馬樹花

北京大學深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518036

甲狀腺結節(jié)是臨床常見且高發(fā)的一種疾病，發(fā)病率女性高于男性，據(jù)流行病學統(tǒng)計報道，單憑外科觸診檢出率約達4%，而超聲的檢出率更高，能達到20%～50%[1]。缺碘地區(qū)檢出率僅統(tǒng)計惡性結節(jié)就高達5%[2]。臨床上甲狀腺實性結節(jié)通過病理細胞學診斷為良性病變的，手術切除后的病灶送檢被確診為惡性結節(jié)的仍約占6%[3]。因此，對于影像學檢查和臨床診斷都懷疑為惡性的結節(jié)，應及早處理[4]。即使腫塊為良性，但體積較大，因壓迫癥狀明顯，患者喉嚨產(chǎn)生異物不適感、或局部巨大隆起嚴重影響美觀或惡變的潛能極高也需要積極治療。在消融技術出現(xiàn)前，首選治療方法是外科手術或藥物治療。外科手術切除被認為是唯一可以治療所有甲狀腺結節(jié)的方法，但是消融技術出現(xiàn)后，消融治療技術或許會成為另一種不可替代的新技術被應用于甲狀腺結節(jié)的治療，更會成為甲狀腺外科領域的研究熱點和新趨勢[5-8]。僅通過外科手術治療甲狀腺結節(jié)被認為是迫于無奈的方法，不是甲狀腺腫塊治療的主要研究方向。患者由于手術治療創(chuàng)傷大、頸部留下明顯疤痕難以消除等原因越來越不愿選擇手術治療。藥物治療更是存在爭議，有文獻報道，左旋甲狀腺素對甲狀腺結節(jié)的抑制作用并不起效[9]。因此，微創(chuàng)消融治療尤顯重要。其局部消融損傷微乎其微、適應證廣泛、效果明顯，已經(jīng)應用于低危器官腫瘤組織治療，對于高危位置甲狀腺結節(jié)的治療效果也得到了驗證[10, 11-13]。無水乙醇注射治療對甲狀腺囊性結節(jié)的治療效果較好，但對于實性結節(jié)的治療效果并不理想[14]。射頻消融和微波消融的功率和范圍很大，對于大器官大體積腫瘤的治療效果顯著，但用于甲狀腺等淺表器官的腫瘤治療非最佳選擇。相比之下，激光纖細的穿刺針，對微小病灶也可以實施消融，是目前微創(chuàng)技術中最微創(chuàng)的治療方法。激光消融作為一種最新的微創(chuàng)治療技術，其微創(chuàng)、有效、安全等特性幫助患者在術前消除疑慮，激光消融術后快速無痕愈合，具有較高的臨床應用價值。本文將對常見的幾種消融方法的基本原理、臨床效果、并發(fā)癥及優(yōu)、缺點等方面進行綜述，為之后研究提供參考資料，以促進該技術在我國成熟使用。

1 射頻消融治療（RFA）

1.1 基本原理

RFA是腫瘤熱消融治療的常見方法之一，其中375～500 kHz是醫(yī)學常用的射頻波頻率。其原理是利用傳導的熱能損毀腫瘤細胞，射頻針由絕緣部分電極和未絕緣部分電極組成，只有裸露部分發(fā)出射頻波，使電極周圍組織中的離子和極性大分子互相振蕩撞擊摩擦發(fā)熱達到損壞腫瘤細胞。利用正常組織對熱的耐受能力比腫瘤組織好，腫瘤組織在溫度超過60 ℃時發(fā)生不可逆的變性，持續(xù)一定時間后最終發(fā)生凝固和壞死。這樣既能達到原位滅活或局部根治腫瘤的效果，又盡量不損傷周圍正常組織。

1.2 RFA的臨床療效及并發(fā)癥

RFA是一種微創(chuàng)技術，已經(jīng)被應用于治療各種腫瘤，如肝癌、腎癌、肺癌、胰腺癌、子宮肌瘤等[13-18]，尤其是肝癌應用最多。對于肝臟腫瘤RFA很多時候已經(jīng)優(yōu)于外科手術治療，成為替代不能外科手術肝臟腫瘤治療的主要方法。RFA技術的成熟使用，國內(nèi)外文獻報道在上述臟器腫瘤的治療上已經(jīng)取得不錯的成就，因此在醫(yī)學領域的應用也約來越廣泛。

