孫 也 龍

(南京工業(yè)大學(xué) 法學(xué)院，江蘇 南京 211816)

以人工手段(artificial means)維持生命，例如人工供給營養(yǎng)與水分(artificial nutrition and hydration，ANH)、人工維持呼吸(artificial ventilation/ respiration)，是通過人工機(jī)械裝置代替人的關(guān)鍵生命功能以維持存活。自美國1976年Quinlan案*Matter of Quinlan，70 N.J.10(1976).后，終止人工維生就成為比較法上的重要議題。近年來，這一問題受到更大的關(guān)注。特別是歐洲人權(quán)法院大法庭于2015年6月5日對(duì)Lambert v.France案做出的判決，此案是該法院第一次被要求對(duì)終止人工維生的議題做出裁斷*ECHR.Lambert and Others v.France(2015).。雖然我國尚未出現(xiàn)要求法院判令終止人工維生的司法案例，但是已出現(xiàn)醫(yī)生遵行患者意愿終止人工維生的事件[1]。我國民間也已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)于終止人工維生的理念宣傳和立法呼聲。例如著名公益社團(tuán)組織“北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”旨在向全社會(huì)推廣“尊嚴(yán)死”的理念以及“生前預(yù)囑”的使用[2]。2012年，全國人大代表顧晉也向十一屆全國人大五次會(huì)議提交議案，建議制定行政法規(guī)或規(guī)章在全社會(huì)推廣尊嚴(yán)死，讓生前預(yù)囑具備法律效力，這一議案已被列為正式議案[3]。所謂“尊嚴(yán)死”指的就是終止人工維生，“生前預(yù)囑”則是終止人工維生制度的重要內(nèi)容，比較法上的術(shù)語是“預(yù)先指示(advance directive)”。隨著我國老齡化的加重以及延命醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，可以預(yù)見我國將來難免也會(huì)出現(xiàn)患者被施以人工維生后，家屬之間或者家屬與醫(yī)院之間就是否終止人工維生產(chǎn)生法律爭議。然而我國法學(xué)界對(duì)該議題的理論研究尚不充分，本文以Lambert v.France案為契機(jī)，擬對(duì)終止人工維生的法律規(guī)則從比較法角度予以分析，期望對(duì)我國將來立法及司法應(yīng)對(duì)提供理論支持。

一、Lambert案的事實(shí)和審理

(一)Lambert案的事實(shí)及內(nèi)國法院的審理

2008年，Lambert在交通事故中遭受了嚴(yán)重的腦損傷且四肢癱瘓。從2009年起他在蘭斯大學(xué)醫(yī)院被施以人工供給營養(yǎng)及水分(即通過胃管等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行腸內(nèi)供養(yǎng))等人工維生措施。2011年，他被評(píng)估為處于“最小意識(shí)狀態(tài)”。2013年他的主治醫(yī)師Kariger發(fā)動(dòng)合議程序。首先，Kariger與患者家庭召開了兩次會(huì)議，妻子Rachel和6位兄弟姐妹贊成停止人工維生，而父母和2位兄妹要求維持之。Kariger又咨詢了6位顧問醫(yī)師的意見，Kariger以及5位顧問醫(yī)師贊成終止醫(yī)療。經(jīng)過上述程序后，Kariger于2014年1月11日宣布決定終止為Lambert實(shí)施人工維生措施，理由是：Lambert的病情特征是不可逆的腦損傷，通過繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行人工供給營養(yǎng)與水分來延長其生命構(gòu)成不合理的頑固醫(yī)療*法國于2005年4月22日通過的《萊奧奈蒂法》修改了法國《公共衛(wèi)生法典》，經(jīng)修改后該法典第L.1110-5條第2款規(guī)定了“不合理頑固”，即醫(yī)療行為“不得以不合理頑固之方式繼續(xù)實(shí)施。當(dāng)它們顯示出無效或不成比例或除了人工地維持生命外沒有其他效果時(shí)，它們可以被停止實(shí)施或不給予?！?；Lambert及其妻子都是專業(yè)護(hù)士，其妻子稱丈夫曾在多個(gè)場合向其表示不想在高度依賴狀態(tài)被人工地維持生命，足見患者在事故發(fā)生前并不希望以現(xiàn)在這種狀態(tài)生活下去。

