吳逢雨

一、問題的提出——立法何以迫在眉睫？

2017年8月31日，陜西省榆林市第一醫(yī)院一產婦在待產室跳樓自殺。產婦一尸兩命，醫(yī)療機構和死者家屬各執(zhí)一詞，在基本事實清楚的情況下部分學者①主張醫(yī)院也應當承擔一定的責任，原因主要是醫(yī)療機構對待待產產婦應當負有安全保障義務，但是產婦在產房竟然可以脫離醫(yī)務人員監(jiān)管從窗戶跳樓自殺，故醫(yī)院存在過失。若此時產婦家屬到榆林市第一醫(yī)院“醫(yī)鬧”也是情有可原的，但9月3日上午9時綏德縣公安局負責人來到醫(yī)院召開三方座談會，建議產婦家屬通過訴訟等合法途徑解決爭議，事態(tài)至此，醫(yī)院和產婦家屬都能夠理性對待該事件，未發(fā)生“醫(yī)鬧”現象實屬不易，但也再度引發(fā)了筆者對醫(yī)療糾紛的思考。

近年來，各地暴力傷害醫(yī)務人員、擾亂醫(yī)療秩序的行為屢見不鮮。據中國衛(wèi)生部統(tǒng)計數據顯示，中國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛約40起。中國醫(yī)院協會2013年完成的一項研究顯示:醫(yī)務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%。每年發(fā)生次數在6次及以上的比例，2012年(8.3%)是2008年(4.5%)的將近兩倍。醫(yī)務人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫(yī)院發(fā)生的數量從2008年的平均20.6次，上升到2012年的27.3次。[1]可見，醫(yī)療糾紛始終是國家高度關注的熱點問題，是促進社會和諧穩(wěn)定的突破口。2002年，國務院頒布實施了《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的處理作了原則性的規(guī)定，但其中對醫(yī)療糾紛的預防和處置缺乏針對性和可操作性，《侵權責任法》頒布實施以后醫(yī)療糾紛二元化鑒定帶來諸多問題，時隔15年，此條例顯然已無法適應時代要求。2015年10月30日，為進一步維護正常醫(yī)療秩序，建立和諧醫(yī)患關系，國家衛(wèi)計委起草了《醫(yī)療糾紛預防與處理條例（送審稿）》（后稱《條例（送審稿）》）并公開征求意見，該送審稿共六章，增加了“醫(yī)療糾紛調解”一章，刪除了“醫(yī)療事故的賠償”一章，將原“醫(yī)療事故技術鑒定”與“醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督”合并為“醫(yī)療事故監(jiān)督與技術鑒定”，但并未解決社會關注的醫(yī)療糾紛二元鑒定等核心問題。在《條例（送審稿）》公開前后，我國部分省份著手啟動了醫(yī)療糾紛預防與處理條例的制定，并且大多取得了良好效果。在《條例（送審稿）》的基礎之上制定地方特色的醫(yī)療糾紛預防與處理條例不僅有利于因地制宜地解決當地醫(yī)療糾紛問題，也能夠反向對國家正式出臺條例建言獻策。在各省份陸續(xù)出臺地方性條例的情況下，四川省作為中西部領軍省份，出臺醫(yī)療糾紛預防與處理條例可謂是迫在眉睫。

二、國內醫(yī)療糾紛預防與處理的考察分析

醫(yī)療糾紛預防與處理立法在省市和國家層面均已步入正軌，目前有浙江、江蘇、福建、廣東、安徽、江西、湖北、湖南等地先后出臺了醫(yī)療糾紛預防與處理條例（或辦法），本文在對福建、江蘇和上海三地醫(yī)療糾紛預防與處理立法考察的基礎上對四川省條例的出臺提供框架性的構建建議。

