吳　鋒

隨著社會人口老齡化及現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快，以及人們飲食結構的改變與精神心理、社會因素的影響，近年來我國慢性便秘的發(fā)病率逐年上升。慢性便秘不僅影響人們的生活質(zhì)量，也會造成或加重其他疾病。

“便秘”一詞首見于清代沈金鰲的《雜病源流犀炪》一書中[1]。中醫(yī)治療講究辨證論治，著眼于病機。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“病機十九條”并未指出“便秘”的病機，然“魄門亦為五臟使”，可見便秘的病機之復雜?！爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之”，筆者認為便秘病位在大腸，病機核心還是“脾”的健運功能失調(diào)，與肺、腎、肝密切相關。肺氣不足，上焦失宣；脾虛健運失常，糟粕內(nèi)停；肝郁氣滯或化火傷津；腎虛氣弱、血虧津少。在調(diào)整臟腑功能時應緊緊圍繞著“運脾”這個中心。便秘是人體臟腑功能失調(diào)的一種信號，中醫(yī)治療的目的是使人體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，很多患者便秘病情好轉的同時，其伴發(fā)的納呆、倦怠、腹脹等相關癥狀都會得到不同程度的改善。隨著便秘患者的日益增多，筆者所在醫(yī)院肛腸科于2年前開設了“便秘”專病門診，現(xiàn)對筆者2015年8月—2017年8月接診的63例慢性便秘患者的中醫(yī)治療進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料 共63例慢性便秘患者，男25例，女38例；年齡21～79歲，平均 （42±1.48） 歲。病程0.5～20年，平均 （5±1.25） 年。其中大便每次3～4 d以上者42例，5～6 d 18例，7 d以上者3例。中醫(yī)辨證，其中濕熱蘊脾型10例，脾虛氣滯型12例，脾虛濕滯型8例，脾虛濕熱型10例，脾肺氣虛型5例，脾腎陽虛型6例，肝郁脾虛型6例，脾胃陰虛型6例。

1.2診斷標準 門診所入選的病例，西醫(yī)診斷標準參照2006年國際功能性胃腸病的羅馬Ⅲ關于功能性便秘的診斷標準[2]：（1）必須包括以下2項或2項以上：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；排便次數(shù)＜3次/周。（2）在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。（3）沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月以上，且近3個月癥狀符合以上診斷標準。中醫(yī)證型診斷標準參照2011年由中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會在《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》中制定的標準[3]。

1.3治療方法

1.3.1一般治療 所有患者進行飲食及生活指導，囑忌食生冷、油膩、辛辣刺激食物，停用其他治療便秘或影響胃腸動力的藥物，避免過量飲酒，多食香菇、銀耳等含纖維素較多的菌藻類食物，注意飲水，每日至少飲水1.5～2 L水，不必過量飲水，并無證據(jù)表明飲用更多的水能有效緩解慢性便秘癥狀。適度運動，避免熬夜及過度勞累，每日按揉腹部，做提肛運動。建立良好的排便習慣，不可忽視便意，改用蹲式排便，每次排便時間不可過長，盡量保持在5 min以內(nèi)。切不可繼續(xù)服用含“蒽醌”類刺激性瀉劑。

1.3.2中醫(yī)治療 中醫(yī)辨證施治，所有病例均使用生（炒） 白術20～30 g，枳實10～15 g。白術味苦、甘，性溫。歸脾、胃經(jīng)?，F(xiàn)代臨床證實白術有良好的通便作用。白術多運用于虛證便秘，若辨證準確，配伍得當，實證便秘也可使用，劑量宜大為好。白術性溫，溫者其氣升；枳性寒，寒者其氣降；一升一降，旋轉中焦之氣，可使補而不滯，消而不傷，相得益彰，療效倍增。濕熱蘊脾型便秘采用三仁湯，加減：脾氣虛甚者加黃芪，黨參；陰虛甚者加沙參；腎陽虛者，加肉蓯蓉以甘溫補腎、潤腸通便；濕重于熱者加澤瀉，茯苓；熱重于濕者加黃芩，黃柏；肝氣郁結腹脹者加萊菔子，白芍，檳榔[4]。脾虛氣滯型便秘采用參苓白術散，加減：脾氣虛甚者加黃芪；氣滯較重者不可重用白術，加用木香、厚樸；納呆甚者加用神曲。脾虛濕滯型也采用三仁湯，加減：減去淡竹葉、滑石，加黃芪、升麻、柴胡、澤瀉、炙甘草、陳皮[5]；脾虛濕熱型采用升陽除濕湯，加減：脾氣虛甚者加黃芪；熱甚者加決明子、火麻仁、黃柏；脾肺氣虛型也采用參苓白術散，加減：肺氣虛甚者加黃芪、瓜蔞；脾氣虛甚者加茯苓、厚樸。脾腎陽虛型采用濟川煎，加減：腎陽虛甚者加附子、肉桂；脾陽虛甚者加砂仁、干姜或炮姜；有痰飲者可加生姜。脾胃陰虛者采用我院經(jīng)驗方腸道行舟方的基礎上加減，基本方：玄參15 g，麥冬15 g，火麻仁15 g，枳實15 g，炒白術20，檳榔15 g[6]。辨證加減：兼熱者加炒梔子；兼氣滯者加萊菔子、厚樸等；兼血虧者加當歸、熟地黃等；陰虧較重者加生地黃、沙參、石斛等。