2014年1月13日，Lambert的父母和2位兄妹向法國地方行政法院起訴要求禁止醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)師終止人工維生。經(jīng)審理，法院指出Lambert沒有訂立任何預(yù)先指示，并認(rèn)為Lambert對(duì)妻子的口頭表達(dá)不具有效力，故Kariger醫(yī)生不正確地評(píng)估了Lambert的意愿。法院認(rèn)為，根據(jù)前述評(píng)估報(bào)告，Lambert所處的最小意識(shí)狀態(tài)意味著其仍有情感知覺及對(duì)周邊環(huán)境可能存在反應(yīng)，故為其輸送營養(yǎng)與水分等醫(yī)療措施并不構(gòu)成不合理頑固的醫(yī)療。法院最后認(rèn)定Kariger醫(yī)生的決定侵犯了Lambert的生命權(quán)，并出具了不予實(shí)施Kariger醫(yī)生所做決定的命令。

2014年1月31日，蘭斯大學(xué)醫(yī)院、Lambert的妻子與侄子向法國最高行政法院提起上訴。最高行政法院首先指明本案應(yīng)適用《萊奧奈蒂法》*即《患者權(quán)利與臨終問題的法律》，其修改了法國《公共衛(wèi)生法典》，因該法起草人為萊奧奈蒂先生，故被稱為萊奧奈蒂法(Leonetti Act)，該法主要對(duì)終止人工維生進(jìn)行了規(guī)制。。由于之前的病情評(píng)估是在兩年半之前進(jìn)行的，故最高行政法院決定重新委托一個(gè)醫(yī)學(xué)專家組對(duì)患者健康狀況進(jìn)行評(píng)估。新的評(píng)估報(bào)告顯示，Lambert的臨床特征已是植物狀態(tài)，且其腦損傷呈不可逆轉(zhuǎn)性，已無法與周圍環(huán)境建立交流，其反應(yīng)皆為無意識(shí)應(yīng)答。最高行政法院指出，在評(píng)估終止人工維生之要件是否滿足時(shí)醫(yī)師必須考量一系列醫(yī)學(xué)的和非醫(yī)學(xué)的因素而做出決定。法院分析認(rèn)為，Kariger醫(yī)生在1月11日做出決定前所履行的合議程序符合法定要求，新的醫(yī)學(xué)報(bào)告也證實(shí)了Kariger醫(yī)生關(guān)于Lambert病情不可逆性及其臨床預(yù)后的結(jié)論。針對(duì)地方法院以Lambert表達(dá)的意愿不具備正式形式為由不予采納，最高行政法院強(qiáng)調(diào)，患者以預(yù)先指示以外的其他形式表達(dá)的意愿也應(yīng)當(dāng)被考慮，并認(rèn)定Kariger醫(yī)生并未不正確地解釋Lambert的意愿。綜上，法國最高行政法院于2014年6月24日判決，Kariger醫(yī)生所做決定不能被認(rèn)為是非法，撤銷地方法院之判決。

(二)歐洲人權(quán)法院的審理

Lambert的父母和2位兄妹不服內(nèi)國法院判決，又申訴至歐洲人權(quán)法院，認(rèn)為終止Lambert的人工維生違反了《歐洲人權(quán)公約》第2條*《歐洲人權(quán)公約》第2條規(guī)定：1.任何人的生命權(quán)應(yīng)當(dāng)受到法律的保護(hù)。不得故意剝奪任何人的生命……。2015年1月7日，歐洲人權(quán)法院大法庭對(duì)該案進(jìn)行了公開聽審，對(duì)申訴人的訴求進(jìn)行逐一審查。

首先，申訴人訴稱法國法律上的“不合理頑固”的概念，特別是“除了人工地維持生命外沒有其他效果”這一標(biāo)準(zhǔn)非常不精確。對(duì)此，大法庭引述了萊奧奈蒂先生與法國全國醫(yī)學(xué)會(huì)的意見，即該標(biāo)準(zhǔn)指的是在純生物學(xué)意義上人工維持生命，適用條件首先是患者具有重大的不可逆腦損傷，其次是病情顯示其沒有恢復(fù)自我意識(shí)與人際關(guān)系意識(shí)的可能，此時(shí)頑固地施予沒有明顯改善跡象的醫(yī)療就可以被認(rèn)為是不合理的。大法庭認(rèn)為，法國最高行政法院的判決清晰地說明了醫(yī)師在評(píng)估終止人工維生之要件是否滿足時(shí)，不能僅根據(jù)患者處于不可逆之無意識(shí)狀態(tài)進(jìn)而依賴于人工維生這一事實(shí)就以不合理頑固來說明繼續(xù)醫(yī)療失去了其合理性，而是應(yīng)當(dāng)考量各種因素，包括醫(yī)學(xué)的與非醫(yī)學(xué)的因素?；谝陨戏治觯蠓ㄍフJ(rèn)為《萊奧奈蒂法》的相關(guān)條款，經(jīng)由法國最高行政法院的解釋，構(gòu)成了一個(gè)足夠清晰的法律框架，從而能夠?qū)︶t(yī)師在如本案之情形下做決定進(jìn)行精確的規(guī)制。

