鏡及病理檢查。

（4）主要癥狀程度分級及評分：IBS-D癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥監(jiān)局組織編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。①大便泄瀉?！?”級（記0分）：大便成形，每日1～2次；“1”級（記2分）：大便不能成形，每日3～4次；“2”級（記4分）：大便稀溏，每日5～10次；“3”級（記6分）：大便如水樣，每日10次以上。②腹脹腹痛：“0”級（記0分）：無；“1”級（記2分）：偶有輕微腹脹腹痛；“2”級（記4分）：腹脹腹痛較重，但能忍受；“3”級（記6分）：劇烈腹脹腹痛，不能忍受，需服藥控制。③腸鳴矢氣：“0”級（記0分）：無；“1”級（記2分）：腸鳴矢氣偶有發(fā)生；“2”級（記4分）：腸鳴矢氣發(fā)作較頻（少于10次/日）；“3”級（記6分）：腸鳴矢氣頻作（多于10次/日）。④脘腹痞滿：“0”級（記0分）：無；“1”級（記1分）：食后脘腹痞滿，半小時(shí)內(nèi)自行緩解；“2”級（記2分）：食后脘腹痞滿，1小時(shí)內(nèi)自行緩解；“3”級（記3分）：整日脘腹痞滿。⑤食欲不振：“0”級（記0分）：無；“1”級（記1分）：食欲較差，食量減少低于1/3；“2”級（記2分）：食欲不佳，食量減少1/3以上；“3”級（記3分）：終日不欲進(jìn)食，食量較病前減少1/2。⑥倦怠乏力：“0”級（記0分）：無；“1”級（記1分）：肢體稍倦，可堅(jiān)持輕體力工作；“2”級（記2分）：四肢乏力，勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒樱弧?”級（記3分）：全身無力，終日不愿活動。

1.6.2觀察方法 2組符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象，在治療期間，每7天復(fù)診1次，均以4周為1療程。開始治療前和療程結(jié)束后當(dāng)日對觀察對象進(jìn)行臨床癥狀量表記錄，并計(jì)算總積分，療程結(jié)束后1個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)情況。輔助檢查項(xiàng)目，分別在開始治療前及治療結(jié)束時(shí)各檢測一次，如有不良反應(yīng)或其他特殊情況，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行處理或停止研究。

治療期間不得服用其它藥物，如特殊需要采取其他治療措施時(shí)，必須在臨床觀察表中進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)交代患者忌食辛辣、油膩等刺激性食物，忌煙酒，舒情志。

1.6.3不良反應(yīng)觀察 觀察對象如出現(xiàn)心慌心悸、頭暈、耳鳴、聽力下降、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹、便血等必須及時(shí)詳細(xì)如實(shí)記錄癥狀發(fā)生時(shí)間、程度、頻率等，并分析其原因。如癥狀嚴(yán)重應(yīng)停藥，并采取相應(yīng)處理措施，如實(shí)記錄。

1.7療效判斷標(biāo)準(zhǔn) IBS-D癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照國家藥監(jiān)局組織編寫的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，根據(jù)治療前、后的主要癥狀積分計(jì)算療效指數(shù)，其公式（尼莫地平法） 為：療效指數(shù)（n） ＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。（1）痊愈：主要癥狀基本消失，療效指數(shù)≥90%；（2）顯效：主要癥狀明顯減輕，療效指數(shù)≥60%～＜90%；（3） 有效：主要癥狀減輕，療效指數(shù)≥30%～＜60%；（4）無效：主要癥狀無減輕，療效指數(shù)＜30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，建立數(shù)據(jù)庫，測定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示。計(jì)量資料組間比較（即二組各項(xiàng)指標(biāo)的比較）采用t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級分組的計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組IBS-D癥狀總療效比較 見表1。表1顯示，治療組臨床愈顯率78.3%與對照組臨床愈顯率51.7%比較有顯著差異（▲P<0.05），但2組的總有效率基本相當(dāng)，兩組癥狀療效比較無顯著性差異（△P>0.05）。

表1　2組癥狀總療效比較　[例(%)]

2.22組IBS-D病情復(fù)發(fā)率比較 見表2。表2顯示，治療組復(fù)發(fā)率為13.89%，對照組復(fù)發(fā)率為46.88%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05，2組復(fù)發(fā)率有顯著性差異，提示治療組的復(fù)發(fā)率較對照組低。

