宋媛媛

橈骨遠端骨折是骨科中較為常見的易被患者忽視的疾病之一，即橈骨遠端距離關節(jié)面3 cm之內發(fā)生的骨折。人的手部多種精細動作均離不開掌、腕、肘等關節(jié)的支持，其相對獨立及相互作用的穩(wěn)定是保證人體手部功能正常的重要前提[1]。然而在實際生活中，橈骨遠端骨折較肘、掌、指關節(jié)等更易于發(fā)生，這是由橈骨的特殊結構導致的，橈骨外由一層極薄的骨質膜包裹，且橈骨外周的肌肉相對較少，在受到外界沖力的時候，骨質膜和皮質骨的交界處常常會發(fā)生骨折，骨折的發(fā)生率隨骨質骨量的減少而上升，且更易于發(fā)生于老年人。橈骨遠端骨折若不能夠及時有效地治愈，則會嚴重阻礙手功能的正常運行。

隨著人們生活水平的提高，對生活質量的要求也逐步提升，因此對橈骨遠端骨折的治療和預后也越來越重視。臨床中對于本病的治療常分為手術治療和保守治療，手術治療是將骨折處手術切開，對骨折處進行復位。保守治療包括閉合手法復位、石膏固定、夾板固定等方法[2]。不論是手術治療還是保守治療均有其利弊之處，但是臨床治療中常常忽略其愈后情況。現(xiàn)代康復觀念是在保證內固定相對牢固的前提下盡早地進行關節(jié)功能恢復練習。西醫(yī)康復方法對于本病多采用作業(yè)療法、運動療法、物理療法等。中醫(yī)康復方法則基于“內治外養(yǎng)”的治療原則，采用中藥口服、熏洗、外敷，配合針灸治療、中醫(yī)按摩、理筋等方法，在臨床療效方面較西醫(yī)康復方法更為顯著。本研究通過對橈骨遠端骨折患者進行中藥熏洗聯(lián)合中醫(yī)康復治療，并對治療前后患者的McGill疼痛評分、骨折復位質量、握力、Dienst腕功能以及Werley腕關節(jié)評分等方面進行療效評估，探究中醫(yī)綜合康復治療對于橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能恢復的影響，為臨床指導治療提供科學的依據?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2017年6月在我院確診為腦卒中的患者100例，并通過隨機數字表分成2組，分別為對照組（50例）和綜合康復組（50例）。對照組男16例，女34例；年齡55～75歲，平均 （65.28±10.43）歲。綜合康復組男20例，女30例；年齡56～76歲，平均65.49歲。

1.2納入標準 所有入選患者均需符合標準如下[3]：（1）年齡在50～77歲；（2） 均因受外力沖擊所致單側骨折，且骨折周圍皮膚出現(xiàn)腫脹、熱痛、拒按等癥狀；（3）均已接受石膏固定、手術治療等方法復位者；（4）經X線或CT檢查診斷為橈骨遠端骨折且經過治療后骨折線模糊、骨痂生長正常；（5）骨折復位后腕關節(jié)可見局部紅腫、疼痛，并伴有腕關節(jié)功能障礙；（6）患者對該研究簽署知情同意書。

1.3排除標準（1）手腕處皮膚未完全愈合；（2）具有嚴重的骨質疏松者；（3）對中醫(yī)綜合康復治療不能耐受者；（4）患有嚴重的心腦血管疾病者；（5）已使用類似方法進行治療者。

1.4治療方法 對照組患者進行中藥熏洗治療和常規(guī)的腕功能恢復訓練，中藥熏洗方組成如下：伸筋草30 g，絲瓜絡20 g，路路通20 g，桂枝10 g，木瓜10 g，雞血藤15 g，桑枝10 g，乳香10 g，沒藥10 g，當歸10 g。將中藥方煎煮后取汁300 mL，將患者患處先熏后洗于中藥中，每日1次，每次30 min。腕功能恢復訓練包括主動和被動運動，主動運動是指患者受損部位進行自主的上下左右，360度旋轉活動，被動運動是指擺動和牽引訓練。

