阿 多，彭 飛，旦增赤來(lái)，祁晨睿，歐珠拉姆，周斌賢，李川江，2

1西藏林芝市人民醫(yī)院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510515

肝包蟲(chóng)病是流行于牧區(qū)的人畜共患寄生蟲(chóng)病，發(fā)病率較高，2012年我國(guó)西部地區(qū)包蟲(chóng)病流行病學(xué)調(diào)查，人群包蟲(chóng)病檢出率高達(dá)0.71%[1]。最常見(jiàn)的是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)導(dǎo)致的多發(fā)于肝的囊性包蟲(chóng)[2-3]。外科手術(shù)是治療肝囊性包蟲(chóng)病的主要方法，其中根治性的術(shù)式有包蟲(chóng)外囊完整剝除術(shù)及肝切除術(shù)[4]。選取合適的血流阻斷方法減少術(shù)中出血，對(duì)保證手術(shù)順利實(shí)施及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。第一肝門(mén)阻斷法（Pringle法）及半肝血流阻斷法是目前臨床上最常用的兩種入肝血流阻斷方法，但肝包蟲(chóng)手術(shù)中應(yīng)用這兩種血流阻斷方法的研究較少，本文回顧性分析了我院近2年來(lái)手術(shù)中使用了Pringle阻斷法或半肝血流阻斷法的42例肝囊性包蟲(chóng)病患者的資料，比較兩種血流阻斷方法的效果，為臨床合理阻斷肝血流提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年1月囊型肝包蟲(chóng)病手術(shù)患者42例，其中男20例，女22例，年齡13～63歲，包蟲(chóng)直徑6～22 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病史、影像資料及免疫學(xué)檢測(cè)診斷為肝囊性包蟲(chóng)??；（2）肝包蟲(chóng)囊腫均為單發(fā)，且無(wú)其它器官包蟲(chóng)，包蟲(chóng)直徑5 cm以上，需手術(shù)治療；（3）患者一般狀況好，能耐受開(kāi)腹手術(shù)；（4）手術(shù)中應(yīng)用了肝血流阻斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為肝囊性包蟲(chóng)病，僅需藥物保守治療；（2）肝多發(fā)包蟲(chóng)及多器官包蟲(chóng)；（3）術(shù)前全身狀況差，不能耐受開(kāi)腹手術(shù)；（4）行腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹術(shù)中未應(yīng)用肝血流阻斷方法。按照世界衛(wèi)生組織包蟲(chóng)病專家工作組推薦的囊型肝包蟲(chóng)病的分型標(biāo)準(zhǔn)，患者中單囊型（CE1）9例，多子囊型（CE2）16例，內(nèi)囊塌陷型（CE3）5例，實(shí)變型（CE4）7例，鈣化型（CE5）5例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)38例，B級(jí)4例；合并病毒性肝炎5例。手術(shù)方式為外囊完整剝除術(shù)28例和肝切除術(shù)14例，手術(shù)切除范圍不超過(guò)半肝；依照入肝血流阻斷方法分成2組：Pringle法組24例和半肝血流阻斷法組18例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前肝功能、術(shù)前合并癥、包蟲(chóng)大小及位置、包蟲(chóng)類型、手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入肝血流阻斷方法

Pringle阻斷法：用8號(hào)導(dǎo)尿管繞過(guò)肝十二指腸韌帶，血管鉗束緊導(dǎo)尿管阻斷肝蒂。阻斷連續(xù)不超過(guò)15 min，間歇約5 min后可再阻斷。

半肝血流阻斷法：術(shù)中游離肝十二指腸韌帶，解剖肝門(mén)部，分離出患側(cè)肝臟的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈進(jìn)行阻斷。

1.3 觀察比較指標(biāo)

兩種入肝血流阻斷法的手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后5 d內(nèi)血谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TB）峰值和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中病例均治愈，無(wú)死亡病例。半肝血流阻斷組在術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能方面優(yōu)于Pringle法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 Pringle阻斷法與半肝血流阻斷法指標(biāo)比較（Mean±SD）

