高敬輝　楊才德　馬重兵　王雙平　周　勇　李登科　趙　晶　金芝萍　馬列勝

（上接第5期）

高血壓病 (essential hypertension， EH)發(fā)病率逐年增高，對患者心、腦、腎等靶器官損害嚴重，是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險因素，致死、致殘率高，預(yù)防和治療高血壓可以有效的使心腦血管病的發(fā)病率和病死率下降[1-3]。目前治療EH主要以長期口服藥物，常用藥物為：利尿藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，這些藥物在降壓治療方而取得了顯著的療效。在控制短時及長時血壓水平方面，各種降壓藥物都取得了巨大的進步，但長期用藥患者會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，而且還會對患者產(chǎn)生不同程度的毒副作用，有著各自的禁忌癥，并且在減少靶器官損害及防止并發(fā)癥方面并沒有取得預(yù)期的目的。針灸治療高血壓療效確切、無毒副反應(yīng)。穴位埋線療法作為針刺療法的延伸，彌補了常規(guī)針刺治療次數(shù)多、作用時間短的缺點，本研究主要探討和說明穴位埋線療法治療高血壓病的安全性、有效性、可行性，初步揭示穴位埋線療法治療高血壓病的臨床機理，為治療高血壓病選擇安全、有效、價廉的治療方法提供臨床及實驗依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 60例高血壓病患者來自于2016年2月—2017年2月蘭州市七里河區(qū)中醫(yī)院及蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)門診及住院病人。60例原發(fā)性高血壓患者隨機分為兩組：觀察組30例，其中男性14例，女性16例；年齡35~65歲，平均50.3歲；病程最短6個月，最長20年。對照組30例，其中男性11例，女性19例；年齡35~65歲，平均51.2歲；病程最短6個月，最長19年。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照中國高血壓防治指南2005年修訂版，見表1。

表1　高血壓病診斷標準?。╩mHg）

1.3納入標準（l）符合高血壓病西醫(yī)診斷標準，年齡在18~65歲，并獲得知情同意書者，可納入試驗病例。（2）高血壓病限于1、2級的患者，高血壓危險分層屬于低危。（3）原發(fā)性高血壓，一周內(nèi)不同日三次測量血壓，達到高血壓病診斷標準。（4）知情同意，志愿受試患者。

1.4排除標準（1） 年齡在18歲以下或65歲以上者。（2）繼發(fā)性肥胖病和繼發(fā)性高血壓病患者。（3）合并有心腦腎嚴重器官損害，或精神病患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）符合納入標準，但未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者或其他因各種情況等影響療效判斷者給予剔除。（6）正在接受降壓等相關(guān)治療，可能影響對效應(yīng)指標觀察者。

1.5脫落標準（1）治療期間出現(xiàn)其它并發(fā)癥或疾病者；（2）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或其他意外，不宜繼續(xù)接受治療者；（3）治療期間還接受其他治療措施的，包括服用藥物治療者；（4）治療期間發(fā)現(xiàn)由于其它個體原因造成對試驗數(shù)據(jù)影響干預(yù)較大者；（5）治療期間不愿繼續(xù)接受治療者。

1.6脫落處理 治療期間如出現(xiàn)脫落病例，則研究人員采取電話隨訪等方式與患者聯(lián)系詢問其理由，并記錄最后一次治療時間及必要信息，以備數(shù)據(jù)處理。

1.7研究終止原則 （1）在研究過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計方案存在重大失誤，并影響其療效評價；或干預(yù)方法造成患者身心損失的情況。（2）研究中發(fā)現(xiàn)患者療效較差，無臨床價值。（3）由于其它不可抗拒原因造成無法繼續(xù)臨床研究的情況。

1.8質(zhì)量控制 （1）本次研究由七里河區(qū)中醫(yī)院和蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中西結(jié)合科醫(yī)務(wù)人員參與，并進行相關(guān)知識培訓(xùn)，做到診斷規(guī)范，檢查操作規(guī)范，盡量減少人為因素誤差。（2）穴位埋線治療由楊才德副主任醫(yī)師操作。

1.9治療方法

1.9.1治療組 采用楊才德教授發(fā)明的7#埋線針刀和30 cm長4-0的PGA線以星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病。1.9.1.1治療方案 主穴：雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)、血壓點（C6，7棘突旁2.0 cm處）。配穴：肝陽上亢證加雙側(cè)太沖、肝俞、腎俞、三陰交；陽明火熱證加曲池、足三里、豐隆、合谷；風(fēng)痰上擾證加豐隆、風(fēng)池、百會、足三里。

