周建群

廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)較高的發(fā)病率逐漸引起了人們的重視，人群患病率為4%～7%，超聲檢出率20%～76%[1-2]。目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療主要包括隨訪觀察、甲狀腺激素抑制療法、酒精介入療法、放射性碘治療、熱消融治療和手術(shù)治療等，其中外科手術(shù)的確切療效，是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選方法[3]。然而，手術(shù)治療切口大增加感染的風(fēng)險，且其愈合瘢痕暴露在頸部，影響患者的美觀，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)治療逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替[4-5]。微波消融治療成為新一代治療手段，它將消融電極植入病灶細(xì)胞和組織，通過高溫加熱使病灶細(xì)胞迅速發(fā)生凝固性壞死，而壞死組織經(jīng)過一段時間會被機體吸收，從而達到“消融”病灶的目的[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微波消融治療具有定位準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、療效確切手術(shù)簡單、術(shù)后恢復(fù)比較快等優(yōu)勢[8-10]，越來越受到患者的認(rèn)可。目前國內(nèi)外研究在探討微波消融術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果時，主要通過腫瘤清除率、并發(fā)癥情況、甲狀腺功能減退情況和患者滿意程度來進行衡量[11]。其中，并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度是護理工作的重要方面。微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)并發(fā)癥主要包括疼痛、皮膚燒灼感、發(fā)熱、血腫、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、臂叢神經(jīng)損傷等，其中較為嚴(yán)重的是喉返神經(jīng)損傷，暫時性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0%～3.6%[12]。如何減少或減輕甲狀腺結(jié)節(jié)患者微波消融術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，最大限度的提高病人及其家屬對術(shù)中、術(shù)后的滿意度，顯得尤為迫切和重要。PDCA循環(huán)通過優(yōu)化流程等途徑提高醫(yī)療護理質(zhì)量及安全性，已在護理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[13]。然而，在微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面應(yīng)用PDCA循環(huán)法尚未有深入研究，因此，本課題收集臨床病例，自2015年1月開展微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，并結(jié)合運用PDCA循環(huán)管理模式，通過持續(xù)醫(yī)療護理質(zhì)量改進，進一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者滿意度，旨在明確PDCA循環(huán)管理在微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果，減少微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的并發(fā)癥及提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年1月～2016年6月收治的65例患有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，其中男性5例，女性60例，年齡18～70歲，病程4月～9年，結(jié)節(jié)總數(shù)72個，結(jié)節(jié)直徑為0.5～2.5 cm，結(jié)節(jié)經(jīng)彩色超聲檢查和細(xì)針穿刺（FNA）證實為良性結(jié)節(jié)。另外，選取2015年1月之前采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的65例經(jīng)術(shù)后病理證實甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為對照組，其中男8例，女57例，年齡20～72歲，病程4月～9年，共有83個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為0.5～2.8 cm。兩組患者在年齡、性別及結(jié)節(jié)最大徑等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)，神志清楚；（2）具有語言溝通能力；對此次研究知情，且自愿參加并能夠積極配合者；（3）住院時間至少3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無語言表達能力，無法正確表達自己感受的患者；（2）糾紛患者；（3）住院期少于3 d。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 采用手術(shù)切除方法治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，全身麻醉患者，取仰臥、突出頸部位置體位。在距胸骨切跡2 cm位置切4.0～6.5 cm的切口，而后逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，最后切開舌骨下肌群，找到甲狀腺，確認(rèn)病灶位置，如果是單側(cè)結(jié)節(jié)，切除一側(cè)，如果雙側(cè)都有結(jié)節(jié)，必要時切除雙側(cè)甲狀腺，而后進行縫合。

1.2.2 微波消融組 取仰臥位、頸部后屈過伸，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。術(shù)中超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進行多切面、多方位檢查，確定結(jié)節(jié)位置，大小及與其毗鄰組織之間的解剖關(guān)系。通過超聲引導(dǎo)，避開氣管、頸部血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，選取安全、近距離的路徑，采用南京億高微波消融系統(tǒng)，超聲監(jiān)視下，根據(jù)病人的耐受程度，功率30～40 W，當(dāng)超聲監(jiān)視結(jié)節(jié)已完全被消融所產(chǎn)生的強回聲覆蓋，則停止消融。消融后再次行增強超聲造影檢查，以評估熱消融效果，確保完全消除。