綜合康復組是指對患者進行中醫(yī)理筋、松動關節(jié)、中藥熏洗等療法，治療前將軟膏涂于患處，由肘部至腕部，采用滾法、揉法、搓法、拔法、捏法等手法使上臂肌肉放松，剛柔并濟，大約持續(xù)5 min左右[4]。在放松患處肌肉后再運用關節(jié)松動法，醫(yī)者用患肢相反側手握住患者患肢近骨折處，另一只手握住遠骨折處，雙手做抵抗牽拉動作，力度柔和適中，逐漸加力，之后醫(yī)者再握患者近骨折處手至骨折近處向遠端滑動，患肢做主動對抗運動，滑動至尺側時患肢偏向橈側，滑動至背側時患肢主動屈曲，滑動至橈側時患肢偏向尺側，如此往復。每個方向做3次，以患者未感疼痛為宜。同對照組患者一樣囑患者將患處進行熏洗，待患者患肢置于中藥湯汁后醫(yī)者將雙手亦浸入藥湯中，在中藥湯汁中對患者進行抵抗訓練，醫(yī)者一只手握住骨折處遠端，另一只手抵住患者掌部，囑患者進行自主的360轉腕運動。最后對患者進行功能性作業(yè)療法，囑患者進行太極劍、八段錦等練習，通過這種方式不但能夠增強患者橈關節(jié)的被動訓練，還能有效調節(jié)患者煩躁、焦慮的情緒。分別對2組患者進行1個月的治療。

1.5療效評定

1.5.1McGill疼痛評分 利用國內外醫(yī)療界為疼痛患者量身打造的簡化McGill疼痛量表，對患者的疼痛情況進行評估。該量表可分為三部分，即：疼痛分級指數 (PRI，包括感覺項、情感項)、現(xiàn)有疼痛強度 (PPI)及視覺類比定級法 (VAS)。其中視覺類比定級法是該量表的亮點，VAS不但操作簡單且結果準確，通過對直線進行疼痛10等級的評分，使患者在直線上指出自身疼痛水平。VAS常常被單獨用于臨床對疼痛的測評。McGill評分表的最終得分與患者的疼痛情況呈正比例關系[5]。

1.5.2骨折復位質量 在患肢的X線片或CT片上測量橈骨的背側傾斜角度、尺側傾斜減少角度以及橈骨軸向短縮高度。其中背側傾斜角度為0°，尺側傾斜減少角度在0°～4°，橈骨軸向短縮高度在0～3 mm均得0分；背側傾斜角度為1°～10°，尺側傾斜減少角度在5°～9°，橈骨軸向短縮高度在4～6 mm均得1分；背側傾斜角為11°～14°，尺側傾斜減少角度在10°～14°，橈骨軸向短縮高度在7～11 mm均得2分；背側傾斜角度大于14°，尺側傾斜減少角度大于14°，橈骨軸向短縮高度大于11 mm均得3分。其中0分為優(yōu)秀，4～6分為一般，大于7分則為差[6]。

1.5.3Dienst腕功能 遵循Dienst制定的功能評估標準對患者腕功能進行評估，具體評定方法如下[7]。見表1。

表1　對患者腕功能評估

1.5.4Werley腕關節(jié)評分 該評分通過對腕關節(jié)的殘余畸形情況、主觀疼痛殘疾情況、客觀屈伸牽拉運動欠缺情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及有無神經功能異常等進行評分，得分越高說明手功能恢復情況越差[8]。

1.5.5握力 利用手動握力計，對患肢手握力進行測量。1.6統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者治療前后Mc Gill疼痛評分比較 見表2。