星狀神經(jīng)節(jié)操作：體位：常取仰臥位，使枕部與背部處于同一高度或?qū)⒁槐≌碇糜陔p肩下，使頭盡量后仰，以充分暴露頸部。面向上方，頦部抬向前。口微張開以減小頸前肌張力，且易觸及第6頸椎橫突。操作者應(yīng)位于病人的右側(cè)。

定位：環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，中線旁開約1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上平約2.5 cm處。

定點：術(shù)者左手拇指在“定位”處接觸皮膚，輕輕按壓，以病人可耐受為度，當(dāng)觸及頸動脈搏動時，把頸動脈控制在指腹下，將胸鎖乳突肌、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，使之與氣管、食管分開，向下按壓，可觸及明顯的抵抗感，此為C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，標記之，此為進針點。

穿刺方法：術(shù)區(qū)消毒。戴無菌手套。術(shù)者左手四指與拇指分開，四指抵于薄枕或者緊靠于患者頸部，做卡頸狀動作，以確保操作時押手的相對穩(wěn)定；拇指在“定位”處再次做“定點”時的動作，以確?！斑M針點”的準確性，然后松開拇指，使拇指輕輕觸及皮膚；右手持針，針斜口面對拇指，針尖觸及“進針點”皮膚，拇指與針尖同時向下移動，拇指將胸鎖乳突肌、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，觸及頸動脈搏動，確認已經(jīng)把頸動脈控制在指腹下；繼續(xù)向下移動，當(dāng)?shù)竭_C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)時有明顯的抵抗感，稍做停頓后，左手拇指固定，右手向下快速突破，針尖所到之處即為C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；退針0.5 cm，右手持針固定不動，左手拇指輕輕抬起，以頸部皮膚隨之而起為度，此時標志穿刺獲得成功；最后，埋線、出針，按壓片刻，創(chuàng)可貼貼敷即可。應(yīng)注意穿刺星狀神經(jīng)節(jié)時并無異感，故不需尋找異感。療程：3次為1個療程，每次間隔14日，兩側(cè)同時進行，共治療2個療程。

其余腧穴均采用PGA線體對折旋轉(zhuǎn)埋線法操作：取一段PGA線，放入針的前端，線在孔內(nèi)外的長度基本保持相同，不要針芯，刺入穴位時，線在針尖處被壓而形成對折，在確保針孔外的線體進入皮膚并獲得針感后，旋轉(zhuǎn)、退出針體，即完成了一次埋線。

療程：2次為1個療程，每次間隔14日，兩側(cè)同時進行，共治療2個療程。

1.9.2對照組 單純口服卡托普利片，12.5 mg，每天2次。本科研項目使用卡托普利片商品名：開博通，國藥準字H31022986，生產(chǎn)單位：中美上海施貴寶制藥有限公司。

1.10觀察指標

1.10.1 AngⅡ和ALD含量測定 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮 (ALD)采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 測定。

1.10.2療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年5月出版，衛(wèi)生部編)。顯效：（1）舒張壓下降10 mmHg(1.3 kPa)以上，并達到正常范圍；（2）舒張壓雖未下降到正常，但已下降20mmHg（2.7kPa）或以上，須具備其中1項；有效：（1）舒張壓下降不及10 mmHg（1.3 kPa）以上，但已達到正常范圍；（2）舒張壓較治療前下降10~19 mmHg（l.3~2.5 kPa），但未達到正常范圍；（3）收縮壓較治療前下降30 mmHg（4 kPa）以上，須具備其中1項；無效：未達到以上標準。

1.11統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用均數(shù)±標準差 （x±s）表示，若資料服從正態(tài)分布，方差齊，組間比較采用t檢驗；方差不齊，采用t檢驗。若不服從正態(tài)分布，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用療效構(gòu)成比的方式進行統(tǒng)計描述，組間療效構(gòu)成比的檢驗采用Wilcoxon秩和檢驗，組間總體有效率的比較采用卡方檢驗或者Fishser確切概率計算法檢驗。所有檢驗水準均以P≤0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標準，以上數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.12組臨床療效比較 見表2。如表2所示，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病的效果明顯優(yōu)于口服卡托普利片。

表2　2組治療后臨床療效比較　[例(%)]

2.22組治療前后AngⅡ和ALD比較 如表3、表4所示，與治療前相比，治療后2組AngⅡ和ALD均明顯降低（P＜0.01）。組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明星狀神經(jīng)節(jié)為主穴位埋線及口服卡托普利片均能降低血清中AngⅡ和ALD含量，其降低作用無明顯差異。

