鄺彩梅　羅利娟　張秋婷　張　素　鄧燕妹

原發(fā)性膽汁性肝硬變（PBC）是以進(jìn)行性肝內(nèi)小膽管損傷為特征、免疫相關(guān)的慢性肝病，最終常導(dǎo)致肝功能衰竭[1]。由于該病起病隱襲，多數(shù)患者就診時(shí)往往已出現(xiàn)肝硬化及并發(fā)癥，并伴隨黃疸、皮膚瘙癢、肝區(qū)不適以及飲食障礙等癥狀，影響了患者的身心健康，極大部分患者伴隨嚴(yán)重不良情緒狀態(tài)[2]。臨床研究表明，隨著不良情緒狀態(tài)程度的減輕，PBC患者生存質(zhì)量也會(huì)相應(yīng)提高，并能促進(jìn)疾病的穩(wěn)定[3]。目前認(rèn)為在?？浦委煹耐瑫r(shí)對(duì)患者情緒狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善PBC預(yù)后有非常重要的意義[4]。

Roy適應(yīng)模式是羅伊1971年提出并命名，它將人視為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)，通過(guò)指導(dǎo)護(hù)理人員從患者的生理、心理、社會(huì)3個(gè)方面因素分別找出適應(yīng)性問(wèn)題，并找出每個(gè)問(wèn)題的主要刺激和相關(guān)刺激，進(jìn)而制定護(hù)理目標(biāo)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，最后對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。近年來(lái)，隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，Roy適應(yīng)模式在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用已引起學(xué)者們的關(guān)注[6]。但是目前尚缺乏國(guó)內(nèi)關(guān)于Roy適應(yīng)模式對(duì)PBC患者護(hù)理的研究報(bào)告，筆者通過(guò)回顧性分析60例PBC患者治療護(hù)理過(guò)程（其中干預(yù)組30例配合Roy適應(yīng)模式實(shí)施護(hù)理），探討Roy適應(yīng)模式對(duì)本病的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院肝病科2013年12月—2015年11月收治的60例PBC患者，干預(yù)組和對(duì)照組各30例。其中男性8例，年齡26～70歲，平均 （63±11.8） 歲；女性52例，年齡33～85歲，平均（49±8.1） 歲；平均住院天數(shù)（14.53±9.82） d；合并自身免疫性肝炎11例，口眼干燥綜合征5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，2型糖尿病6例。2組患者性別、年齡、文化程度、病情及藥物治療方案等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)對(duì)PBC的診斷指南[7]：血清堿性磷酸酶 (ALP)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽 (GGT)升高；影像學(xué)B超或CT檢查顯示膽管正常；血清抗線粒體抗體和 (或)AMA-M2亞型陽(yáng)性。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 符合PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 自愿參加調(diào)查者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有肝昏迷、大出血、休克等病情危重，或不能配合調(diào)查者；（2）精神異常不能表達(dá)自身感受者；（3）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、藥物損傷性肝病、遺傳代謝性肝臟疾病的患者。

1.5護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序根據(jù)患者的醫(yī)療診斷進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和執(zhí)行醫(yī)囑。

干預(yù)組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用Roy適應(yīng)模式：

（1）一級(jí)評(píng)估（行為評(píng)估）：護(hù)理人員通過(guò)觀察、交談、身體評(píng)估、查閱醫(yī)生查房記錄等方式，收集患者在生理功能、自我概念、角色功能以及相互依賴等4個(gè)方面的行為資料，判斷其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無(wú)效反應(yīng)。

（2） 二級(jí)評(píng)估 (影響因素評(píng)估)：護(hù)理人員將收集的資料，進(jìn)行刺激分析，識(shí)別主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。固有刺激方面，考慮主要來(lái)源于疾病本身，如伴隨的一系列癥狀（乏力、黃疸、瘙癢、腹脹） 及未來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥（腹水、消化道出血、腫瘤）等方面的恐懼感；主要刺激方面，考慮主要來(lái)源于患者對(duì)疾病預(yù)后的悲觀，以及對(duì)以后生活質(zhì)量的影響、家庭經(jīng)濟(jì)所承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂；相對(duì)刺激方面，考慮與醫(yī)患環(huán)境的不適應(yīng)、以及來(lái)自社會(huì)方面的壓力、自身對(duì)PBC認(rèn)識(shí)不足帶來(lái)的焦慮心理。

（3）診斷（根據(jù)分析）：針對(duì)4個(gè)方面提出護(hù)理診斷?？紤]造成患者不良心理因素主要原因是對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后的認(rèn)知不足，對(duì)社會(huì)壓力、醫(yī)院環(huán)境、疾病造成軀體變化的不適應(yīng)，以及對(duì)以后生活質(zhì)量的影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力。

（4）制定目標(biāo)（將無(wú)效反應(yīng)改變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)）：護(hù)理人員通過(guò)健康宣教、心理疏導(dǎo)、語(yǔ)言療法、中醫(yī)特色療法等措施，改善患者不良情緒狀態(tài)。