1.3 PDCA循環(huán)管理

1.3.1 計劃階段 科室成立甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療管理小組，負(fù)責(zé)患者住院期間的管理與照護。明確微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)并發(fā)癥的影響因素有以下幾個方面：醫(yī)生對微波消融技術(shù)掌握不成熟及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不盡合理、護士的業(yè)務(wù)不熟悉是主要因素；術(shù)前缺乏有效的健康宣教是次要因素；流程、制度上的缺失和不完善是第3因素。

1.3.2 實施階段 針對主要因素，管理小組制定出完善合理的培訓(xùn)計劃，定期組織科室醫(yī)護人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)，主要內(nèi)容為規(guī)范醫(yī)生的手術(shù)操作規(guī)程，提高護士的護理水平。措施有：（1）多學(xué)科包括乳腺外科、超聲科、病理科、內(nèi)分泌科之間的合作；（2）操作醫(yī)生外出進修、學(xué)習(xí)；（3）邀請外院經(jīng)驗豐富的專家理論授課、術(shù)中實操指導(dǎo)。制定病人入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，病程4月～9年，結(jié)節(jié)為良性，直徑為0.5～3.0 cm，依從性好；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，直徑＜0.5 cm或＞3.0 cm。（4）提高護理人員對病情觀察及護理效果的評估等整體護理能力。

針對次要因素：由于患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對于超聲引導(dǎo)下微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)這一新技術(shù)不甚了解，對治療過程中疼痛、消融是否成功存在著疑慮，容易產(chǎn)生緊張。主管醫(yī)生及責(zé)任護士通過加強術(shù)前的宣教與談話，歸納出患者的主要存在問題，因人而異地進行針對性的有效的健康宣教，如：制作動漫和觀看手術(shù)視頻，讓患者了解手術(shù)操作過程，請手術(shù)成功的病人進行體驗分享等，以消除其緊張心理，打消疑惑。

針對第3因素，醫(yī)院制定新的流程，設(shè)計新的臨床路徑，完善《甲狀腺良性結(jié)節(jié)質(zhì)量管理表和評分標(biāo)準(zhǔn)》、《甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者護理滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)》等；改善護理操作流程；針對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其他情況建立應(yīng)急預(yù)案和成立專門的?？谱o理小組，履行管理和監(jiān)控職責(zé)。

1.3.3 檢查階段 分析微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果及并發(fā)癥發(fā)生率，對患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果與可行性，以及在護理過程中所存在的問題，同時提出有效的改進措施，提高手術(shù)療效及護理質(zhì)量。

1.3.4 處理階段 針對診療過程中出現(xiàn)的問題，總結(jié)并完善操作流程。診療過程中發(fā)現(xiàn)的好的、有效的方法，予以肯定，并及時總結(jié)，進而推廣及標(biāo)準(zhǔn)化；對于微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的管理還存在其他的問題，如：出院隨訪的規(guī)范化等，在下一輪PDCA循環(huán)中持續(xù)改進。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察PDCA循環(huán)管理法開展后患者發(fā)生并發(fā)癥的變化情況，并發(fā)癥的觀察內(nèi)容包括是否存在疼痛、皮膚燒灼感、發(fā)熱、血腫、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、臂叢神經(jīng)損傷等?；颊邔ψo理工作的滿意度由本院自制的《護理滿意度問卷調(diào)查》評價患者對護理工作的滿意度，評價包括非常滿意、滿意與不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+ 滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料釆用卡方檢驗，組間比較運用獨立樣本非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理法開展后兩組患者并發(fā)癥情況