表3　2組治療前后AngⅡ比較?。▁±s，pg/mL）

表4　2組治療前后ALD比較?。▁±s，pg/mL）

3　討論

腎素-血管緊張素-醛固酮是體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)水鹽平衡及血壓的系統(tǒng)，其主要組成包括腎素、血管緊張素及醛固酮。腎臟近球細胞分泌腎素并作用于肝臟合成的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)換為Ang I，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)的作用下生成AngⅡ并作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮。AngⅡ有很強的收縮血管作用，可直接升高血壓；醛固酮主要通過潴鈉排鉀[4]，增加循環(huán)血容量而升高血壓。正常生理狀態(tài)下，人體腎素、血管緊張素及醛固酮處于代謝平衡狀態(tài)，受很多因素包括水、鹽、某些激素與血管活性因子 (如內(nèi)皮素、心鈉素和孕激素等)以及交感神經(jīng)等的調(diào)節(jié)。進一步研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高直接損害內(nèi)皮功能使血管運動和張力失調(diào)及水鈉潴留，促發(fā)高血壓RASS通過促血管平滑肌、成纖維細胞增生及膠原合成而介導(dǎo)動脈硬化，通過與交感系統(tǒng)兒茶酚胺相互作用，在高血壓發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)中起關(guān)鍵作用。

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3-T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。目前，多認為星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面，其通過調(diào)節(jié)丘腦的維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機能而使機體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經(jīng)作用是由于節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到調(diào)節(jié)，分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)也受到調(diào)節(jié)，此周圍作用一直被用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。通過星狀神經(jīng)節(jié)可以治療很多種疾病，如原發(fā)性高血壓、失眠癥、排汗異常、皮膚病等全身性的疾病，以及頭痛、面癱、過敏性鼻炎、哮喘、消化性潰瘍、便秘等局部的疾病，對星狀神經(jīng)節(jié)的干預(yù)也有很多種方法，例如外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針刺、針刀、穴位埋線等等，除手術(shù)以外的四種方法中，成功穿刺是操作的核心技術(shù)[5]，星狀神經(jīng)節(jié)的穿刺具有一定的風(fēng)險，針刺和針刀等反復(fù)穿刺也會增加風(fēng)險次數(shù)，近年來，星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線廣泛應(yīng)用于臨床，適當(dāng)?shù)幕乇芰松鲜龅娘L(fēng)險，并且增強了良性刺激的時間和療效，得到了臨床醫(yī)師的認可和使用。星狀神經(jīng)節(jié)支配的組織器官包括腦膜、眼、耳、咽喉、舌、淚腺、腮腺、舌下腺、肩、上肢、心臟、大血管、氣管、支氣管、肺、胸壁以及頭頸部皮膚等。心臟的交感神經(jīng)支配為雙側(cè)性，主要為頸中神經(jīng)節(jié)支配，星狀神經(jīng)節(jié)的傳出纖維主要止于竇房結(jié)及心房。

近年來，有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)的作用機理的研究很多。研究結(jié)果表明，星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。該方法有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使許多植物神經(jīng)失調(diào)性疾病得到糾正。此法用于治療原發(fā)性高血壓，使失調(diào)的機能趨于正常，取得了較好的效果[7]。星狀神經(jīng)節(jié)埋線治療可抑制交感神經(jīng)興奮傳遞，抑制腎素、醛固酮分泌，松弛小動脈的平滑肌，擴張血管，降低外周血管阻力而降壓；其次可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，增進機體內(nèi)部穩(wěn)定狀態(tài)，使興奮水平降低，改善自主神經(jīng)系功能，達到降壓目的。

刺激星狀神經(jīng)節(jié)能夠解除顱內(nèi)血管痙攣、使血管管徑擴張，血管阻力降低，血流速度向正常轉(zhuǎn)化，改善大腦的血液循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)紊亂的植物神經(jīng)功能，使全身異常血管的張力趨向正常，維持血管正常的植物神經(jīng)功能，從而維持人體正常的血壓平衡狀態(tài)，從根本上治療高血壓。既能使血壓恢復(fù)到正常范圍而又不至于造成低血壓，同時又能改善心、腦、腎臟的血液供應(yīng)，因此又可減少心、腦、腎并發(fā)癥的出現(xiàn)。

尋求合理的綜合降壓方法來提高療效，改善患者的生活質(zhì)量，是目前醫(yī)學(xué)界迫切需要解決的問題。穴位埋線療法是傳統(tǒng)針刺療法的延伸和發(fā)展，包含了針刺效應(yīng)、線體吸收持續(xù)刺激、刺絡(luò)放血等多種療法作用，具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)較少、臨床療效肯定等優(yōu)勢，能夠有效減少患者治療次數(shù)，本研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線能夠安全、有效降低高血壓病患者收縮壓及舒張壓，其機理可能是通過降低血清中AngⅡ和ALD含量達到的。本研究只從RASS系統(tǒng)角度研究了星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病的機理，探討和揭示穴位埋線療法治療高血壓病的機理需從多角度進一步深入研究。

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