宋文洺，駱雪萍

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541000

近年來(lái)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原菌菌種的多樣化及耐藥性不斷增強(qiáng)，CAP的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。其中門診病死率約為2%，住院治療的病死率高達(dá)20%，入住ICU的CAP患者死亡率甚至超過(guò)50%，可見其病死率高，CAP的高發(fā)病率及潛在的死亡率已經(jīng)給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)關(guān)于CAP病原菌以及抗生素的合理使用方面的研究較多，大量研究集中在耐藥菌的篩查及合理使用抗生素治療[3]，而CAP的最新臨床特征研究較少。疾病的病因、臨床特征、合并癥會(huì)直接影響疾病的早期診斷和治療方案的選擇。因此，本研究回顧性分析2014年4月～2017年4月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科CAP住院患者的臨床資料，旨在探討老年組與非老年組CAP患者的臨床特點(diǎn)，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入我院呼吸內(nèi)科2014 年4 月～2017 年4月的292例CAP患者，均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2006年制定的有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎診斷指南為標(biāo)準(zhǔn)診斷且CURB-65評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫功能低下的HIV患者；（2）經(jīng)過(guò)抗微生物治療超過(guò)兩周的患者；（3）無(wú)X線胸片或CT；（4）提示胸部陰影由肺結(jié)核或其他非感染性疾病原因造成；（5）特征人群（孕婦、精神病、病危等）；（6）可能影響效應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)的其他生理或病理狀況[4]。按照年齡將CAP患者分為老年組（≥60歲）及非老年組（＜60歲）兩組。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)的收集和分析 用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察表收集患者的臨床資料：（1）一般項(xiàng)目：性別、年齡、基礎(chǔ)合并癥、住院時(shí)間、入院季節(jié)；（2）入院時(shí)患者的首發(fā)癥狀，痰培養(yǎng)結(jié)果；（3）患者在住院期間抗生素應(yīng)用情況（有無(wú)聯(lián)合用藥及用藥時(shí)間）；（4）臨床及實(shí)驗(yàn)室資料：記錄患者入院時(shí)血常規(guī)及主要生化指標(biāo)。

1.2.2 數(shù)據(jù)復(fù)核 按照錄入病例數(shù)5%的比例進(jìn)行隨機(jī)抽查審核。對(duì)抽中病例的臨床記錄、輔助檢查等原始記錄與收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)兩者的一致性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，分類資料以計(jì)數(shù)表示。定量資料比較采用方差分析或非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

292例診斷CAP的患者，其中男性198例（67.8%）， 女 性 94例 （32.2%）； 年 齡 14～89歲（49.10±19.4歲），小于60歲的190例，60歲以上102例，住院時(shí)間9.11±3.23 d，白細(xì)胞（8.5±4.4）×109，中性粒細(xì)胞（66±1.3）%，C-反應(yīng)蛋白40±55 mg/L，降鈣素原0.16±1.34 μg/L，紅細(xì)胞沉降率39.7±31 mm/h；春季住院70例，夏季住院93例，秋季住院74例，冬季住院55例，本院住院的CAP患者無(wú)明顯季節(jié)差異性。老年組與非老年組在基礎(chǔ)合并癥、痰培養(yǎng)、中性粒細(xì)胞比值、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在住院時(shí)間、CRP、入院癥狀的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 老年組與非老年組一般情況對(duì)比

2.2 抗生素使用情況

老年組與非老年組在B類酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使用差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在林可酰胺類使用差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 老年組與非老年組抗生素使用情況對(duì)比

2.3 病原體情況

痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為11.64%，分別是白色假絲酵母菌10例，肺炎克雷伯菌8例，肺炎鏈球菌8例，洋蔥伯克霍爾德菌3例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌1例，產(chǎn)類堿菌類亞種1例。支原體檢測(cè)陽(yáng)性57例，G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性26例，Gm實(shí)驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性10例。

3 討論

本研究中CAP患者特征如下：（1）無(wú)季節(jié)差異性；（2）非老年組患者明顯多于老年組患者；（3）病原菌檢出率低。CAP患者住院無(wú)季節(jié)差異性，這與程克文等[5]的研究不一致，考慮是由于本研究處于廣西地區(qū)，氣候溫暖，四季溫差不大。本研究發(fā)現(xiàn)CAP患者非老年組占2/3，明顯多于老年組患者，這與國(guó)內(nèi)外CAP患者老年組居多不一致[6]，究其原因，老年患者可能因合并癥多、免疫力差，所以臨床癥狀不典型，患者出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，往往以其他基礎(chǔ)疾病癥狀為主要表現(xiàn)，臨床醫(yī)師可能收入其他臨床科室治療，單純以社區(qū)獲得性肺炎為主要臨床表現(xiàn)的患者較少[7]。本研究CAP患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低，這與國(guó)外的會(huì)萃研究結(jié)果相似[8]，考慮是因?yàn)樽≡翰∪松虾粑兰?xì)菌定植的種類明顯增加，正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離；其二是因?yàn)镃AP患者排痰能力減弱、留痰困難，并且很多病人沒(méi)有明顯咳痰癥狀, 采用霧化及祛痰藥物相對(duì)又滯后，造成痰檢陽(yáng)性率明顯下降。但老年組患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于非老年組患者，可能與老年組患者支氣管旁的黏液腺增多、痰液黏稠，加上胸、腹壁肌力差、咳嗽動(dòng)作淺、無(wú)效咳嗽使痰不能及時(shí)清除出體外[9]，其次老年CAP患者肺部病變部位多[10]，支氣管管腔不規(guī)則、阻力大、肺泡彈性降低這些原因使分泌物排出不暢導(dǎo)致，因此老年組患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于非老年組患者[11]。