3 討論

肝臟手術(shù)中減少出血量至關(guān)重要，合適的肝血流阻斷方法是控制出血的重要措施[5]。肝血流阻斷技術(shù)分為入肝血流阻斷、全肝血流阻斷、區(qū)域性肝血流阻斷[6-7]，目前多采用入肝血流阻斷來(lái)控制術(shù)中出血。Pringle阻斷法操作簡(jiǎn)單易行，是應(yīng)用最廣泛的入肝血流阻斷方法[8-9]。但Pringle法存在單次阻斷時(shí)間有限、阻斷后全身血流動(dòng)力學(xué)變化較大、腸道淤血及細(xì)菌移位、開(kāi)放阻斷的間歇期出血和反復(fù)阻斷造成的全肝缺血-再灌注損傷等缺點(diǎn)[10]。半肝入肝血流阻斷法在解剖肝門(mén)后僅阻斷患側(cè)肝臟血流，可保持健側(cè)血流通暢，有效解決了Pringle法的缺點(diǎn)[11-12]。但因其需對(duì)肝門(mén)進(jìn)行操作，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，部分侵犯第一肝門(mén)及門(mén)靜脈高壓的患者，無(wú)法施行半肝入肝血流阻斷。

既往研究關(guān)于Pringle法單次血流阻斷時(shí)間存在分歧，有研究稱間歇性每次肝血流阻斷30 min也是安全的[13]。有學(xué)者認(rèn)為用間歇性Pringle法，肝臟可耐受的總?cè)毖獣r(shí)間可達(dá)120 min[14]。本研究中Pringle阻斷法采用的是目前普遍共識(shí)的操作，單次阻斷10～15 min，間歇約5 min后可再阻斷[15]。本組病例中最多采用4次Pringle法，累計(jì)阻斷時(shí)間43 min，但術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，2周后恢復(fù)到正常水平。本研究使用半肝血流阻斷的患者，最長(zhǎng)連續(xù)阻斷為38 min，術(shù)后肝功能恢復(fù)良好。有研究在肝切除中，半肝血流連續(xù)安全阻斷達(dá)55 min[16]。通過(guò)保留健側(cè)肝臟的血流，減輕了肝損害，充分延長(zhǎng)了阻斷時(shí)間，保證了手術(shù)的連續(xù)性。Pringle阻斷法出血主要來(lái)源于阻斷間歇期的滲出，半肝血流阻斷一般沒(méi)有間歇期。本研究顯示半肝血流組術(shù)中出血量為 313±127 mL，Pringle法組出血量為410±154 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后5 d內(nèi)血ALT、TB峰值，半肝血流阻斷組也明顯低于Pringle法組（P＜0.05）。兩組病人存在相似的手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，半肝血流阻斷法在減少肝囊性包蟲(chóng)病手術(shù)出血量及肝缺血再灌注損傷方面具有優(yōu)勢(shì)。也有研究顯示相對(duì)于Pringle法，半肝血流阻斷法可促進(jìn)患者的加速康復(fù)及術(shù)后肝功能好轉(zhuǎn)[17]。

兩種肝血流阻斷方法均具有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有一種阻斷方式適用于所有手術(shù)。血流阻斷的目的是降低肝手術(shù)中出血量，減少術(shù)后肝損害，加快患者康復(fù)。術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像、患者一般狀況大致判斷術(shù)中可能采取的肝血流阻斷方法。手術(shù)中依據(jù)探查結(jié)果、綜合包蟲(chóng)大小及位置等因素，確定肝血流阻斷方法。依據(jù)本研究結(jié)果，肝功能Child-Pugh A級(jí)，包蟲(chóng)9 cm以內(nèi)的肝段或聯(lián)合肝段切除，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，可采用簡(jiǎn)便易行的Pringle阻斷法。對(duì)于術(shù)前肝功較差，合并脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等疾病的患者，包蟲(chóng)直徑大于10 cm，手術(shù)范圍近半肝時(shí)，預(yù)期阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，可選用半肝血流阻斷法。該方法保證了健側(cè)肝臟的正常血供，延長(zhǎng)了阻斷時(shí)間，肝臟缺血性損害較輕。有研究顯示對(duì)于肝硬化等肝損害的病人，肝切除中半肝血流阻斷法可以減少手術(shù)出血量，術(shù)后肝功能也優(yōu)于Pringle法[18]。半肝血流阻斷需耗時(shí)處理第一肝門(mén)，其中包括肝門(mén)解剖途徑、經(jīng)肝門(mén)板途徑和經(jīng)肝實(shí)質(zhì)3條途徑[19-20]。本研究采用的是肝門(mén)解剖途徑。處理第一肝門(mén)的方法可以依據(jù)術(shù)者的手術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣來(lái)確定，但均要仔細(xì)操作，避免肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及膽管損傷。