近幾年來，利用RFA技術治療甲狀腺結節(jié)，對甲狀腺良性結節(jié)[5, 19-20]或惡性結節(jié)及復發(fā)性結節(jié)的治療[21-22]，治療效果得到臨床好評。 Kim等[5]對35個惡性甲狀腺結節(jié)進行射頻消融治療，術后1月超聲評估，測得消融結節(jié)體積縮小47，術后18月結節(jié)體積縮小更明顯，達到88%，對比結節(jié)體積的縮減率可以看出治療的效果是很明顯的。所有患者除1例（3.3% ）患者有聲帶麻痹以外沒有其他嚴重的并發(fā)癥。Jeong等[11]也對236例甲狀腺結節(jié)患者行射頻消融治療，并在術后1、3、6月評估消融結節(jié)的體積，平均體積縮小率分別為58%、74%和85%。治療過程僅3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，無其他并發(fā)癥發(fā)生。Baek等[20]對30例良性甲狀腺結節(jié)患者進行射頻消融，之后用體積評估效果，6月后檢查結果顯示結節(jié)平均體積從7.5 mL降至1.3 mL；他們也對9例高功能甲狀腺腺瘤射頻消融，到最后隨訪，結節(jié)體積從14.98 mL降至7.57 mL。RFA對甲狀腺良性結節(jié)的治療效果得到了肯定，那么對甲狀腺惡性結節(jié)的治療，其效果是否也同樣有效呢？Dupuy等[21]對8例術后復發(fā)性甲狀腺癌進行了射頻消融治療，平均隨訪10月后，除1例患者消融治療后10月癌細胞多處轉，最終因治療無效而死亡，其他7例患者都健康存活。Monchik等[22]嘗試利用射頻消融聯(lián)合無水乙醇治療20例分化良好的甲狀腺癌患者，取得了極其不錯的效果。無水乙醇治療的患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，不過RFA治療的患者有1例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。其他并發(fā)癥如出血、感染、皮膚燒傷等未見文獻報道。

1.3 RFA技術的優(yōu)缺點

RFA技術操作簡單，消融功率及范圍較大，對大器官大體積的腫瘤來說，其安全、快速、精準、微創(chuàng)的消融效果受到臨床醫(yī)生青睞。對于淺表小器官的腫瘤治療，因為腫瘤體積大多較小，而且邊緣沒有過多的正常組織作為安全隔離帶，并且毗鄰的很重要的器官。要是操作者經(jīng)驗不足或對其使用特點了解不透徹，極有可能造成醫(yī)療事故。從文獻報道射頻消融甲狀腺的并發(fā)癥來看，雖然是極其低的概率，但這低概率事件一旦發(fā)生，如喉返神經(jīng)永久性損傷，將對患者造成嚴重困擾。因此，使用RFA還需小心謹慎。

2 微波消融治療（MAT）

2.1 基本原理

MAT原理是利用微波輻射電極產(chǎn)生微波能量導入靶組織內(nèi)，在電極周圍形成強大的電磁波輻射場，通過發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，進而熱能被周圍組織吸收產(chǎn)生殺傷力。

2.2 MAT的臨床療效及并發(fā)癥

有研究用微波消融治療肝癌[23]，41例肝癌患者在23月的平均隨訪期間，有79 的患者病灶變小，其中89 的腫瘤在做完微波后內(nèi)部血流消失。所有腫瘤CT平掃表現(xiàn)出密度降低，且84 的腫瘤增強CT掃描顯示無增強，較早提出了微波治療肝癌是安全有效的。之后研究對1136例患者的1928個肝臟惡性腫瘤行超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療并觀察其并發(fā)癥[24]，統(tǒng)計結果顯示，主要并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.6%，其中包括肝膿腫及膿胸、膽管損傷、腸道穿孔、腫瘤細胞遠處種植轉移、大量出血需要栓塞治療等；發(fā)燒、疼痛、皮膚燒傷、無癥狀動靜脈分流及膽囊壁發(fā)炎等次要并發(fā)癥發(fā)生率極低。