（一）三省市立法綜述

1.福建省醫(yī)療糾紛立法概述

《福建省醫(yī)療糾紛預防與處理方法》②于2016年5月19日經第60次省政府常務會議審議通過，于2016年7月1日正式實施，為福建省處理醫(yī)療糾紛提供了一條法制化的軌道?！掇k法》共分為六章，分別是總則、預防、處置、醫(yī)療責任保險、法律責任和附則?？倓t主要內容為目的和依據、醫(yī)療糾紛定義、適用范圍、處理原則、部門職責、醫(yī)患糾紛人民調解委員會和社會醫(yī)療救助機制，為醫(yī)療糾紛預防與處理指明了大致方向，內容也與《條例（送審稿）》相呼應。第二章作為福建省出臺該辦法的亮點之一，其將醫(yī)療糾紛的預防作為單獨一章列出，不僅強調了醫(yī)療糾紛預防的重要性，而且也為其他省出臺該辦法和國家立法提供了參考。立法工作者必須意識到，醫(yī)療糾紛的處置作為事后措施固然十分重要，但作為事前措施的預防環(huán)節(jié)也是十分關鍵的。在法律制定中，立法者往往會忽略醫(yī)療糾紛的預防作用，在糾紛處置上大做文章，但如若能夠在預防環(huán)節(jié)防患于未然，或許可以從源頭根治醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該條例預防一章主要闡述了衛(wèi)計部門的監(jiān)督管理，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的權利，患者的權利義務以及公安機關的職責；處置一章分為兩節(jié)，第一節(jié)是一般規(guī)定，第二節(jié)是協商調解。首先，全省二級以上醫(yī)療機構均設有調解室，對醫(yī)患雙方無法協商解決或者索賠金額較大的醫(yī)療糾紛及時引導患方到第三方調解機構進行調解，使醫(yī)院內的調解與人民調解形成有效銜接，其次福建省成立了醫(yī)患糾紛調解機構91個，基本實現了市、縣全覆蓋。

該辦法出臺后福建省各地認真貫徹落實《辦法》，筆者在查閱資料和調研中認識到，實踐中還有幾個重要方面易受忽視，但在立法中的體現又甚為關鍵，首先，醫(yī)療糾紛現場處置的規(guī)則制定很重要，公安如何出警，出警后如何出手，如何移動尸體等是目前糾紛發(fā)生后常常遇到的難題。糾紛發(fā)生后公安刑警確是第一時間到達現場，但刑警往往在現場對于醫(yī)患雙方的爭執(zhí)處于幾乎不作為態(tài)度，最終醫(yī)療秩序仍得不到維持，故這類在實踐中已經暴露出的問題應在立法中予以解決；其次，目前醫(yī)療損害鑒定主要有兩種方式，即醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定機構開展的醫(yī)療損害鑒定，客觀上存在的醫(yī)療損害鑒定“二元”局面在早已詬病頗多，此次國家《條例（送審稿）》也由于未對此問題進行正面回應而飽受爭議，故在立法過程中應正視“二元”鑒定弊端，改二元為一元，統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定標準；再次，雖說醫(yī)療糾紛的定義在《辦法》中有所體現，但該定義過于籠統(tǒng)寬泛，無操作價值，結果是大多數醫(yī)療機構對于醫(yī)療糾紛數量的上報數據并不真實，醫(yī)療機構通常有兩套數據：一套數據用于上報，一套為內部統(tǒng)計數據。另一方面，各個醫(yī)療機構由于對醫(yī)療糾紛的理解各有差異，故在醫(yī)療糾紛數據的統(tǒng)計標準各有不同，試問如此統(tǒng)計而來的糾紛數據如何真實反映我國醫(yī)療糾紛的現狀呢？

