孫 艷，陳 凱，葉遠航

梅州市人民醫(yī)院耳鼻喉一科，廣東 梅州 514031

國際頭痛協(xié)會在2018年的診斷標準中，將鼻腔黏膜接觸點性頭痛定義為繼發(fā)性頭痛中的一種亞型[1-2]。鼻腔黏膜接觸性頭痛患者因為缺乏典型的鼻部癥狀，大部分首先選擇就診于醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過長期反復的藥物治療，療效欠佳，部分患者遂由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科門診[3-4]。該類患者因反復頭痛時間長，內(nèi)科治療效果欠佳，容易產(chǎn)生消極、焦慮、抑郁的情緒。目前針對鼻腔黏膜接觸點性頭痛的研究主要集中在鼻內(nèi)鏡下手術治療，文獻表明，通過鼻內(nèi)鏡手術糾正鼻腔結(jié)構(gòu)的異常對解決非感染性鼻源性頭痛效果良好[5-7]。但有研究指出，鼻腔黏膜接觸點性頭痛的患者可能存在不同程度的神經(jīng)性損害，手術的益處尚存在爭議，在進行手術之前必須經(jīng)過嚴格的神經(jīng)內(nèi)科的篩查[8]；另有研究提出，鼻腔結(jié)構(gòu)的異常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡狀中鼻甲與鼻源性頭痛無明顯相關性[9]。

耳鼻喉科醫(yī)師在對該類患者的治療過程中，應高度重視患者的精神狀態(tài)及治療的期望值。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）是臨床上用于評價焦慮狀態(tài)的嚴重程度重要工具，被廣泛應用于對人群進行焦慮狀態(tài)的評估[10-11]。目前國內(nèi)外尚無針對鼻腔黏膜接觸點性頭痛患者的焦慮狀態(tài)研究。本文對就診于耳鼻喉科的鼻腔黏膜接觸點性頭痛患者及健康志愿者進行漢密爾頓焦慮量表測試，以期在未來的臨床工作中，可以快速、準確地判斷患者是否存在焦慮狀態(tài)，從而更好地制定個性化診治計劃?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2017年12月因“反復頭痛不適”就診于梅州市人民醫(yī)院耳鼻喉科門診的患者16名，住院患者16名，其中男性患者12名，女性患者20名，年齡41.09±14.41歲，病程2.48±1.71年；健康志愿者（均為梅州市人民醫(yī)院醫(yī)務人員）32名，其中男性志愿者14名，女性志愿者18名，年齡40.28±12.61歲。

納入標準：主訴為“反復頭痛”。頭痛部位主要位于額部、眶部、上頜部；完善鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT均未發(fā)現(xiàn)明顯急性炎癥表現(xiàn)，如急性鼻炎、急性鼻竇炎，影像學及鼻內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)主要鼻中隔偏曲、鼻中隔棘突形成、篩泡氣化過度、泡狀中鼻甲等黏膜接觸表現(xiàn)；以黏膜表面麻醉劑丁卡因棉片局部包裹中鼻甲后端外方和中鼻甲前端的前方，頭痛可以很快減輕，甚至消失。

排除標準：排除慢性鼻竇炎伴鼻息肉、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤導致的頭痛；因鼻咽部良惡性腫瘤如鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌導致的頭痛；因顱內(nèi)感染引起的頭痛，如腦膜炎、腦炎、腦膿腫等；因血管病變引起的頭痛，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗塞、腦血管畸形等；因占位性病變引起的頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等。

符合條件的患者均需經(jīng)本人同意行漢密頓焦慮量表（HAMA）評估尚可入選本研究。

1.2 HAMA量表評估

HAMA量表包括14個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標準為：0分：無癥狀；1分：輕；2分：中等；3分：重；4分：極重。HAMA總分可以較好地反映焦慮癥狀的嚴重程度。按照我國量表制作協(xié)作組提供的資料，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮，小于7分，無焦慮癥狀[11]。本研究由兩名經(jīng)心理科培訓的住院醫(yī)師通過交談及觀察的方式進行獨立評分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組研究對象HAMA評分使用均數(shù)±標準差表示，各項評分的組間差異使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

調(diào)查顯示：病例組可能為嚴重焦慮的患者0人，肯定有明顯焦慮的患者1人，肯定有焦慮的患者2人，可能有焦慮的患者3人，無焦慮癥狀患者26名；健康志愿者有1人為可能焦慮，其余評分均小于7分，屬于無焦慮癥狀者。鼻腔黏膜接觸點性頭痛患者及健康志愿者年齡差異無統(tǒng)計學意義（F=0.817，P=0.370）；男女比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.259，P=0.611，表1）。病例組HAMA評分為6.875±5.072分，健康志愿者評分為2.625±1.845，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（F=17.286，P=0.000），其中兩組焦慮心境、害怕、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、會談時的表現(xiàn)評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 年齡及性別構(gòu)成比分析