經(jīng)過20多年的改進與完善，這項技術在肝癌治療中取得了令人滿意的臨床療效。在肝臟腫瘤治療的基礎上，F(xiàn)eng等[10]曾嘗試對11例患者的甲狀腺結節(jié)進行微波消融治療，9月的隨訪期結節(jié)最大直徑從2.9 cm降至1.9 cm，體積從從5.3 mL降至了2.4 mL，體積縮減率達54.7%?；颊邏浩劝Y狀及美觀癥狀均得到改善；僅1例患者出現(xiàn)了暫時性喉返神經(jīng)麻痹癥狀，進行2月康復治療后恢復正常。有文獻對222例甲狀腺良性結節(jié)經(jīng)皮微波消融治療進行了報道[25]，追蹤觀察6月后消融結節(jié)完全消失率為30.7%，未完全消失的結節(jié)平均體積縮減率達78.9%，治療效果樂觀?？偟膩碚f，MAT對于甲狀腺結節(jié)的治療除極個別的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，幾乎未見其他并發(fā)癥。

2.3 MAT技術的優(yōu)缺點

MAT靠熱能殺滅腫瘤細胞，最理想的狀態(tài)是將腫瘤組織極其周圍5～10 mm的組織全部滅活。微波消融和射頻消融的優(yōu)點極其類似，但由于微波消融的范圍比射頻消融的范圍還大，兩者對于許多手術禁區(qū)及高危部位，如近氣管、近食管、近頸動脈以及近背側喉返神經(jīng)等，存在較大的風險。尤其是當微波熱能輻射方向偏離靶目標或產(chǎn)生過多熱能時可導致周圍組織產(chǎn)生熱損傷，特別是甲狀腺等淺表部位的腫瘤，一般體積較小，大范圍的消融會造成過多正常組織損傷及增加緊鄰部位重要器官損傷的概率，這種熱能一旦帶來損傷可能會導致嚴重并發(fā)癥，如食管穿孔或氣管損傷、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)永久性損傷及甲狀腺功能減低等。而且微波電極針都較為粗大，甲狀腺穿刺過程要是重復操作極易發(fā)生出血情況。因此不推薦使用。

3 激光消融治療（LAT）

3.1 基本原理

LAT是采用波長為1064 nm的Nd:YAG激光輻射能量，通過傳導熱能，利用高溫加熱殺死腫瘤細胞。利用其深穿透性，熱量能穿透12～15 mm深處的組織，在此區(qū)域范圍內(nèi)達到一個理想的消融效果。激光消融的溫度遠高于射頻、微波消融的溫度，達300 ℃以上，可迅速導致組織凝固性壞死，還伴隨發(fā)生氣化和碳化等。

3.2 LAT的臨床療效及并發(fā)癥

在國外激光消融治療肺腫瘤、原發(fā)性及轉移性肝癌、甲狀腺良惡性結節(jié)，其精準、快速、安全、有效的特點已被多篇文獻報道過[25-27]。在國內(nèi)有文獻報道用于肝臟腫瘤的治療，但對于高危部位的腫瘤治療及淺表器官腫瘤的治療尚未有人報道。有關文獻報道激光消融與甲狀腺素藥物治療甲狀腺結節(jié)，1年后結節(jié)的體積縮小率分別為73.6%、66.5%[28]，由此可見激光治療的效果優(yōu)于藥物治療。最新文獻報道激光消融治療甲狀腺結節(jié)6月后的縮小率可達44%～51%[29]，與射頻、微波消融的縮減率相當。本研究統(tǒng)計顯示術后6月結節(jié)體積的縮減率為77.1%，高于文獻報道。

LAT的主要并發(fā)癥包括：頸部皮膚燒灼感及穿刺點輕微疼痛不適感，疼痛敏感類型患者在術中偶爾出現(xiàn)頭面部、肩膀及胸背部等處的放射痛[30]，術中出現(xiàn)的此類情況，中止治療疼痛即刻緩解，不需止痛藥。激光消融術后極少數(shù)患者偶爾也會出現(xiàn)發(fā)熱、血腫、皮膚燒傷潰爛、暫時性喉返神經(jīng)損傷及甲狀腺功能亢進等，這些并發(fā)癥中喉返神經(jīng)損傷最為嚴重，永久性損傷暫未出現(xiàn)相關文獻報道，暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.6%[9]，而外科手術的發(fā)生率為2.3%～9.8%[31]。僅有1篇文獻報道1例甲狀腺結節(jié)患者激光消融后氣管穿孔，術后50 d氣管鏡檢查確診，之后做甲狀腺全切術并接受氣管修補術[32]。相比之下，激光消融治療比外科手術治療的安全性更高。