2.上海市和江蘇省的醫(yī)療糾紛立法簡述

《上海市醫(yī)患糾紛預防與調解辦法》自2014年3月1日起施行，《辦法》正式實施一年多以來，醫(yī)患糾紛人民調解工作的社會知曉度得到了提升，醫(yī)患糾紛調解的數量和質量得到提升，專家咨詢制度的專業(yè)性增強，人民調解發(fā)揮了積極作用。此外，上海市司法局與市衛(wèi)計委聯合制定了《關于進一步加強醫(yī)患糾紛類信訪與人民調解工作對接的意見》，建立起了醫(yī)患糾紛人民調解與衛(wèi)生計生信訪對接的工作機制，規(guī)定市區(qū)兩級衛(wèi)生計生信訪部門可將適合調解的“涉訪”醫(yī)患糾紛轉交醫(yī)調委調解，可謂統(tǒng)籌兼顧。該《辦法》共分為五章，分別是總則、糾紛預防、糾紛調解、法律責任和附則。總則主要內容和《福建省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》類似，包含醫(yī)療糾紛定義、醫(yī)患糾紛人民調解委員會、咨詢專家?guī)?、經費保障和社會醫(yī)療救助機制（醫(yī)療責任保險和承保機構）等內容，而醫(yī)療糾紛預防與處置的制度框架更為完善，涉及面更廣。上海市《辦法》同樣將糾紛預防單獨作為一章列出，對預防的規(guī)定涉及方方面面，例如對告知義務的規(guī)定保障了患者的知情權，對尸體處理的規(guī)定表面上看是增添了醫(yī)療機構的義務，實際上是保護了醫(yī)療機構，很大程度上給予了其尸體處置的主動權。糾紛調解一章是上海市《辦法》的重頭戲，該章內容可謂囊括了調解的整個過程，對調解有了較為全面的規(guī)制，大致為申請調解的金額界限和形式，調解員的確定和回避，專家咨詢和咨詢意見，調解協議和保險理賠的規(guī)定等?！掇k法》有效結合了“調解自愿”和“調解優(yōu)先”原則，有利于人民調解工作更好地發(fā)揮化解糾紛的主動性、靈活性優(yōu)勢，同時醫(yī)調委進一步加強對重大醫(yī)患糾紛的提前介入和主動調解，醫(yī)患糾紛人民調解的專業(yè)化水平有效提升，規(guī)范化程度明顯提高。

江蘇省是國務院批準確定的首批醫(yī)改試點省份，《江蘇省醫(yī)療糾紛預防與處理條例》從正式啟動到列入該省人大立法計劃審議前后經歷了兩年多時間，《條例》共六章65條，自2017年7月1日起施行，該條例章節(jié)分別為總則、醫(yī)療糾紛預防、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療風險分擔、法律責任和附則。筆者在調研中了解到，《條例》第二章“醫(yī)療糾紛預防”是該條例的一大特色，在立法過程中，相關部門對醫(yī)療糾紛的預防的探討很深入，體現為衛(wèi)生計生部門職責，行業(yè)協會職責，醫(yī)療機構權利和義務，醫(yī)務人員和患者的權利義務，治安防范等，可見在預防的法律規(guī)制方面江蘇省的條例和其他兩個省份有明顯區(qū)別，體現了其地方特色，同時也囊括了糾紛預防的主要方面?！稐l例》對糾紛處理規(guī)定也比較精密，第三章將糾紛處理分為三個小章節(jié)，分別是“一般規(guī)定”，“糾紛解決途徑”和“醫(yī)療鑒定”。第一節(jié)中提出了基礎性要求，例如醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療糾紛報告制度和應急處理機制，制定重大醫(yī)療糾紛應急預案，醫(yī)療糾紛發(fā)生之后醫(yī)療機構應當采取的措施，糾紛調處平臺的設置以及專家咨詢組織的構建等；第二節(jié)主要闡述了糾紛發(fā)生后醫(yī)患雙方可以解決糾紛的幾大路徑，第三節(jié)單節(jié)對醫(yī)療鑒定問題進行了規(guī)定?！稐l例》第四章則對“醫(yī)療風險分擔”進行了規(guī)定，構建了以醫(yī)療責任險、醫(yī)療意外險和互助金三者相輔相成的風險分擔機制，這也是江蘇省《條例》的特色之一?？偟膩碚f，該《條例》從實際出發(fā)，圍繞“醫(yī)”和“患”兩個維度，對醫(yī)療糾紛預防和處理途徑、醫(yī)療鑒定、風險分擔等問題作出了一些探索性和突破性的規(guī)定，具有很強的江蘇特色。

