李趙榮　張慧珍　李　清　洪恩四

腦性癱瘓 (腦癱，cerebral palsy)是指自受孕開始至嬰兒期因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，是當(dāng)今兒童致殘的主要原因之一，其中痙攣型腦癱占比例約為70%，常并發(fā)有癲癇、智能障礙、認(rèn)知障礙及視聽障礙[1]。因此研究治療小兒痙攣性腦性癱瘓具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究采用椎針結(jié)合推拿治療小兒痙攣性腦癱，以改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 (GMFM-88)量表為觀察指標(biāo)，以肯定針灸治療痙攣性腦癱的臨床療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 60例痙攣性腦癱肝強(qiáng)脾弱型患兒均來自2016年1月—2017年6月江西省兒童醫(yī)院小兒康復(fù)中心。符合痙攣性腦性癱瘓肝強(qiáng)脾弱型的中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。其中男36例，女22例，病程 （3±0.1） 月，平均月齡 （19.37±7.07） 月。

1.2治療方法

1.2.1選穴 椎針取穴標(biāo)準(zhǔn)按照王啟才[9]主編的《針灸治療學(xué)》(全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材新世紀(jì)第二版)教材中的取穴定位標(biāo)準(zhǔn)。

主穴的選穴：選取督脈經(jīng)穴上的神庭穴——長(zhǎng)強(qiáng)穴諸穴，選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴上的大抒穴——白環(huán)俞穴諸穴為主穴以達(dá)到通調(diào)督脈，柔肝緩急，扶土抑木。

配穴的選擇：根據(jù)患兒肢體癱瘓情況選用配穴：上肢癱：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外關(guān)諸穴；肘屈曲：取尺澤、曲澤、少海諸穴；下肢癱：取環(huán)跳、殷門、委中、承山、承扶諸穴；剪刀步：取解溪、后血海諸穴；膝屈曲：取委中、委陽(yáng)諸穴；跟腱攣縮：取承山、跟平諸穴。

1.2.2操作手法 椎針操作手法：采用椎針手法中的旋揉法和滑摩法，根據(jù)小兒痙攣型腦性癱瘓的特點(diǎn)治療時(shí)采用迎隨補(bǔ)瀉中的瀉法。具體操作方法：在操作部位上均勻涂布對(duì)皮膚無(wú)刺激的油劑，起潤(rùn)滑護(hù)膚作用。神庭—風(fēng)府—大椎穴：以左手拇指扣在后枕粗隆處，以保護(hù)啞門，風(fēng)府穴，自上而下，于相關(guān)穴位及相鄰椎體棘突間依旋揉10次。頸1—胸腰夾脊穴 (雙)：每穴各旋揉10次，再橫向及縱向滑摩各20次。手法力度及操作時(shí)間以患者皮膚潮紅為度。

推拿操作手法：根據(jù)患兒障礙點(diǎn)及不同肌肉痙攣程度采用推、拿、按、摩、滾、揉手法以達(dá)到舒筋通絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3療程 以上病人治療30天為1小療程，每日1次，周末除外，共觀察治療3個(gè)小療程。

1.4評(píng)估方法 患兒分別于治療前、治療1個(gè)月后由醫(yī)生評(píng)定1次，每月評(píng)定1次，共治療3個(gè)月，前后評(píng)定4次，采用改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 (GMFM)量表為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.1在采用改良Ashworth量表 (modified Ashworth Scale，MAS)時(shí)為了統(tǒng)計(jì)方便(研究數(shù)據(jù)采用多組肌群的均值)，將 MAS評(píng)分的 0、 1、1+、2、3、4級(jí)分別量化為1、2、3、4、5、6分[4-7]。

表1　Ashworth量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 (Gross Motor Function Measure，GMFM-88)[8]評(píng)定療效；同時(shí)為進(jìn)一步檢測(cè)該方法的有效性，予GMFM-66項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)證。

1.4.2.1評(píng)估內(nèi)容 包括五個(gè)功能區(qū)：A區(qū)（17項(xiàng)）臥位與翻身；B區(qū)（20項(xiàng)） 坐位；C區(qū)（14項(xiàng)） 爬與跪D區(qū)（13項(xiàng)）：站立位；E區(qū)（24項(xiàng)）：行走與跑跳。

1.4.2.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法，按完成的程度評(píng)為0～3分。0分：動(dòng)作還沒有出現(xiàn)的跡象；1分：運(yùn)動(dòng)開始出現(xiàn)，只完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下；2分：部分完成動(dòng)作，可以完成整個(gè)動(dòng)作的10%~99%；3分：整個(gè)動(dòng)作可以全部完成。

1.4.2.3評(píng)估結(jié)果 根據(jù)檢查順序和完成情況，所有項(xiàng)目合并為五個(gè)功能區(qū)：仰臥位、俯臥位結(jié)合翻身，原始反射殘存及直立反射建立；四點(diǎn)位、跪結(jié)合爬；坐位合平衡反射；站；走、跑、攀登。