3.3 LAT的優(yōu)缺點

激光消融的穿刺針非常纖細，這使得操作極其靈活。在超聲實時監(jiān)控引導下進針，對進針方向的調(diào)整及時、穿刺點定位精準、同時能避開大血管及臨近重要臟器，減少不必要的損傷等優(yōu)點。真正達到安全、快速、微創(chuàng)的標準，尤其適用于甲狀腺等小器官組織腫瘤的治療。但LAT也有其局限性，激光消融損毀范圍較小，對于大體積腫塊，需要多根光纖同時進行多方向多空間消融或單根光纖不同時間多次進行消融，這樣操作由于無法觀察消融重疊區(qū)域，從而造成三維空間消融區(qū)域的部分組織未完全消融，部分腫瘤細胞因消融不均勻達不到完全壞死，且治療時間很長；光纖尖端經(jīng)過高溫作用，覆蓋在周邊的內(nèi)容物碳化包裹會嚴重阻礙能量輸出，使得理論消融壞死范圍明顯小于實際消融范圍，因原腫塊覆蓋率不全造成消融不完全，影響預期臨床效果；另一個不利因素是激光消融過程中產(chǎn)生的氣體明顯多于射頻消融及微波治療，增加患者發(fā)生氣體栓塞的可能性，這就增加了治療的不安全性；激光光纖價格昂貴，不建議重復使用，對于體積較大的結節(jié)，一次性需要消耗多根光纖，增加了患者的經(jīng)濟負擔。

4 無水乙醇注射消融（PEIA）

4.1 基本原理

PEIA的機制是利用無水乙醇的滲透性，通過對細胞脫水和蛋白質(zhì)變性，從而導致細胞凝固性壞死和小血管血栓形成，達到治療效果[33]。注射的劑量常根據(jù)結節(jié)的大小而定，療效的好壞取決于酒精在結節(jié)內(nèi)的彌散程度。

4.2 PEIA的臨床療效及并發(fā)癥

1990年開始出現(xiàn)超聲引導下經(jīng)皮無水乙醇注射消融治療方法，并且被用于甲狀腺結節(jié)的治療，研究者們實驗性的對8例患者實施治療，追蹤觀察2～8月后發(fā)現(xiàn)所有結節(jié)縮小，證明PEIA對甲狀腺腫塊的治療能起到效果[34]。研究對另外的111例患者也采取PEIA治療，徹底治愈患者占59例，部分治愈患者占34例，相比外科手術和放射性碘治療，PEIA治療更加有利于此類患者的治療[35]。事實上，用這種方法治療甲狀腺實性大結節(jié)效果并不突出，其應用也沒有小結節(jié)普遍[36-37]。Kim等[38]認為乙醇注射只對囊性結節(jié)關用，但對實性結節(jié)的效果似乎并不明顯。然而在目前的研究中，高比例囊性成分的結節(jié)與低比例囊性成分的結節(jié)比較沒有顯示出良好的治療效果[39]。甚至有人擔心無水乙醇注射消融治療會提高致癌作用，但Alberti等[40]用此方法治療39例患者，沒有發(fā)現(xiàn)結節(jié)惡化的患者。

4.3 PEIA的優(yōu)、缺點

由于PEIA治療方法非常方便，在簡單的介入室就可以實施，而且安全、成本低，在其他微創(chuàng)技術沒有出現(xiàn)之前用PEIA治療良性或者囊性甲狀腺結節(jié)是最優(yōu)方法。其缺點為：對于實質(zhì)非均質(zhì)的大結節(jié)需要反復多次治療，消耗時間較長，且酒精為液體狀態(tài)，在結節(jié)內(nèi)的流向不好控制，常因有些地方未滲透而不能完全、徹底滅活整個結節(jié)。另外，包膜不完整的結節(jié)由于阻擋力不強，造成酒精向外彌漫使患者感到劇烈疼痛。鑒于目前各種高技術、高水平的微創(chuàng)治療，這種方法并不優(yōu)先推薦使用。

5 展望

甲狀腺良惡性結節(jié)的消融治療方法當中，激光消融最值得推薦，相比于傳統(tǒng)的外科手術切除治療，激光消融因操作簡單、治療過程微創(chuàng)且安全、經(jīng)濟性及美觀性，而更容易被患者接受。我們可以根據(jù)不同大小、不同類型、不同成分的結節(jié)選擇不同的治療方法，充分利用各種消融方法的優(yōu)點。操作過程需嚴格遵守禁忌癥，消融治療各種并發(fā)癥發(fā)生率很低，尤其是嚴重并發(fā)癥更低，與外科手術相比消融治療是較為安全的。因此，在某種程度上，它可作為傳統(tǒng)外科手術治療的輔助治療方法之一。