（二）三省市立法的共性與個性

對比分析福建、上海和江蘇等地立法并參考收集的資料后，筆者發(fā)現外省在醫(yī)療糾紛預防與處理立法上存在共性和個性，各地在糾紛預防、調解、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療風險分擔等方面基本達成了共識，但是在立法中又能夠體現地方性特色。其中，共性可以大致歸納為以下幾點：第一，各地立法都將“糾紛預防”單獨列為一章進行規(guī)制，不僅體現了各省對糾紛預防方面的重視，也反映了預防和處置二者的關系——糾紛解決的兩只手，相輔相成。過去很多地區(qū)只重視糾紛發(fā)生后的處置而忽視了糾紛的預防，近年來考慮到源頭治理模式的有效性，預防和處置應當處于同等的地位。第二，各省立法原則之一都是構建“獨立于醫(yī)療機構和衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療糾紛第三方人民調解組織”。醫(yī)調委在對醫(yī)療糾紛的處理方面很大程度上緩解了醫(yī)患之間的緊張關系，各大省市對于醫(yī)調委的部門性質基本都認定為是民間性組織，但對于醫(yī)調委的調解依據鮮有地區(qū)作出明確規(guī)定。第三，目前的“二元鑒定”模式詬病頗多，因此各省市都在對“二元鑒定”模式進行更改，大致方向為構建統(tǒng)一的鑒定機構——以醫(yī)學會作為鑒定主體，將醫(yī)學會的鑒定納入司法部門管轄范圍，由此來保證醫(yī)學會鑒定結論的中立性，另一方面完善專家?guī)斓慕ㄔO，擴大專家?guī)戾噙x人員的范圍，將“雙盲法”引入到醫(yī)療鑒定中，最終改“二元”為“一元”。

立法的個性可以概括為如下幾點：第一，江蘇省和上海市出臺的條例中關于尸檢的法條規(guī)定值得借鑒。江蘇省《條例》第24條第二款“無正當理由拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔不利后果”對拒絕或延遲尸檢的責任承擔主體作了規(guī)定，以免再出現實踐中往往醫(yī)院最終被迫大包大攬責任的情形。其次，上海市《辦法》的第18條“患者在醫(yī)療機構內死亡的，醫(yī)療機構應當立即將尸體移放太平間，并按照有關規(guī)定處理，患者家屬應當予以配合”表面上是對醫(yī)療機構設置了義務，但實際上是給予了醫(yī)療機構合理的處置權，使醫(yī)療機構在尸體處理上不那么被動，此立法技巧值得借鑒。第二，江蘇省對醫(yī)療互助金制度的完善值得學習。目前互助金制度并非所有地區(qū)都在施行，但在江蘇省互助金制度效果好于醫(yī)療責任險，并且江蘇省《條例》第53條、第54條等對醫(yī)療互助金進行規(guī)定，對構建“互助金、醫(yī)療責任險和醫(yī)療意外險”三金并行分擔糾紛的模式很有推動作用。第三，目前各省都在嘗試對“二元鑒定”模式進行突破，但具體措施可謂八仙過海各顯神通。其中，上海市在實踐中已經基本摒棄了“二元鑒定”模式，目前糾紛鑒定只能夠由醫(yī)學會進行鑒定出具鑒定結論并作為調解依據，這種“一元”模式很好地解決了“二元”弊端。江蘇省在此問題上也采取了相應措施，筆者通過調研和查閱資料了解到，雖然“二元”模式目前在江蘇省還未完全突破，但通過專家?guī)斓慕ㄔO等方面，江蘇省已經在盡力爭取資源共享了。

