趙希明　鄧志灝　趙永嬌

直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱為不完全性直腸脫垂，直腸黏膜內(nèi)套疊，即直腸壁部分向下移動(dòng)，下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)，不超出肛門外緣，并在糞塊排出后持續(xù)存在，是導(dǎo)致出口梗阻型便秘常見原因。主要癥狀：排便不凈、肛門下墜、排便困難，肛門阻塞感等。由于內(nèi)脫垂的程度不同，所以癥狀有輕有重，但如果不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)展成直腸完全脫垂，治療就相對(duì)比較困難。我科通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取補(bǔ)中益氣湯結(jié)合自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療直腸黏膜內(nèi)脫垂取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013—2015年直腸黏膜內(nèi)脫垂病例160人，男性82例，女性78例；年齡23～75歲，平均50歲；病程最短6個(gè)月，最長30年；伴有Ⅰ期內(nèi)痔50人，Ⅱ期內(nèi)痔30人，伴有肛乳頭瘤30人，直腸息肉2人，輕度直腸前突9人，便秘35人，既往有痔瘡手術(shù)病史20人。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)肛腸科常見病診療指南直腸內(nèi)脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 不受性別限制。（2） 符合直腸黏膜內(nèi)脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3） 無主要臟器疾病。（4）保守治療效果不明顯的患者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組

1.4.1.1采用RPH術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、生化全項(xiàng)，及心電圖、胸片。

1.4.1.2手術(shù)方法 我院采用連發(fā)式痔瘡套扎器，術(shù)前甘油灌腸劑灌腸，清潔腸道。腰麻成功后，采用截石位，術(shù)野及肛管碘伏常規(guī)消毒，鋪消毒巾。肛門鏡擴(kuò)肛，鏡下查看脫垂程度，采用倒三角套扎法，即3、7、11點(diǎn)將套扎器與負(fù)壓吸引器連接，經(jīng)肛門鏡放入槍管對(duì)準(zhǔn)齒線上3 cm某一點(diǎn)直腸黏膜，輕輕頂住，關(guān)閉排氣孔開關(guān)，將直腸黏膜組織吸入管內(nèi)，壓力-0.08～0.1 Mpa，旋轉(zhuǎn)棘輪，釋放膠圈，打開排氣開關(guān)，見吸氣的黏膜組織成圓形。大小如小指尖，在隆起處注射消痔靈0.5～1 mL，直到顏色轉(zhuǎn)為蒼白色，防止膠圈過早脫落，預(yù)防出血，一次治療可以同時(shí)套扎3～5個(gè)點(diǎn)，最好不在一個(gè)平面，套扎后黏膜皺縮，相隔隆起間的黏膜處注射1∶1消痔靈液，進(jìn)一步產(chǎn)生纖維化，固定直腸黏膜。肛門置入吲哚美辛栓1枚消炎止痛。術(shù)后適量控制飲食，保持大便通暢，必要時(shí)口服通便藥物、中藥坐浴、使用抗生素治療。隔日換藥。

1.4.2治療組 采用補(bǔ)中益氣湯結(jié)合RPH聯(lián)合治療，術(shù)后第2天給予補(bǔ)中益氣湯口服，具體用藥如下：黃芪20 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，當(dāng)歸20 g，大棗10 g，甘草6 g。隨癥加減：睡眠不佳，加酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g；腹痛：加延胡索10 g。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》直腸內(nèi)脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。治愈：臨床癥狀消失，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，未見黏膜松弛脫垂。有效：臨床癥狀基本消失或減輕，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，局部仍有黏膜松弛脫垂。無效：臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，肛門鏡檢查直腸黏膜仍有松弛脫垂。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若患者在治療過程中出現(xiàn)脫落，則該病例不納入數(shù)據(jù)分析。

2　結(jié)果

治療組總有效率為93.75%，對(duì)照組為75.00%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[例(%)]