表2　2組病情復(fù)發(fā)率比較　[例(%)]

2.32組治療前后各癥狀比較 見表3。表3顯示，2組治療前后各癥狀均改善明顯（△P<0.05，□P<0.05），對照組除“倦怠乏力”外各癥狀改善明顯。2組治療前癥狀積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（▲P>0.05），具有可比性，治療組對“腹脹腹痛、脘腹痞滿”的改善與對照組比較有顯著差異（■P<0.05），2組對“大便泄瀉、腸鳴矢氣、食欲不振”癥狀的改善療效相當(dāng)（▽P>0.05）。

表3　2組治療前后各癥狀比較?。▁±s）

2.4安全性觀察 所有病例均無出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后肝腎功能和血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等檢查均在正常范圍。

3　討論

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是一種缺乏形態(tài)學(xué)和生化學(xué)改變標(biāo)志，以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，中醫(yī)學(xué)無腸易激綜合征之病名，根據(jù)本病的臨床特征，IBS-D屬于《中醫(yī)病證治法術(shù)語》中“腸郁”，散見于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“腹瀉”、等范疇。IBS-D的發(fā)生主要是由于感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱、腎陽虛衰而致臟腑虛弱或功能失調(diào)，影響到脾主運(yùn)化水濕功能及大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)病[7]。中醫(yī)治療IBS-D的方法有辨證治療、基礎(chǔ)方加減治療、中西醫(yī)結(jié)合治療及針灸推拿等多種，而在IBSD疾病本質(zhì)的基礎(chǔ)上擬定基本方化裁治療可以使診療更加簡便、效驗(yàn)，更符合臨床實(shí)際。3.1桂枝荔芝湯的立方依據(jù)及方解

3.1.1桂枝荔芝湯立方依據(jù) 歷代醫(yī)家治療泄瀉皆從脾胃、肝、腎入手，近代大多學(xué)者普遍認(rèn)為肝郁脾虛是IBS-D的主要病機(jī)[5]，故用痛瀉要方加味治療，而我們根據(jù)吳允耀主任的六經(jīng)藏象理論，認(rèn)為IBS的關(guān)鍵在心小腸藏象功能紊亂，臨床所見有心小腸藏象系統(tǒng)的主體性病證，也有心小腸影響他臟、或他臟影響心小腸的整體性病證等，標(biāo)本主次不同。中醫(yī)學(xué)的器官組織與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大致相同，而中醫(yī)學(xué)以五臟為中心、由陰陽經(jīng)絡(luò)聯(lián)結(jié)的系統(tǒng)則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大異，這正是中醫(yī)辨病辨證論治特色的關(guān)鍵所在。小腸的受盛、化物功能由心君主之神明所調(diào)控，因稟賦薄弱、寒溫失調(diào)、飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸過度等原因，均能使心、小腸藏象功能紊亂，心陽不得溫熙腸腑，而使小腸受盛化物和泌別清濁失司而致泄瀉[8]，因此自擬桂枝荔芝湯調(diào)暢心陽，厚腸補(bǔ)土以治療IBS-D。

3.1.2桂枝荔芝湯的方藥分析 桂枝荔芝湯以桂枝湯為君藥，方中用桂枝溫經(jīng)通陽祛寒，而調(diào)中理氣；白芍藥和營斂陰而緩急止痛；生姜、紅棗、炙甘草調(diào)營衛(wèi)、和中土、行津液，使心陽能夠溫煦腸腑；臣以荔枝核溫中行氣散滯而止痛，又能理氣補(bǔ)虛；靈芝益氣保精養(yǎng)神；佐以黨參、白術(shù)益氣健脾和中，兒茶、肉豆蔻澀腸止瀉，與靈芝、荔核相配，可以心肝脾腎同治；木香理氣止痛，既開心氣又順腸氣；鬼針草能清腸熱而解毒；使以神曲消食化氣，調(diào)中祛邪。諸藥相伍，共奏調(diào)暢心陽，厚腸補(bǔ)土之效。

本方從心小腸藏象論治IBS-D的作用機(jī)制主要包括以下三個(gè)方面：（1）辛甘理陽，酸苦和陰，調(diào)暢心小腸藏象系統(tǒng)，使陽氣精則養(yǎng)神，柔則順腸；（2）厚腸補(bǔ)土，使受盛內(nèi)實(shí)，化物充成；（3）扶正祛邪，疏肝固腎，使臟腑平和，氣宜相得[8]。