（三）借鑒意義

對這三個省市的醫(yī)療糾紛預防與處置立法進行系統(tǒng)考察有利于我省在立法過程中秉持著“揚棄”的態(tài)度，吸收外省立法被褒揚的地方，辯證看待有爭議的措施，并從四川省地方具體情況出發(fā)進行立法。首先，我省立法中要正確對待預防與處置的關系。過去大部分地區(qū)都將醫(yī)患糾紛的處置放在首位，或許我們會認為糾紛的處置實際上也是一種預防，但畢竟糾紛處置作為事后措施無法同事前預防措施相提并論。糾紛預防在立法中應當是與糾紛處置處于同等地位，在糾紛的預防上雖然很難有所突破，但也并非無的放矢。好的現象是，糾紛的預防目前在立法中逐漸得到重視，福建等三省市在醫(yī)療糾紛預防與處理辦法或條例中均將“糾紛預防”作為單獨的一章列出，對預防措施進行了詳細規(guī)定，這點我省在立法中也應當借鑒學習。其次，對“二元鑒定”模式進行變革。我省立法在鑒定體系上應當把握如下大致框架：改“二元”制度為“一元”——統(tǒng)一鑒定機構，將鑒定大致分為兩級，省一級的鑒定為最終鑒定結論，同時優(yōu)化專家?guī)斓慕ㄔO，最后鑒定結論只能作為法院審判的參考。第三，完善醫(yī)療保險制度。鑒于醫(yī)療責任險近十年來的施行效果并不顯著，對緩解醫(yī)患糾紛并未起到太大作用，反而互助金制度效果不錯，因此我省在立法中應堅持“三金并行”，即醫(yī)療責任險和互助金同時推進，以醫(yī)療責任險為主，互助金制度保障為輔，同時鼓勵醫(yī)療意外險的購買?？傊?，保險方面要采取責任險、意外險和互助金三者相互助力，分擔風險的形式。第四，對“醫(yī)療糾紛”定義作探討。除《湖北省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》外，其他23部醫(yī)療糾紛防處地方法律文件都對“醫(yī)療糾紛”這一基本概念進行了初步界定，并區(qū)分了醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的處理及適用法律，有助于各界統(tǒng)一認識、明確醫(yī)療糾紛的法律構成要件、正確適用法律解決醫(yī)療糾紛。[2]雖然各省的醫(yī)療糾紛預防與處置立法在總則中都對“醫(yī)療糾紛”的定義做了專條規(guī)定，但都是基礎性、籠統(tǒng)的界定，并無操作價值，導致在實踐中各地對醫(yī)療糾紛的認定標準不一，醫(yī)療糾紛上報數據無法真實反映社會現狀，故我省在立法中應當考慮在“醫(yī)療糾紛”定義上有所創(chuàng)新和突破，做第一個“吃螃蟹”的人。最后，對醫(yī)調委的地位和調解依據等作出規(guī)定。目前各地基本認定醫(yī)調委為民間性自治組織，但是組織性質應當進行明文規(guī)定；另外，雖然各地調解成功率較高，但是調解主要采取和稀泥的形式，沒有準確的調節(jié)依據，最終調節(jié)結論出現“兩難”現象——保險機構不認可調解結果，因此少陪或者不賠錢，且通常最終還是醫(yī)療機構買單。因此，我省在立法中針對醫(yī)調委，首先要準確定位它的機構地位，其次要規(guī)范醫(yī)調委的調解依據，使其和保險機構、鑒定機構合理配合，承上啟下地緩解醫(yī)患糾紛矛盾。