（5） 干預(yù)措施（制定個(gè)體化的護(hù)理措施）：護(hù)理人員為患者制訂個(gè)體化健康教育的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行PBC相關(guān)知識(shí)講座，并發(fā)放宣傳小冊(cè)子，使其對(duì)該病及預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。在每次護(hù)理治療前，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)心理暗示等方式，減輕患者消極、憂慮、恐懼心理，調(diào)整其不良情緒，幫助其釋放壓力，并鼓勵(lì)其積極與疾病斗爭(zhēng)；在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)與患者的交流，提高患者的配合度，并指導(dǎo)其配合穴位按摩、經(jīng)絡(luò)敲打等中醫(yī)特色療法，改善軀體不適癥狀。每日下午引導(dǎo)患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感。

（6）效果評(píng)價(jià)（再次評(píng)估）：護(hù)理1周后，再次運(yùn)用Roy護(hù)理模式的6個(gè)步驟進(jìn)行評(píng)估，確定患者原來(lái)的無(wú)效反應(yīng)是否改變，是否出現(xiàn)新的無(wú)效反應(yīng)，對(duì)前后兩次評(píng)估，進(jìn)行總結(jié)和分析，分析不適應(yīng)行為的誘發(fā)因素，并制訂進(jìn)一步相應(yīng)的護(hù)理措施。此后每周評(píng)價(jià)1次，直至患者出院。

1.6療效評(píng)價(jià) 分別比較治療前后2組患者的焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分。

1.6.1焦慮評(píng)分的測(cè)定 采用焦慮自評(píng)量表（SAS），此表共含有20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分可分為4級(jí)，其焦慮程度與分?jǐn)?shù)成正相關(guān)。

1.6.2抑郁評(píng)分的測(cè)定 采用抑郁自評(píng)量表，此表共含有20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分可分為4級(jí)，其抑郁程度與分?jǐn)?shù)成正相關(guān)。

1.6.3中醫(yī)癥狀評(píng)分的測(cè)定 選取《原發(fā)性膽汁性肝硬變中醫(yī)證候量表》[8]，該量表制定是根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 《中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則》，確定所需調(diào)查的中醫(yī)癥狀臨床調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目池，以及相應(yīng)的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者SAS評(píng)分比較 治療前干預(yù)組和對(duì)照組SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組SAS評(píng)分比較低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療前后評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示一般護(hù)理對(duì)患者焦慮情緒無(wú)明顯改善作用，而配合Roy適應(yīng)模式的護(hù)理方式對(duì)PBC患者焦慮情緒有明顯改善作用。見(jiàn)表1。

表1　2組患者護(hù)理干預(yù)后SAS評(píng)分比較?。▁±s，分）

2.22組患者SDS評(píng)分比較 治療前干預(yù)組和對(duì)照組SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療前后評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示一般護(hù)理對(duì)患者抑郁情緒無(wú)明顯改善作用，而配合Roy適應(yīng)模式的護(hù)理方式對(duì)PBC患者抑郁情緒有明顯改善作用。見(jiàn)表2。

表2　2組患者護(hù)理干預(yù)后SDS評(píng)分比較　（x±s，分）

2.32組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前干預(yù)組和對(duì)照組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療前后評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。提示一般護(hù)理和配合Roy護(hù)理模式的護(hù)理方式均可改善PBC患者中醫(yī)癥狀，但配合Roy護(hù)理模式的護(hù)理方式對(duì)PBC患者中醫(yī)癥狀的改善程度顯著優(yōu)于一般護(hù)理方式。見(jiàn)表3。

表3　2組患者護(hù)理干預(yù)后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較?。▁±s，分）

3　討論

PBC為不可逆性、漸進(jìn)性疾病，除肝移植手術(shù)治療外，尚無(wú)其它特效方法。而PBC患者產(chǎn)生的不良情緒狀態(tài)可引起交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，減少流經(jīng)肝臟的血流量，加重肝細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，使肝細(xì)胞功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，從而加重病情進(jìn)展[9]。故臨床護(hù)理上對(duì)患者不良情緒狀態(tài)的調(diào)節(jié)非常重要。

本研究首次探討Roy適應(yīng)模式對(duì)PBC患者不良情緒的影響，研究結(jié)果表明，通過(guò)配合Roy適應(yīng)模式，可改善護(hù)理對(duì)象的適應(yīng)方式，使干預(yù)組患者的情緒狀態(tài)改善程度明顯高于對(duì)照組，患者消極心理狀態(tài)以及不良自身感覺(jué)的癥狀減輕，變得更積極主動(dòng)。此外，雖然經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組及治療組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分均有所降低，但干預(yù)組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。

此外，本研究也存在不足之處，如樣本量相對(duì)較少，所有患者均為住院的PBC患者。故研究結(jié)果可能不適用于門診就診PBC患者。同時(shí)本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，該模式對(duì)于PBC患者的長(zhǎng)期影響不得而知，提示今后需要進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

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