評(píng)分時(shí)先按運(yùn)動(dòng)功能區(qū)評(píng)判：功能區(qū)得分：患兒得分/該功能區(qū)滿分×100；總評(píng)分：每一功能區(qū)的百分?jǐn)?shù)相加/5。

1.5療效評(píng)價(jià) 患者均在治療前、首次治療后、治療療程結(jié)束當(dāng)天，采用國(guó)際公認(rèn)的改良Ashworth量表 (MAS)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 (GMFM-88)量表為觀察指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究中的計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患兒經(jīng)治療后均較前有明顯好轉(zhuǎn)，即時(shí)及遠(yuǎn)期療效總有效率大于90%，見表1。

表1　治療前后療效對(duì)比　[例(%)]

2.2從治療前后GMFM評(píng)估來看，治療前后GMFM-88項(xiàng)的總分、目標(biāo)分以及GMFM-66項(xiàng)得分均提示治療后較治療前得分有明顯提高，見表2。

表2　治療前后患兒GMFM-88項(xiàng)總分、目標(biāo)分及GMFMM-66項(xiàng)得分比較?。▁±s）

2.3從肌張力的改善采用改良Ashworth量表來看，患兒治療前后近期及遠(yuǎn)期值較前比較均有顯著差異，見表3。

表3　治療前后改良Ashworth量表評(píng)估比較　（x±s）

3　討論

《素問·脈要精微論》中指出:“頭為精明之府”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》側(cè)說:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。中醫(yī)理論古籍有“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為元神之府”，以及“腎主骨生髓，腦為髓海，肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔，諸陽(yáng)經(jīng)皆上于頭”。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣，統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng)，進(jìn)而聯(lián)系五臟六腑，對(duì)各經(jīng)脈臟腑病變均有調(diào)整作用?！夺樉拇蟪伞分姓劦剑骸耙匀酥}絡(luò)，周流于諸陽(yáng)之分，譬猶水也，而督脈為之督綱，故名曰海焉”。督脈入屬于腦，又循行于頭頂正中，本著“經(jīng)脈所過，主治所及”，故針灸對(duì)治療與腦有關(guān)的神志病有著肯定的作用。王雪峰教授等[10]在中醫(yī)對(duì)小兒痙攣型腦癱 (肝強(qiáng)脾弱證)的探析的文章中根據(jù)痙攣型腦性癱瘓為“肝強(qiáng)脾弱癥”的特點(diǎn)，認(rèn)為病機(jī)在于肝強(qiáng)脾弱。根據(jù)癱瘓部位，采用主配穴相互結(jié)合來治療痙攣性腦性癱瘓。

腦癱患兒（肝強(qiáng)脾弱型）的運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要特點(diǎn)是：肢體肌肉陣發(fā)性發(fā)作性強(qiáng)直痙攣，頸項(xiàng)亦強(qiáng)直，刺激后有加重。中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致本臨床癥狀的主要原因是由于肝氣顯盛，脾氣虛弱，肝氣恃強(qiáng)凌弱所致。因肝主全身的筋膜，儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量；脾統(tǒng)管全身的肌肉，主管消化吸收，是氣血生成的來源。若肝強(qiáng)脾弱，肝恃強(qiáng)凌弱，則脾之功能更弱，而不能消化吸收，氣血生成乏源，肝因此儲(chǔ)藏血量不足和調(diào)節(jié)血量功能失常，筋肉也因此失去氣血營(yíng)養(yǎng)，故出現(xiàn)肢體肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直僵硬，頸項(xiàng)強(qiáng)直，吞咽困難伴流涎的所謂“內(nèi)風(fēng)”現(xiàn)象，亦即中醫(yī)所說的“五硬”。因此，作者認(rèn)為腦性癱瘓的發(fā)病與十二經(jīng)密切相關(guān)，尤其與肝經(jīng)及督脈二經(jīng)聯(lián)系密切；從臟腑論治則與肝、腎、脾臟密切相關(guān)，而肝強(qiáng)脾弱又是其主要發(fā)病機(jī)理，因肝主筋；脾主四肢肌肉，又主運(yùn)化，若脾虛運(yùn)化失職，氣血生化無(wú)源，不能濡養(yǎng)肝筋，從而出現(xiàn)筋脈拘急之肝強(qiáng)脾弱之證，故治療以通調(diào)督脈，柔肝緩急，扶土抑木為法；因此主穴取穴以取督脈經(jīng)穴上的神庭穴——長(zhǎng)強(qiáng)穴諸穴，取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴上的大抒穴——白環(huán)俞穴諸穴。根據(jù)癱瘓肢體選用配穴：上肢癱：取肩井、肩髃、肩臑、曲池、手三里、手五里、外關(guān)諸穴；肘屈曲：取尺澤、曲澤、少海諸穴；下肢癱：取環(huán)跳、殷門、委中、承山、承扶諸穴；剪刀步：取解溪、后血海諸穴；膝屈曲：取委中、委陽(yáng)諸穴；跟腱攣縮：取承山、跟平諸穴。椎針手法操作時(shí)采用迎隨補(bǔ)瀉法中的瀉法（即椎針操作時(shí)迎著經(jīng)脈循行的方向，采用椎針手法中的旋揉法、滑摩法）以達(dá)到通調(diào)督脈，柔肝緩急的目的，從而改善腦性癱瘓的臨床癥狀。因痙攣型腦癱患兒存在不同程度關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者存在關(guān)節(jié)攣縮等癥狀，此時(shí)采用單純的椎針治療不能達(dá)到解除關(guān)節(jié)攣縮的目的，而中醫(yī)推拿手法能達(dá)到舒筋通絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。因而能很好的解決了因痙攣導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)攣縮等。