表2 HAMA評分及比較結(jié)果

3 討論

鼻腔黏膜接觸點頭痛患者因病程遷延不愈，可導致焦慮、抑郁，適當?shù)男睦硎鑼Ъ八幬锟挂钟糁委煟捎行Ь徑忸^痛[12]。有研究表明，心理問題極有可能普遍存在于長期慢性疼痛的患者中，而目前在有關于長期慢性疼痛的研究中，很難判斷心理問題是疼痛的病因，還是疼痛的結(jié)果[13-14]。有研究對273名在科索沃戰(zhàn)爭中的幸存者進行研究，結(jié)果顯示，焦慮情緒及創(chuàng)傷后應激狀態(tài)較無偏頭痛患者其差異有統(tǒng)計學意義[15]。耳鼻咽喉科專家及神經(jīng)內(nèi)科專家對非感染性鼻源性頭痛的病因有不同的看法，其診斷標準也在不斷的探討中[16]。國內(nèi)學者對鼻中隔偏曲患者精神心理狀態(tài)分析指出，該類人群具有輕度的心理健康損害，存在明顯的抑郁、焦慮狀態(tài)[17]。其研究使用的是Scl-90量表（90項癥狀的自評量表），SAS量表（Zung焦慮量表），SDS量表（Zung抑郁自評量表）對鼻中隔患者進行精神、心理狀態(tài)進行評定，對比本文的研究更加詳盡、準確。HAMA量表相比上述量表更為簡潔，在門診問診過程中對患者的心理狀態(tài)可以有一個較為初步的判斷。目前國內(nèi)有學者使用HAMA量表對主訴為“胸痛、胸悶”患者的焦慮狀態(tài)進行研究，提出HAMA量表可以及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮狀態(tài)，對于冠心病的鑒別診斷有重要意義[18]。另外國外也有研究使用HAMA量表針對灼口綜合征患者進行焦慮狀態(tài)的評定，其HAMA評分顯著高于對照組，而研究也提出使用抗抑郁藥對于該疾病的治療效果顯著[19]。

本研究中，鼻腔黏膜接觸性頭痛的患者的HAMA評分總分、焦慮心境、害怕、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、會談時的表現(xiàn)，與健康志愿者評分差異具有統(tǒng)計學意義。其中“焦慮心境”評分高者，對未來未知的情況存在極高的不確定感，部分患者覺得“危險”、“受到威脅”；“害怕”評分較高的患者，經(jīng)詳細詢問后發(fā)現(xiàn)，其主要問題存在于擔憂惡性腫瘤的發(fā)生，同時也為可能需要進行手術治療擔心手術風險；心血管癥狀其癥狀評分高者，平時可出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)悶脹感。針對該特殊癥狀，評分達3～4分的患者進一步完善了24 h動態(tài)心電圖及心臟彩超，均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變；呼吸系統(tǒng)評分高者，主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)的氣促、嘆氣感、呼吸緊迫感。給予完善肺通氣功能檢查，未發(fā)現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙；胃腸道癥狀高分者，多主訴噯氣、反酸、呃逆、上腹部飽脹不適，評分達3～4分者予完善電子胃鏡檢查，有兩例患者提示有反流性食管炎；會談時表現(xiàn)高分者，在交談過程中出現(xiàn)對醫(yī)護人員較差的信任感。1名女性中年患者表現(xiàn)出明顯的癥狀大于體征，經(jīng)轉(zhuǎn)診至婦科診斷為“圍絕經(jīng)期綜合征”。32名健康工作志愿者均為本院醫(yī)護人員，因職業(yè)原因工作壓力大，可能在一定程度上提高了HAMA精神焦慮和軀體焦慮的評分。盡管如此，兩組研究對象HAMA總分差異仍具有統(tǒng)計學意義。部分患者雖然HAMA評分不高，倘若存在對手術效果預期值過高，亦需要謹慎選擇手術。本研究尚未考慮患者的教育文化水平、性別因素，在未來的病例研究中，該因素或者可以進行重點分析。

有學者研究認為，因頭痛機制復雜，鼻腔黏膜接觸點頭痛屬于難治性頭痛之一[20]。目前國內(nèi)外針對鼻腔黏膜接觸性頭痛患者主要治療方案為藥物（局部類固醇激素噴鼻劑+抗組胺藥）。同時也有研究提出，針灸對于長期慢性緊張性頭痛有一定效果[21]，對于合并緊張、焦慮情緒的非感染性鼻源性頭痛的患者不失為另一個較好的治療方法。通過保守治療無效時可采用鼻內(nèi)鏡下通過對鼻腔結(jié)構(gòu)的調(diào)整，解除鼻腔黏膜接觸點[22]，而鼻內(nèi)鏡手術被認為是非感染性鼻源性頭痛治療無效后的最后選擇[23]。該治療方案在一定程度上可治愈或明顯緩解頭痛，但仍有一些頑固性頭痛難有效果[2, 24]。本研究曾于2014年開展鼻源性頭痛解剖特征及個性化手術的分析，結(jié)果顯示對異常的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)進行重塑，對頭痛有較好的治療效果[25]。有國內(nèi)學者研究顯示，患者經(jīng)過手術調(diào)整鼻腔鼻竇解剖變異，仍可發(fā)生反復頭痛。

耳鼻喉科醫(yī)師需嚴格把握鼻部手術的適應癥和禁忌癥?；颊叩男詣e、年齡、受教育程度、精神狀態(tài)等個人背景都應該作為制定治療方案的必須參考因素。針對存在心理狀況異常、失眠、抑郁心境的鼻腔黏膜接觸性頭痛的患者，在治療過程中可以請心理科醫(yī)師進行更加專業(yè)的評估，必要時進行一段時間抗焦慮、抗抑郁及輔助睡眠的藥物治療。個性化的治療策略，重視每個患者的心理狀態(tài)，對于患者及醫(yī)務人員本身，都是最好的保護。