三、四川省醫(yī)療糾紛立法框架建議

（一）靈魂：總則

對醫(yī)療糾紛防處法律框架的搭建是立法的前置程序和前提條件，參考上海、江蘇和福建等地出臺的辦法或條例并結合四川省地方特色，我省《醫(yī)療糾紛預防及處理條例》的大致框架應包括：總則，糾紛預防，糾紛處置，法律責任和附則?？倓t是一部法律中開宗明義、統(tǒng)領全篇的部分，具有統(tǒng)領和指導其它各章的作用。在構建總則過程中應當確定整部法律的基調、框架、規(guī)范和指導思想，使立法形成一個有機的整體，尤其要避免互相矛盾沖突，達到內容完善；另一方面，總則應當承擔著執(zhí)法者在具體條文中找不到與實際情況相合的條文時，可以依據總則的相關規(guī)定作出相應處理的責任。

（二）骨骼：糾紛預防

從外省醫(yī)療糾紛防處條例的分析③中可以發(fā)現醫(yī)療糾紛的預防環(huán)節(jié)較之過去受到了較大重視。預防其實可以分兩個方面，一是事前預防，二是如何預防事態(tài)更嚴重，包括外國醫(yī)生道歉制度等，此處的預防主要針對于事前預防而言，對事態(tài)嚴重性的預防可以歸納進糾紛的事后處置中。毋庸置疑，預防章節(jié)的立法普遍應當專注于監(jiān)督管理，執(zhí)業(yè)要求，法律和醫(yī)療知識的宣傳普及，治安防范，告知義務，病歷的保管、復制和封存，尸體處理等內容，但在我省視角下的立法應當在幾大內容上做文章：第一是全社會認知提升。醫(yī)學生命科學復雜且不可預期，診療護理技術有其局限性和非單一性，現有診療護理技術不能治愈所有疾患。[3]醫(yī)療行業(yè)作為專業(yè)技術性較強的行業(yè)，老百姓普遍對醫(yī)學方面的知識缺乏了解，對醫(yī)務人員抱有過高期望，以致于在醫(yī)療事故不可避免地發(fā)生的情況之下，患者往往會將責任歸咎于醫(yī)療機構，故提升社會對醫(yī)療機構的認知十分關鍵，具體的法律規(guī)定可以包括媒體和教育機構的正面宣傳，網絡虛假醫(yī)療信息傳播的監(jiān)管，醫(yī)院的普及宣傳義務等內容。第二，建立互信溝通制度。一方面，很多醫(yī)療糾紛案例中醫(yī)患之間產生矛盾的根源其實是信息不對等，患者的知情權未得到保障?，F在大多數醫(yī)生在治療之前未充分與患者溝通，有的患者甚至在接受手術前都未能見到醫(yī)生本人，加之患者對醫(yī)學知識知之甚少，若出現醫(yī)療事故醫(yī)療機構和醫(yī)務人員便當之無愧成了患者發(fā)泄的主體。那么，可以從醫(yī)院和病人的權利義務入手構建互信溝通機制，即患者有遵守醫(yī)院管理制度的義務，醫(yī)生有知情充分告知病情的義務，患者參與并及時選擇醫(yī)療方案，承擔不遵守相關管理制度和醫(yī)療方案帶來的損害等；另一方面，患者由于是求醫(yī)一方，往往心理上對醫(yī)生有敬畏之情，對醫(yī)療結果抱有較高期望。在醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)務人員應當盡量撫平患者事前事后的心理落差，醫(yī)生的道歉和解釋對患者可以起到一定安撫作用。早在1986年12月，馬薩諸塞州就為賠禮道歉開辟了一個“安全港”(saf e-harbor)，通過了禁止在民事訴訟中將道歉的言行作為證據來證明負有責任的法案，馬薩諸塞州也因此成為了第一個設立道歉法的州。[4]目前道歉制度被諸多國家借鑒引用，我國也可以考慮將道歉制度引入到醫(yī)療糾紛解決領域，唯有醫(yī)護人員放下防御心理，坦誠揭露過錯，患者才能獲得安全、安心的醫(yī)療服務。第三，加強對醫(yī)院法務部的建設。目前，部分省份將對醫(yī)務人員進行法制培訓納入法律規(guī)定中，例如《江蘇省醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第13條規(guī)定，醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及診療規(guī)范、專業(yè)技能、醫(yī)患溝通技巧的培訓，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育。但是，實踐中醫(yī)務人員工作日接診的患者數量和臨床工作量致使其難以抽出閑暇時間學習相關法律規(guī)定，且醫(yī)務人員的職責是救死扶傷，其應當專注于醫(yī)療事業(yè)的專研，將對法律法規(guī)學習培訓的工作強加于醫(yī)務人員不切實際。因此，我省應當將醫(yī)院法務部建設納入立法，由法務部工作人員承擔醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的培訓工作，負責醫(yī)院醫(yī)療糾紛的投訴接待與管理等。