本研究CAP患者住院時(shí)間為9.11±3.23 d，老年組與非老年組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮非老年組患者入院前往往以“上感”處理，因此入院時(shí)往往病情延誤，因此臨床表現(xiàn)明顯、病情重，故而住院時(shí)間長(zhǎng)，而老年患者因合并多種基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時(shí)病情明顯，因此能及早就醫(yī)，故與老年組患者住院時(shí)間相當(dāng)，結(jié)合本研究及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[12]，建議一般住院時(shí)間為10～14 d，但不宜過(guò)長(zhǎng), 否則容易出現(xiàn)院內(nèi)感染。老年組患者基礎(chǔ)合并癥明顯多于非老年組患者，有研究表明，有基礎(chǔ)合并癥的數(shù)量是老年患者CAP病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。老年組患者與非老年組患者在入院時(shí)咳嗽與發(fā)熱癥狀上無(wú)明顯差異性，考慮本研究主要集中于我院呼吸內(nèi)科，因此入院患者均有呼吸道癥狀，但有研究顯示部分老年CAP患者不以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而入院[14]，因此可能導(dǎo)致CAP患者老年組與非老年組無(wú)明顯差別，而與部分學(xué)者研究不一致。

CAP患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、降鈣素原敏感性較低，紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白敏感性較高；老年組患者在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值敏感度不及非老年組患者，考慮由于老年人的機(jī)體免疫力和反應(yīng)性均較低, 臨床表現(xiàn)不典型，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值多不升高[15]，因此對(duì)診斷和鑒別診斷、評(píng)價(jià)病情的預(yù)后成了一定困難，需引起臨床醫(yī)師注意[16]。老年組降鈣素原敏感度高于非老年組患者，由于老年組患者免疫低，有研究顯示降鈣素原對(duì)免疫功能下降的患者更加適用[16]，因此老年組患者在降鈣素原的敏感度上更優(yōu)于非老年組；老年組患者及非老年組患者在紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋的敏感度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明老年組與非老年組在感染或炎癥的嚴(yán)重程度上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和抗炎治療是否有效是決定預(yù)后的因素[17]。

老年組與非老年組在B類酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使用上無(wú)顯著差異，提示本研究在CAP患者抗生素使用指南上比較合理。老年組在林可酰胺類抗生素使用上明顯多于非老年組，考慮原因其一，老年組患者機(jī)體功能衰退，免疫功能減退，機(jī)體防御感染能力減弱，并且老年組患者易合并多種基礎(chǔ)疾病，易引發(fā)厭氧菌感染，因此當(dāng)病原菌不明確時(shí)，為盡早開始抗菌素經(jīng)驗(yàn)性治療，選用能覆蓋革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性桿菌的藥物，必要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等病原體有效的藥物，因此多采用林可酰胺類；其二，林可酰胺類有較好的抗菌活性[18]。

根據(jù)以往研究，老年患者主要有革蘭陰性桿菌為主，其中肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌多見[19–20]。但如今則以白色假絲酵母菌、肺炎克雷伯桿菌多見，可見肺部感染致病菌在不斷變化，考慮可能與老年患者機(jī)體防御機(jī)能下降、住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期反復(fù)使用多種抗菌藥物、激素和免疫抑制劑有關(guān)，因此真菌及不典型菌感染也日益增多[21–22]。老年患者細(xì)菌種類已發(fā)生改變，因此隨時(shí)掌握菌群變化動(dòng)向?qū)χ笇?dǎo)臨床用藥有重要意義。

近年來(lái)，CAP的發(fā)病率、住院率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害患者生命的嚴(yán)重感染。本研究呼吸內(nèi)科住院患者主要以非老年組為主要群體，說(shuō)明CAP患者群體向年輕化方向發(fā)展。CAP診斷及治療手段雖有明確指南，但其臨床表現(xiàn)多異，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果滯后，病原菌檢出率低，臨床醫(yī)師對(duì)CAP患者的治療仍需引起重視。