3　討論

直腸內(nèi)脫垂又稱直腸內(nèi)套疊，或隱性直腸脫垂，是功能性出口梗阻型便秘的常見類型，一般認(rèn)為是長期腹壓增高所致，臨床主要癥狀是經(jīng)常感覺肛內(nèi)異物感、有里急后重及排便不凈感，肛門阻塞墜脹感，大便變細(xì)等癥狀。肛門鏡檢查可見直腸內(nèi)黏膜松弛下垂，腸腔變細(xì)，脫垂黏膜充滿肛門鏡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病為氣血虧虛、久病體弱、中氣下陷、不能固攝所致。《難經(jīng)》云：“病之虛實(shí)，入者為實(shí)，出者為虛，肛門之脫，非虛而何？……是氣虛不能禁錮也?！薄毒霸廊珪氛f：“大腸與肺相表里，肺熱則大腸燥結(jié)，肺虛則大腸滑脫，此其要也。故有因久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者；有因勞役吐瀉，傷肝脾而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者；有因腎氣本虛，關(guān)閉不固而脫者；有因過用寒涼，降多亡陽而脫者；有因濕熱下注而脫者。然熱者必有熱證，如無熱證，便是虛證。且氣虛即陽虛，非用溫補(bǔ)，多不能效。凡小兒元?dú)獠粚?shí)者，常有此證?！薄夺t(yī)方考》說：“蓋瀉久則傷氣，下多則亡陽，是氣血皆虧矣。故令廣腸虛脫”。

RPH主要通過負(fù)壓，膠圈套扎直腸松弛黏膜，拉緊松弛脫垂的黏膜，造成黏膜和肌層粘連，使其缺血壞死脫落，從而達(dá)到消除松弛脫垂的黏膜[2]，但單純應(yīng)用RPH會(huì)造成間隔之間黏膜仍有松弛脫垂現(xiàn)象，套扎過多，勢(shì)必造成患者術(shù)后異物感、直腸狹窄等，因此我于手術(shù)中還會(huì)在套扎隆起處及相隔隆起間的黏膜處注射1∶1消痔靈液，使松弛黏膜進(jìn)一步產(chǎn)生纖維化，固定直腸黏膜，達(dá)到不再脫垂的效果。消痔靈主要成分是五倍子（鞣酸）、明礬（硫酸鋁鉀）、枸櫞酸鈉、低分子左旋糖酐、甘油、三氯叔丁醇及蒸餾水等，現(xiàn)代藥理研究表明，消痔靈能使松弛的直腸黏膜引起無菌性炎癥反應(yīng)，在慢性炎癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜及黏膜下層及肌層黏連固定，使松弛的Parks韌帶產(chǎn)生纖維黏連固定，從而使齒線附近的肛管黏膜外的韌帶組織得以加強(qiáng)，達(dá)到不再脫垂的效果。消痔靈是中醫(yī)學(xué)根據(jù)“酸可收斂、澀可固脫”的理論而產(chǎn)生的，注射一方面可以防止膠圈過早脫落，預(yù)防術(shù)后出血；一方面可以使黏膜層、黏膜下層、肌層產(chǎn)生纖維化，更好地固定松弛脫垂的黏膜組織[3-4]。二者相互補(bǔ)充，有效改善癥狀，強(qiáng)化了治療效果。本術(shù)式采用可以連發(fā)的膠圈（無需反復(fù)安裝）套扎過程完全自動(dòng)化，十分省時(shí)、省力和簡(jiǎn)便，單人即可完成操作，價(jià)格也相當(dāng)便宜；這種套扎技術(shù)結(jié)合消痔靈注射，不僅療效大大提高，而且具有痛苦輕微，安全，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)[5-7]。本人還根據(jù)中醫(yī)辨證思維，結(jié)合患者四診，對(duì)于中氣下陷型的直腸黏膜內(nèi)脫垂術(shù)后給予補(bǔ)中益氣湯口服標(biāo)本同治，療效顯著。補(bǔ)中益氣湯是源于李東垣的《脾胃論》，以調(diào)補(bǔ)脾胃、升陽益氣為功，臨床用于治療中氣下陷諸證，方中重用黃芪，味甘微溫，入牌、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，為君藥。配伍黨參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)益中氣之功。血為氣之母，氣虛時(shí)久，營血亦虧，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，共為佐藥。并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，《本草綱目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”，共為佐使。炙甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，則諸癥自愈。氣虛發(fā)熱者，亦借甘溫益氣而除之。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)中益氣湯結(jié)合RPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，顯著減輕直腸黏膜內(nèi)脫垂程度，改善臨床癥狀，提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

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