（三）心臟：糾紛處置

雖說糾紛預防和處置處于同等重要的地位，但醫(yī)療糾紛的發(fā)生畢竟存在諸多不可控因素，糾紛發(fā)生之后如何處理防止事態(tài)嚴重程度加深就成了關鍵因素。糾紛處置一章可考慮分為三節(jié)，分別是糾紛調解、醫(yī)療鑒定和醫(yī)療風險分擔。本章應當構建幾大制度，第一是完善第三方調解機制。我國的醫(yī)療糾紛調解主體主要是醫(yī)調委，總體來看醫(yī)調委的糾紛調解成功率有保障，但若以糾紛調解成功率來斷定其實施效果是與實際不符的。原因在于醫(yī)調委的調解主要采取和稀泥的方式，出具的調解書通常沒有進行合理的法理論證，傾向于將責任歸咎于醫(yī)療機構一方，以醫(yī)療機構和保險公司向患方支付賠償金為代價終結醫(yī)療糾紛。如此帶來的問題有二，一是在調解書沒有合理的法理依據的情況下作為營利性機構的保險公司通常不愿支付或者少支付醫(yī)責險，那么不是患者得不到預期賠償，就是最終為糾紛買單的還是醫(yī)療機構，在此種現實情況驅使下，大多數醫(yī)療機構都不愿意購買或僅是象征性購買醫(yī)責險，這便是醫(yī)責險施行十余年以來效果不佳的原因之一；二是法院在審理醫(yī)療糾紛的過程中，作為關鍵性證據的調解書由于未充分說理，法院通常難以以此為認定事實的依據，結果是患者逐漸對調節(jié)機構失去信任，從長遠來看不利于糾紛調解的施行。故，我省在立法過程中應考量以下兩方面內容：首先要明確醫(yī)調委的機構性質，各省市主流的做法是將醫(yī)調委劃為民間自治性組織，目的在于保障醫(yī)調委的中立性，以免其受行政機關等的干擾；其次需要規(guī)范調解書說理內容，在有鑒定意見的情況下主要參考鑒定意見得出結論，對調解書的責任承擔說理部分提出要求的好處在于要求保險機構賠付款時有理有據，緩解醫(yī)院最終為事故買單的怪象，在醫(yī)療機構受益后隨之而來的便是其愿意購買醫(yī)責險，如此促進鑒定、調解和賠付的良性循環(huán)。第二，構建“一元”鑒定模式?！岸辫b定模式的弊端已是理論和實務界爭議多年的話題，統(tǒng)一鑒定機構模式已有前例，例如上海市在實踐中已經基本摒棄了“二元”鑒定，在該市衛(wèi)計委和司法局的支持下，目前醫(yī)療糾紛鑒定只由醫(yī)學會進行并出具鑒定結論作為調解依據。我省立法可考慮規(guī)定醫(yī)療糾紛鑒定只能由醫(yī)學會組織進行，將醫(yī)學會的鑒定納入司法管轄領域，保證鑒定結論的中立性，其次將鑒定分為市和省兩級，省級鑒定為最終鑒定結論，這樣既可以保證鑒定存在可救濟途徑也可以避免反復鑒定的情況，再次，建立和擴大專家?guī)旖ㄔO——鑒定專家統(tǒng)一從專家?guī)鞊u號抽取，將“雙盲法”用于鑒定活動中保持公正性。第三，確立風險分擔機制。我省在立法中應當構建“三金并行”的政策，即“購買醫(yī)療責任險為主，互助金制度保障為輔，鼓勵購買醫(yī)療意外險”。出于社會公共利益的需要，在未來不僅公立醫(yī)療機構需要強制購買醫(yī)責險，私立醫(yī)療機構也應當承擔起購買醫(yī)責險的義務。在國外，政府強制醫(yī)生和醫(yī)療機構購買保險早已成為常態(tài)。如在荷蘭，政府要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師購買醫(yī)療責任險和法律援助險，并成立了區(qū)別于其他保險公司的專門從事醫(yī)療保險的保險公司;這樣既能夠分擔醫(yī)生和醫(yī)療機構的風險，又能夠保障患者獲得應有的損害賠償。[5]我國強制公私立醫(yī)療機構購買醫(yī)責險的舉措不僅可以緩解醫(yī)療機構的運營壓力，對事故患者也能提供一定保障，更是保護公共利益的體現。另一方面，醫(yī)療保障是公民的基本權利，政府有責任為公民享受公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務提供經費保障。1980年我國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用支出的比例為36.2%，到2002年下降到15.2%，而世界上大部分國家衛(wèi)生總費用政府承擔比例在70%以上，盧森堡達到93%，政府承擔比例最少的美國也為45%。[6]故我國政府應當緊隨世界潮流，對醫(yī)療事故承擔部分資金支持，此舉落實下來體現為建立資金“蓄水池”，以互助金的模式向未能得到充分賠償的患者提供一定救助。