其次，申訴人訴稱法國法關(guān)于終止人工維生的決定程序不足以滿足保護(hù)生命的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵摮绦虿皇钦嬲暮献h性質(zhì)，它完全以咨詢的方式來征求意見，而由主治醫(yī)師單獨(dú)做決定。大法庭指出，在患者沒有訂立預(yù)先指示的情況下，各國存在醫(yī)師決定、醫(yī)師與家庭共同決定、家庭或代理人決定、法院決定等多種模式，法國法采醫(yī)師決定，無論哪種模式都須對(duì)患者的意愿加以考慮。對(duì)此，大法庭認(rèn)為，無論是歐洲人權(quán)公約第2條還是其判例法，都沒有對(duì)獲取一致意見的程序強(qiáng)加任何要求，并認(rèn)為這種程序安排應(yīng)屬于締約國的自由判斷余地(margin of appreciation)。大法庭接著回顧了Kariger醫(yī)生履行的決定程序，并認(rèn)為該程序是漫長而細(xì)致的，也超過了法律規(guī)定的要求，盡管申訴人不同意該決定程序的結(jié)果，但該程序滿足了公約第2條規(guī)定的要求。

最后，申訴人還訴稱，法國最高行政法院不應(yīng)當(dāng)考慮Lambert的口頭談話，因?yàn)榭陬^表達(dá)太過籠統(tǒng)。大法庭指出，患者才是醫(yī)療決定過程中的首要當(dāng)事人，其意愿在決定過程中處于中心地位，即使在患者無法表達(dá)其意愿的情況下也是如此，根據(jù)歐洲理事會(huì)《關(guān)于臨終情形下醫(yī)療決定程序的指南》，患者可通過任何先前表達(dá)的意愿參與到?jīng)Q定過程中，該意愿可以通過口頭形式向親友表達(dá)。大法庭還認(rèn)為，雖然關(guān)于終止醫(yī)療的細(xì)節(jié)性安排各國法律有所不同，但各國一致認(rèn)為患者意愿在決定過程中具有頭等重要性，無論這些意愿是如何表達(dá)的。大法庭接著指出，根據(jù)比較法，在缺少預(yù)先指示或“生前預(yù)囑”的情況下，許多國家要求通過各種方式(代理人或家庭成員的論述，能夠證明患者的個(gè)性和信仰的其他因素，等等)來確定患者的可能意愿。在本案中，Rachel的證詞表明，作為護(hù)士的夫婦二人經(jīng)常討論各自的專業(yè)經(jīng)歷，在多個(gè)討論場合Lambert明確闡明如果自己處于高度依賴狀態(tài)則不愿被人工地維持生命，對(duì)于這些討論，Rachel給出了精確的細(xì)節(jié)和對(duì)應(yīng)的談話日期，Lambert的一位兄弟也對(duì)這些談話內(nèi)容予以了證實(shí)，另有其他幾位兄弟姐妹稱這一說法符合患者的個(gè)性、價(jià)值觀和過往經(jīng)歷，對(duì)此患者的父母無法提出反證。綜上，大法庭認(rèn)為，法國最高行政法院有權(quán)認(rèn)定其掌握的證據(jù)能夠準(zhǔn)確證明 Lambert關(guān)于是否終止醫(yī)療的意愿。

最終，大法庭以12比5 判決，倘若執(zhí)行法國最高行政法院的判決將不構(gòu)成違反《歐洲人權(quán)公約》第2條。

縱觀Lambert案，涉及終止人工維生的法律規(guī)則這一重大理論問題，本文將從比較法的視角對(duì)這一問題進(jìn)行探討，希望能夠?qū)砦覈嚓P(guān)司法和立法產(chǎn)生些許借鑒意義。

二、終止人工維生的主觀因素考量

(一)患者預(yù)先指示

不管是法國的立法還是歐洲理事會(huì)的相關(guān)規(guī)范文件，都明確承認(rèn)了預(yù)先指示的法律效力。雖然Lambert案中的爭議之一是患者以預(yù)先指示以外的其他形式表達(dá)之意愿的效力，但這反過來說明了預(yù)先指示在終止人工維生制度中的頭等重要性，也暗示了引起本案的部分原因在于Lambert未將自己的意愿通過預(yù)先指示的形式固定下來。