中藥用法：由本院中藥房統(tǒng)一代煎，每日1劑，分早晚2次溫服，1周為1個療程。

1.4療效評價指標 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組于2005年制定的《便秘癥狀和療效評估》[7]制定癥狀量化指標，具體見表1，其中糞便性狀參考Bristol標準：Ⅰ型，堅果狀硬球；Ⅱ型，硬結狀臘腸樣；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂紋；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團狀；Ⅵ型，糊狀便；Ⅶ型，水樣便。統(tǒng)計每例患者治療前、治療結束、治療后6個月的總積分。

表1　便秘癥狀量化評分表

1.5療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準。采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6統(tǒng)計學方法 將所有收集的資料信息輸入SPSS 21.0中，建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

服用中藥2個療程的有14例，3個療程的有17例，4個療程的有11例，5個療程的有7例，6個療程的有7例，7個療程的有4例，8個療程的有2例，9個療程的有1例。所有病例均在治療后評價療效，治療結束后6個月進行隨訪。其中臨床痊愈患者5例（7.94%），顯效患者26例 (41.27%)，有效患者15例（23.81%），無效患者17例（26.98%），總有效率73.02%。具體見表2。63例便秘患者治療前及隨訪6個月主要癥狀積分、總積分情況見表3。

表2　便秘中醫(yī)治療結果　(例)

表3　63例便秘患者治療前及隨訪6個月主要癥狀積分、總積分　（x±s，分）

3　討論

慢性功能性便秘是一種病因復雜、起病緩慢的慢性心身疾病，治療困難，病情容易反復。目前治療慢性功能性便秘的方法很多，西醫(yī)藥物治療有一定的副作用且遠期療效較差，部分頑固性便秘患者需要外科手術治療，但往往因合并有精神心理問題，成為外科治療的一個雷區(qū)，且部分患者手術后并發(fā)癥較多，便秘癥狀復發(fā)。中醫(yī)治療便秘歷史悠久，中醫(yī)的整體觀決定了中醫(yī)治療便秘有著較好的中遠期療效。筆者治療便秘采用個體化治療，運用中醫(yī)的整體觀和臟腑辨證思維，處方中不含有刺激性瀉劑，總有效率達到73.02%，5例臨床治愈患者隨訪1年以上仍無復發(fā)，顯示了中醫(yī)治療遠期療效的穩(wěn)定性。

便秘整個病理過程以氣虛為本，氣陰（津）兩傷貫穿始終，可挾濕、熱、瘀等邪實[8]。陽氣為人體的根本，陽氣對人體生理、病理都有著廣泛的影響?！盎鹕衽伞贬t(yī)家盧崇漢認為造成陽損的具體因素有：先天不足，嗜食生冷寒涼、誤用苦寒、濫用抗生素、工作煩勞、房事不節(jié)、非時作息和情志因素[9]。本研究顯示慢性功能性便秘也以虛證為主，且多挾濕、痰、瘀、熱等邪實。東南地區(qū)氣候濕熱，本研究中32例患者挾濕，且脾虛生濕，外濕與內(nèi)濕相合，濕氣纏綿難祛，增加了治療的復雜性，其中22例患者使用三仁湯加減取得了較好的療效。6例脾腎陽虛患者曾長期口服大黃、番瀉葉等苦寒的刺激性瀉劑，中醫(yī)治療時間長，近期與遠期療效都較差，其中3例電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸黑變病的患者連續(xù)口服中藥6個療程以上，服藥期間便秘癥狀有所改善，停藥后即復發(fā)，由此可見便秘科普的重要性，可以大大減少刺激性瀉劑的危害。

便秘中醫(yī)治療的終點是什么呢？筆者認為應該是便秘癥狀的明顯改善，且異常的舌象、脈象均明顯好轉，亦即中醫(yī)證型的改善。從治未病的思想來看，慢性功能性便秘患者即使痊愈，仍需要一般治療，平素可以采用食療，如脾陽虛者可長期服用姜棗茶，脾虛濕滯者可食用黃芪薏米粥等。目前國家大力推行分級診療，可在社區(qū)衛(wèi)生中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行中醫(yī)體質(zhì)辨識，從而掌握陰陽偏頗中醫(yī)體質(zhì)狀態(tài)，采取個性化的干預措施，對便秘的預防與便秘治療后防止復發(fā)有較大的幫助[10]。

便秘的發(fā)病機制仍不明了，便秘的治療手段多種多樣，益生菌、溶劑性瀉劑、纖維素類、5-HT4受體激動劑等均有一定的療效，生物反饋治療對于功能性排便障礙效果顯著，但需篩選有適應證的便秘患者。外科手術如南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧的金陵術對頑固性便秘的近、遠期療效均滿意[11]。成都肛腸?？漆t(yī)院楊向東認為便秘需要綜合治療，可歸結為：內(nèi)外結合、中西合璧、身心同治、上下兼顧、分度論治[12]。近年來，整合醫(yī)學方興未艾，它是將醫(yī)學各個領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實，以人體全身情況為根本，進行修整、調(diào)整，使之更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)療體系[13]。中醫(yī)學的整體觀念契合整合醫(yī)學的理念，中醫(yī)治療便秘必將發(fā)揮越來越重要的作用，從而造福更多的便秘患者。

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