表2　2組患者治療前后McGill疼痛評分比較?。▁±s，分）

2.22組患者治療前后骨折復位質量比較 見表3。

表3　2組患者治療前后骨折復位質量評分結果比較　（x±s，例）

2.32組患者治療前后Dienst腕功能比較 見表4。

表4　2組患者治療前后Dienst腕功能比較?。▁±s，例）

2.42組患者治療前后Werley腕關節(jié)評分及握力的比較 見表5。

表5　2組患者治療前后Werley腕關節(jié)評分及握力的比較（x±s）

3　討論

3.1綜合康復治療的理論依據

3.1.1中藥熏洗的治療機理 中醫(yī)學對橈骨遠端骨折沒有準確的定義，根據其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“筋傷”“痹癥”的范疇，中醫(yī)學將該病的發(fā)病機理概括為氣血瘀滯、筋脈閉阻。故治療中常采用具有疏筋通絡、活血止痛的藥物[9]。本研究中使用的中藥熏洗方是由伸筋草、絲瓜絡、路路通、桂枝、木瓜、雞血藤、桑枝、乳香、沒藥、當歸等組成的。其中以伸筋草、絲瓜絡、路路通為君藥，具有疏通筋絡祛濕的作用，臣以雞血藤、桑枝、桂枝、木瓜，加強君藥通絡止痛之功效，且這些藥物更善于治療上肢痹癥。當歸為佐藥，當歸為血中之氣藥，是補血調血、通經止痛之要藥。乳香和沒藥為一對活血化瘀止痛的中藥，是臨床中治療外傷、跌打扭傷、術后傷等常用藥物，二者常常同時出現(xiàn)，相輔相成。通過熏洗的方法，是藥物通過肌膚滲透于內，起到通絡止痛、祛瘀活血的治療作用，對于促進患處血液循環(huán)、提高神經修復功能具有很好的臨床療效[10]。

3.1.2中醫(yī)康復的選擇 中醫(yī)康復是指對患者進行中醫(yī)理筋、松動關節(jié)、中藥熏洗等。本研究對患者患肢進行中醫(yī)理筋治療，通過改善關節(jié)和局部軟組織的血液循環(huán)，加快組織對水腫的炎性介質吸收速度，采用法、揉法、搓法、拔法、捏法等中醫(yī)按摩手法，能夠有效緩解肌肉僵硬、萎廢、腫脹等癥狀，為關節(jié)松動治療做了良好的鋪墊。關節(jié)松動治療主要以牽引、滾動的手法為主，通過牽拉患肢，使患者在外力的壓迫下進行運動，最大程度地擴展了關節(jié)活動范圍，是中醫(yī)治療關節(jié)功能損傷的常用療法之一[11]。而囑患者行舞太極劍、練習八段錦等練習，是基于西醫(yī)作業(yè)性練習，患者在娛樂中進行抗阻和被動運動，既有利于提高患者對生活的積極樂觀性，又能促進患處代謝、防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的身心均得到很好的治療。

3.2指標選擇的意義 McGill疼痛問卷是Melzack憑借其多年從事疼痛學的臨床經驗，為疼痛患者制訂的問卷。該問卷將疼痛直觀性地分為三部分，全面地包含了所有疼痛的性質特征。操作簡單、價格低廉，結果具有客觀性、真實性，為臨床測評疾病的疼痛程度提供了良好的輔助手段。而握力的判定則更是對橈骨骨折恢復情況的黃金指標。骨折復位質量是對患肢的X線片或CT片結果進行測量而進行評定的，通過對治療后患肢的橈骨背側傾斜角度、尺側傾斜減少角度以及橈骨軸向短縮高度進行測量，使治療結果通過數字化的形式呈現(xiàn)，更具有說服力[12]。而Dienst腕功能以及Gartlad、Werley腕關節(jié)評分則是對患者治療后手腕的生理和功能性的綜合評估[13]。本研究結果顯示，治療后2組患者在McGill疼痛評分、骨折復位質量、握力、Dienst腕功能以及Werley腕關節(jié)評分等均有明顯改善，且綜合康復組的改善程度較對照組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這是由于本研究遵循“動靜結合、內外兼治、筋骨合一”的治療原則，動靜結合是指主動與被動的良好結合，中醫(yī)綜合康復治療不但對腕關節(jié)進行主動牽引訓練，還有被動的關節(jié)松動和理筋療法，較快地恢復患處功能。內外兼治是指機體患處與內心的治療，在對患處進行功能性康復訓練，仍舊沒有忽視患者內心的感受，使患者在娛樂中得到放松和治療。筋骨合一是指在骨折修復后不忘對筋絡的疏理和調節(jié)，運用中醫(yī)熏洗與理筋療法相結合的方式對患者進行康復。在整個治療過程中做到定骨理筋，筋骨合一，因此，將中醫(yī)理論與康復相結合，選擇合理適用的治療方法，能夠最大程度地提高患肢功能，避免萎廢的發(fā)生。

研究結果表明，中醫(yī)綜合康復訓練治療對于改善橈骨遠端骨折患者腕功能具有很好的臨床療效。

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