3.2本臨床研究結(jié)果及結(jié)論 根據(jù)調(diào)暢心陽、厚腸補(bǔ)土法而擬定的經(jīng)驗(yàn)方（桂枝荔芝湯）用于治療腹瀉型腸易激綜合征臨床療效的研究，在IBS-D臨床癥狀的比較上，兩組治療前后各癥狀均改善明顯（△P<0.05，□P<0.05），對照組除“倦怠乏力”外各癥狀改善明顯。兩組治療前癥狀積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（▲P>0.05），具有可比性，治療組對“腹脹腹痛、脘腹痞滿”的改善與對照組比較有顯著差異（■P<0.05），2組對“大便泄瀉、腸鳴矢氣、食欲不振”癥狀的改善療效相當(dāng)（▽P>0.05）。治療組總有效率95.0%與對照組總療效91.7%比較雖無顯著差異（P＞0.05），但治療組愈顯率較對照組優(yōu)（P<0.05），且復(fù)發(fā)率較對照組低（P<0.05）。綜上所述，通過調(diào)暢心陽、厚腸補(bǔ)土法而擬定的經(jīng)驗(yàn)方（桂枝荔芝湯）能夠有效改善腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床癥狀和體征，降低復(fù)發(fā)率，且無明顯毒副作用和不良反應(yīng)，在IBS-D臨床診療中有顯著的治療優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，31（5）:2-6.

[2]Corney RH，Stanton R.Physical symptoms severity，psychological and social dysfunction in a series of outpatients with irritable bowel syndrome[J].JPsycho som Res，1990，34：483.

[3]Anon Irritablebowel syndrome[M].Am Fam Phys，1997，55(3)：883.

[4]張聲生，許文君，陳貞，等.疏肝健脾法與健脾化濕法治療腹瀉型腸易激綜合征對比療效比較觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（1）：127.

[5]邱琳，孫志廣.中醫(yī)藥治療腸易激綜合征研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13（1）：79.

[6]鄭筱萸.中藥新藥研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：167-170.

[7]李定國，李兆東.腸易激綜合征研究現(xiàn)狀與展望[J].中華消化雜志，2001，21(2)：69.

[8]吳允耀.心小腸藏象論治腸易激綜合征[C].//第二十二屆全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議暨消化疾病診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編，2010，1(1):72-80.

洪雅中草藥·低等植物·灰包科名錄

大馬勃（馬勃）Calvatia gigantea(Batsch ex Pers.)Lloyd.

入藥部位：子實(shí)體入藥。

性味：性平，味辛。

功能主治：清熱解毒，涼血止血，利咽。治療咽喉腫痛，肺熱咳嗽，吐血，衄血。

生境分布：山坡草叢、疏林下。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有分布。蘊(yùn)藏量少。

紫馬勃（馬勃）Calvatia lilacina(Mont.et Berk.)Lloyd.

入藥部位：子實(shí)體入藥。

性味：性平，味辛。

功能主治：清熱解毒，清利咽喉，涼血止血。治療咽喉腫痛，肺熱咳嗽，咯血，衄血等。

生境分布：灌木林草坡。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有分布。蘊(yùn)藏量少。

馬勃Lanopila nipponica(Kawam.)Y.Kobayasi.

入藥部位：子實(shí)體入藥。

性味：性平，味甘。

功能主治：清熱解毒，利咽止血。治療肺熱咳嗽，咽喉，腫痛。

生境分布：疏林陰濕處。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有分布。蘊(yùn)藏量少。

埃蕈（馬勃）Lycoperdon gemmatum Batsch.

入藥部位：子實(shí)體。

性味：性平，味辛。

功能主治：清熱解毒，清利咽喉，止血消癰。治療咽喉腫痛，衄血，腮腺炎，肺熱咳嗽，咯血等。

生境分布：草坡、灌林、草從。瓦屋山、總崗山多見。蘊(yùn)藏量少。

小灰包（馬勃）Lycoperdon pusillum Batsch ex Pers.

入藥部位：子實(shí)體入藥。

性味：性平，味辛。

功能主治：清熱解毒，涼血止血。治療咽喉腫痛，咳嗽，咯血，腮腺炎，痔血等。

生境分布：草坡、灌叢、疏林下。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有分布。蘊(yùn)藏量少。