李趣文，牛勇毅

1佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院五官科，廣東 佛山 528329；2廣東省人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510030

高度近視因其常伴隨生理結(jié)構(gòu)改變，例如眼軸較長(zhǎng)、玻璃體液化、眼球壁薄弱等，合并白內(nèi)障有較高風(fēng)險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，拖延治療會(huì)使患者預(yù)后不良[1]。預(yù)后相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)較慢且較易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[2]。臨床上常規(guī)手術(shù)與改良手術(shù)主要區(qū)別在調(diào)整超乳儀能量、流量及負(fù)壓，縮短超聲波與患眼接觸時(shí)間，可有效減低患眼角膜細(xì)胞損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，但在患眼視力恢復(fù)時(shí)間上并沒(méi)有顯著差異[3-5]。為進(jìn)一步探討并驗(yàn)證改良手術(shù)和常規(guī)手術(shù)在高度近視合并白內(nèi)障的臨床效果，包括術(shù)后視力恢復(fù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥之間的差異，本文收集2016～2017年廣東省兩家醫(yī)院眼科收治的90例患者，分別進(jìn)行了兩種術(shù)式治療，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年12月我院和廣東省人民醫(yī)院眼科收治的眼科患者90例（90眼），均符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的關(guān)于高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)治療臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)治療臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差；視網(wǎng)膜脫離、玻璃體腔積血或合并其他嚴(yán)重臟器病變者。入組病例均填寫(xiě)知情同意書(shū)，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成改良組（患者接受改良術(shù)式治療）和常規(guī)組（患者接受常規(guī)術(shù)式治療），每組45例（45眼）。改良組男性25例，女性20例，年 齡 45～70歲 （55.25±11.73歲 ）， 眼 軸 長(zhǎng) 度 27.96～35.12 mm（30.65±5.24 mm），晶狀體核硬度III級(jí)21例，IV～V級(jí)24例；常規(guī)組男性19例，女性26例，年齡48～69歲（58.16±10.98歲），眼軸長(zhǎng)度28.17～34.97 mm（29.22±4.09 mm），晶狀體核硬度III級(jí)23例，IV～V級(jí)22例。兩組病例在性別、年齡、眼軸、晶狀體核硬度等疾病類型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)式 （1）入路：患眼切口入路于角膜或鞏膜處，放置超生儀探頭；（2）擊碎-抽吸：擊碎晶狀體及皮質(zhì)至乳糜狀，負(fù)壓抽吸出乳糜狀物體；（3）植入：同時(shí)保證前房處于充盈狀態(tài)，植入人工晶體，眼科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 改良術(shù)式 （1）聯(lián)合切口入路：11～3點(diǎn)方向；（2）劈核-鉤吸：調(diào)整超乳儀能量、流量及負(fù)壓；（3）植入：同時(shí)保證前房處于充盈狀態(tài)，植入人工晶體（能量30%、流量26 mL/min、壓力400 mmHg），眼科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.3 分析指標(biāo)

術(shù)后患者視力：收集術(shù)后7 d、1月、3月患眼視力數(shù)據(jù)，記錄視力低于0.1的患眼數(shù)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：收集患者術(shù)前1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥：收集術(shù)后患者出現(xiàn)黃斑水腫、角膜水腫、后囊破裂、睫狀溝固定人工晶體等發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 20.0，資料收集和錄入采用盲法原則。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患眼視力

90例患者（90眼）行常規(guī)和改良術(shù)式治療后，分別于術(shù)后7 d、1月、3月檢查患眼視力，并記錄視力＜0.1的患者（患眼）例數(shù)。90例患者（90眼）中出現(xiàn)視力＜0.1的11例，其中常規(guī)組7例、改良組4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。術(shù)后3月，兩組視力均＞0.1。

表1 兩組患者術(shù)后視力＜0.1的例數(shù)[n=45，n（%）]