椎針療法是通過在體表經(jīng)穴上采用滑摩與旋揉等手法治療產(chǎn)生熱、麻、酸、脹、微痛，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)，從而達(dá)到治療疾病的作用。推拿按摩手法中的推法、摩法、滾法、揉法的手法操作與椎針的滑摩法和旋揉法起類似作用，而推拿手法中的拿法、按法能夠降低患兒肌張力，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此椎針結(jié)合推拿治療能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑功能、降低患兒肌張力，改善患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。

其作用機(jī)理可概括為以下幾個(gè)方面：（1）增加腦血流，改善腦缺血。（2）降低血黏度，改善微循環(huán)。（3）椎針通過機(jī)械能對(duì)神經(jīng)末梢的強(qiáng)刺激，能夠起到通過調(diào)節(jié)神經(jīng)生化，促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放轉(zhuǎn)換和排泄以及致痛致炎物質(zhì)的分解，達(dá)到止痛的目的。通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：（1）椎針治療小兒痙攣性腦性癱瘓的中醫(yī)理論機(jī)理是肝強(qiáng)脾弱，故治療以通調(diào)督脈，柔肝緩急為法。取穴以取督脈經(jīng)穴神庭穴——長(zhǎng)強(qiáng)穴諸穴，取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴大抒穴——白環(huán)俞穴諸穴為主穴，根據(jù)患兒癱瘓肢體加用配穴治療。（2）椎針具有無(wú)折針、無(wú)暈針、無(wú)臟器損傷、無(wú)創(chuàng)痛、無(wú)交叉感染且病人無(wú)恐懼感易于接受的優(yōu)點(diǎn)。（3）椎針操作時(shí)可同時(shí)涉及幾條經(jīng)絡(luò)及若干穴位，治療時(shí)往往能氣至病所，針感傳導(dǎo)十分明顯，由于椎針治療時(shí)操作手法獨(dú)特，治療效果顯著，同時(shí)無(wú)毒副作用，安全無(wú)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)腦癱的治療研究均取得一定的進(jìn)展，Russell等創(chuàng)立的粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表 (GMFM)是專為腦癱患兒設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，具有很好的信度和效度[11-12]。GMFM是腦癱評(píng)估應(yīng)用最廣的評(píng)估工具，既可以評(píng)定腦癱的嚴(yán)重程度，又可以觀察治療后的療效變化，在對(duì)患兒進(jìn)行療效評(píng)估和療效比較時(shí)，已作為一種常規(guī)的腦癱評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[13-15]。

[1]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì).小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29(5):309.

[2]汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)(全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)[M].9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：212-217.

[3]桂永浩.小兒內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程（高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)用書）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：411-412.

[4]竇祖林.痙攣的評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:41-42.

[5]郭鐵成，衛(wèi)小妹.改良的Ashworth分級(jí)應(yīng)用于上下肢肌張力評(píng)估的比較[J].中國(guó)康復(fù)，2008，23(5):313-315.

[6]郭春光，顏華，張惠佳，等.A型肉毒毒素配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(8):774-776.

[7]史惟，廖元貴，楊紅，等.粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表與Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表在腦性癱瘓康復(fù)療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10(7):423-424.

[8]吳衛(wèi)紅，郝文哲.腦癱兒童常用評(píng)估量表及其應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(7):601-604.

[9]王啟才.針灸治療學(xué)(全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材新世紀(jì))[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015，4(6)：155-157.

[10]王雪峰，胡曉麗.中醫(yī)對(duì)小兒痙攣型腦癱(肝強(qiáng)脾弱證)的探析[J].中醫(yī)兒科雜志，2005(2).

[11]Russell DJ，Rosenbaum PL，Avery LM，et al.Gross Motor Function Measure(GMFM-66&GMFM-88)User”s Manual[M].London:Mac Keith Press.2015:42-123.

[12]Tieman BL，PalisanoRJ，Gracely EJ，etal.Grossmotor capabilityand performanceof mobility in children with cerebral palsy:acomparison across home，school，and outdoors/communitysettings[J].Phys Ther.2014，84(5):419-429.

[13]Ketelaar M，Vermeer A，’t Hart H，et al.Effects of a functional therapy programon motor abilitiesof children with cerebral palsy[J].Phys Ther，2015，81(9):1534-1545.

[14]neja S.Evaluation of achild with cerebral palsy[J].Indian JPediatr.2014，71(7):627-634.

[15]史惟，陳冬冬.粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華兒科雜志，2006，44(7):550-502.