注釋：

①如：中國人民大學楊立新教授認為醫(yī)療機構具有違反安全保障義務的過失，應當承擔次要責任。

②2010年9月，福建省政府辦公廳轉發(fā)省綜治辦、省衛(wèi)生廳等7部門《關于加強建立預防和處置醫(yī)患糾紛“五位一體”長效機制的意見》，后2012年9月省創(chuàng)建平安醫(yī)院領導小組下發(fā)《關于落實中央和省領導重要批示精神全面提升預防和處置醫(yī)療糾紛五位一體機制建設水平的通知》，最后形成《福建省醫(yī)療糾紛預防與處置辦法（草案）》，2014年5月報送了《關于申請將<福建省醫(yī)療糾紛預防與處置辦法>列入政府規(guī)章制定計劃的函》，根據《福建人民政府辦公廳關于印發(fā)福建省人民政府2015年立法計劃的通知》，《福建省醫(yī)療糾紛預防與處置辦法》列入省政府2015年政府規(guī)章立法計劃。

③現行關于醫(yī)療糾紛防處的地方性法規(guī)和規(guī)章有24部，其中有21部地方法律文件明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛的處理應遵循預防為主的原則并具體規(guī)定了預防措施。

[1]文學斌,曹艷林,田勇泉,魏占英,高新強,鄭雪倩.中國醫(yī)療損害風險分擔機制現狀及對策[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2015，(01):112-116.

[2]王海容,劉毅.我國醫(yī)療糾紛防處地方立法之實證分析及完善[J].衛(wèi)生經濟研究,2017，(10):11-15.

[3]盧瑛,翁歷文.醫(yī)療糾紛處理之立法建議[J].中國衛(wèi)生法制,2016，(01):75-78.

[4]晏英.域外道歉制度在醫(yī)療糾紛解決中的功能及立法啟示[J].醫(yī)學與哲學(A),2017，(08):66-70.

[5]劉長秋,劉鋒.法律視角下我國醫(yī)療糾紛的成因及其對策[J].醫(yī)學與法學,2015，(02):33-36.

[6]周建裕.醫(yī)療糾紛的法治反思[J].醫(yī)學與哲學(A),2016，(09):67-71.