對微波消融組的65例患者共72個結(jié)節(jié)進行超聲引導(dǎo)下微波消融手術(shù)，其中有3個結(jié)節(jié)消融不全，經(jīng)行補充消融后，B超造影檢查確認(rèn)結(jié)節(jié)完全消融，完全消融率為95.38%；并發(fā)癥發(fā)生率是7.77%，主要并發(fā)癥是吞咽時頸部輕度疼痛不適，共3例；術(shù)后出血1例，聲音改變或嘶啞1例，3月后均恢復(fù)正常；無氣管或食管損傷。采取傳統(tǒng)手術(shù)治療的65例患者共83個結(jié)節(jié)，其中12個結(jié)節(jié)存在術(shù)后殘存腺體，完全切除率為85.54%。并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%，主要包括神經(jīng)損傷、呼吸困難、甲狀腺功能減退、甲亢復(fù)發(fā)各1例，出血7例。

2.2 兩組患者對護理工作的滿意度比較

微波消融組出院后6月復(fù)查甲狀腺功能和B超隨訪，患者滿意度為98.5%，無復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)組出院后6月患者滿意度為81.5%。兩組患者滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.547，P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者滿意度對比（n, %）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)可由多種病因引起，是常見的甲狀腺疾病，且良性結(jié)節(jié)居多[14]。隨著高分辨率B超檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達20%～76%。甲狀腺結(jié)節(jié)治療包括保守治療和手術(shù)治療。雖然開放性外科手術(shù)幾乎可以治療所有甲狀腺腫瘤，但是微創(chuàng)化手段已日漸成為甲狀腺外科領(lǐng)域的研究熱點和趨勢[15-16]。內(nèi)鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)曾被譽為微創(chuàng)治療[17]，由于切口小且不在頸部，因此術(shù)后頸部皮膚無任何痕跡，患者滿意。但越來越多的外科醫(yī)生意識到這種手術(shù)方式只達到了美容效果，并不是真正的微創(chuàng)治療。因此，尋找一種效果好、創(chuàng)傷小、安全性高、更為美觀的治療方法顯得尤為必要。微波消融是利用高頻電磁波引起生物組織內(nèi)極性分子、帶電粒子和離子隨著交變電場極性的快速變化而產(chǎn)生極速旋轉(zhuǎn)，與周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生摩擦，從組織內(nèi)部生熱從而使活性組織與細(xì)胞因受熱發(fā)生脫水、凝固、壞死而達到殺滅目的[18]。微波消融治療良性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)優(yōu)勢主要有：治療時間短，術(shù)中及術(shù)后疼痛輕，僅需局部麻醉，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后幾乎不影響患者原有的甲狀腺功能，減少患者長期服藥困擾，無手術(shù)切口，實現(xiàn)真正的微創(chuàng)、美容，不影響美觀[19]。

微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，我院從2015年1月開始開展微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)這種新型技術(shù)的引進及多學(xué)科之間的合作都將對我護理提出更高要求。如果沒有一整套完整的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)等管理體系，勢必會影響到患者的治療效果及滿意度。為進一步提升微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率，我們引進了PDCA循環(huán)管理來進行持續(xù)醫(yī)療護理質(zhì)量改進，針對影響治療及護理效果的因素進行原因分析，針對不同原因進行持續(xù)改進。同時制定了臨床路徑管理，護理質(zhì)量評價等多項制度與方案，做到有章可循、簡化流程、不斷規(guī)范。研究顯示患者的并發(fā)癥率減少而滿意度提高，且患者術(shù)后第2～3天就可出院，為以后納入日間手術(shù)開展積累了經(jīng)驗。本研究對65例（72個結(jié)節(jié)）微波消融治療中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理和65例（83個結(jié)節(jié)）傳統(tǒng)手術(shù)患者進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果表明，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的微波消融治療患者滿意度都較傳統(tǒng)手術(shù)治療患者高，且并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)組低。杜大軍等[20]對58例（70個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者進微波消融治療，完全消融率為88.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%。Wu等[21]對75例（90個結(jié)節(jié)）進行超聲下微波消融治療，隨訪12月后結(jié)節(jié)消除率為84.67%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。進而可推測微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)較傳統(tǒng)手術(shù)治療效果好且并發(fā)癥發(fā)生率低，結(jié)合PDCA循環(huán)管理可提高患者對治療的滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可改善患者術(shù)后滿意度和并發(fā)癥，值得推廣。