2.2 患者（眼）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

分別于手術(shù)前1周、術(shù)后1月、3月記錄兩組患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，術(shù)前1周兩組患者（眼）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月、3月，改良組患者（眼）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于常規(guī)組（P＜0.05，表2），接受改良術(shù)式治療的患者眼角膜細(xì)胞恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組。

表2 兩組患者（眼）角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（n=45，Mean±SD）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者（眼）術(shù)后并發(fā)癥（n, %）

3 討論

WHO相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，亞洲是全球范圍內(nèi)近視高發(fā)地區(qū)，中國(guó)近視發(fā)病率較高[7]。高度近視患者除視力不良以外，往往還罹患一些其他的眼部癥狀，如白內(nèi)障發(fā)展年輕化、玻璃體液化變性加速、晶狀體懸韌帶松弛、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變薄、后鞏膜擴(kuò)張變薄、發(fā)生視網(wǎng)膜變性、裂孔、視網(wǎng)膜剝離，以及黃斑病變（萎縮、變性、新生血管合并出血）的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[8-9]。通過(guò)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可以摘除白內(nèi)障，同時(shí)達(dá)到復(fù)明。在同等眼部條件下，該手術(shù)使患者視覺(jué)恢復(fù)更好、更清晰。然而，由于高度近視患者眼部生理?xiàng)l件改變等問(wèn)題，高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)有自身特點(diǎn)和注意事項(xiàng)[11-13]：（1）高度近視合并的白內(nèi)障往往為核性白內(nèi)障，如果白內(nèi)障明顯、核較硬，則術(shù)中所需超聲能量較大，術(shù)后早期發(fā)生角膜水腫概率增加，術(shù)后視力恢復(fù)稍稍慢一些；（2）高度近視患者晶狀體懸韌帶松弛，玻璃體液化明顯，因此術(shù)中出現(xiàn)懸韌帶異常、斷裂，后囊不完整的幾率增加，手術(shù)難度增加，如果合并這種情況，術(shù)中可進(jìn)行囊袋張力環(huán)的植入、人工晶狀體的縫線懸吊等，也有可能出于安全考慮，同期不植入人工晶狀體，下次手術(shù)再植入；（3）高度近視患者后部鞏膜擴(kuò)張，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄，術(shù)中術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜出血的幾率較正常人明顯增加，術(shù)前可適當(dāng)預(yù)防性使用止血藥物；（4）高度近視患者合并黃斑病變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力需根據(jù)自身眼底（視網(wǎng)膜）條件而定；（5）高度近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜變性、裂孔、視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此如果自身視網(wǎng)膜質(zhì)量較差，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的情況也不少見(jiàn)。這與白內(nèi)障手術(shù)本身相關(guān)性較低，術(shù)后仍然需要定期散瞳檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)病變[14-19]。

本研究對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)高度近視合并白內(nèi)障的療效，常規(guī)組患者術(shù)后1月、3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均小于改良組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)研究結(jié)果[20-25]一致。常規(guī)組患者術(shù)后并發(fā)癥（睫狀溝固定人工晶體3例、后囊破裂4例、黃斑水腫4例、角膜水腫6例）總發(fā)生率為37.78%，高于改良組的并發(fā)癥發(fā)生率，而有研究結(jié)果顯示術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%～38.67%。本研究中，常規(guī)組術(shù)后7 d患者出現(xiàn)視力＜0.1者5例、改良組3例，術(shù)后1月常規(guī)組2例、改良組1例、術(shù)后3月兩組視力均＞0.1。本研究在晶狀體核硬度、眼軸長(zhǎng)度與超乳能量間缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)模型，針對(duì)其相關(guān)關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，高度近視合并白內(nèi)障患者眼部生理特點(diǎn)為眼軸較長(zhǎng)合并玻璃體液化，常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)，誤傷視網(wǎng)膜、后囊破裂，懸韌帶機(jī)械損傷等，采取改良手術(shù)，通過(guò)聯(lián)合切口入路，在保證療效的前提下，調(diào)節(jié)超乳儀超聲波能量、振幅，大大縮短超聲波與患眼接觸時(shí)間，有效減低患眼角膜細(xì)胞損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。