在通常情況下，被施予人工維生的患者因嚴(yán)重病情已失去了決定能力，判例法上的情形也大都是患者已喪失了決定能力從而發(fā)生是否應(yīng)終止人工維生的爭議。那么，在患者喪失了決定能力時(shí)，如何確定其關(guān)于是否終止人工維生的意愿？就此問題，美國于1969年發(fā)明了預(yù)先指示(或稱生前預(yù)囑)，即“一種表明將來喪失能力或者無法交流時(shí)自己的醫(yī)療意愿的法律文件”[4]60，隨后美國每個(gè)州都制定了關(guān)于預(yù)先指示的法律。近年來歐洲主要國家也將預(yù)先指示納入法律之中，如法國《公共衛(wèi)生法典》(第L.1111—11條)、英國《意思能力法》(第24至26條)、《德國民法典》(第1901a、1901b、1904條)、奧地利《生前預(yù)囑法》、《瑞士民法典》第370至第373條。當(dāng)患者失去決定能力并且病情使其被施以人工維生之時(shí)，預(yù)先指示生效。

通過預(yù)先指示，患者在失去決定能力時(shí)仍能自己決定醫(yī)療事務(wù)。在患者訂立了預(yù)先指示的情形下，患者本人是決定者，不存在代決定者。正如紐約州上訴法院所述，“……關(guān)于在患者無能力時(shí)是否可以由患者以外的其他人做出終止維持生命醫(yī)療的決定這一問題……在本案并未出現(xiàn)，因?yàn)椴祭瓭筛？怂乖谑ツ芰χ熬蜑樽约鹤龀隽藳Q定?！?Matter of Storar，52 N.Y.2d 363(1981).在Lambert案中，歐洲人權(quán)法院認(rèn)為，在患者沒有訂立預(yù)先指示的情況下，存在規(guī)制終止醫(yī)療最終決定的多種安排。相反，如果Lambert訂立了預(yù)先指示，那么醫(yī)師根據(jù)該預(yù)先指示終止人工維生只是執(zhí)行了患者自己的決定。當(dāng)預(yù)先指示的內(nèi)容是拒絕醫(yī)療時(shí)，則未經(jīng)同意的醫(yī)療構(gòu)成侵犯知情同意權(quán)，故醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵行該預(yù)先指示，即不施予或終止醫(yī)療。例如，《荷蘭民法典》第7編第450條第3款規(guī)定“患者處于……不能合理評(píng)價(jià)其利益的狀態(tài)的，醫(yī)療服務(wù)者……應(yīng)當(dāng)遵守其在能夠合理評(píng)價(jià)其利益的狀態(tài)下明確以書面形式表示的包含拒絕第1款所稱的同意的意思。”

預(yù)先指示的作用是將患者關(guān)于人工維生的決定固化下來以備將來患者喪失決定能力之用，故各國立法均對(duì)其設(shè)置了較嚴(yán)格的形式要求。絕大多數(shù)國家的預(yù)先指示立法皆明確要求書面形式。Lambert案所涉的法國《公共衛(wèi)生法典》第L.1111—11條規(guī)定了書面形式要求(“預(yù)先指示由成年人書寫”)。還有不少立法例不僅要求書面形式，還設(shè)置了見證程序，如英國《意思能力法》第25條第6款要求拒絕維生醫(yī)療的預(yù)先決定應(yīng)有見證程序，我國臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第3條也做同樣規(guī)定。除此，很多立法例還要求預(yù)先指示的書寫應(yīng)符合法定格式，其用語應(yīng)當(dāng)盡可能精確，如美國各州預(yù)先指示法都附有預(yù)先指示的標(biāo)準(zhǔn)格式范本。還有立法例要求預(yù)先指示的訂立以咨詢醫(yī)師為必要程序，如奧地利《生前預(yù)囑法》即是如此。綜上，比較法上對(duì)預(yù)先指示皆設(shè)置了較為嚴(yán)格的形式和程序要求，這使得預(yù)先指示具有“清晰和令人信服的證明力”*關(guān)于預(yù)先指示/生前預(yù)囑的“清晰和令人信服的證明力”，參見Cruzan by Cruzan v.Director，Missouri Dept.of Health，497 U.S.261(1990).，也促使患者必須在對(duì)是否終止維生醫(yī)療進(jìn)行深思熟慮之后再訂立預(yù)先指示，且有助于各相關(guān)方遵行預(yù)先指示。但是另一方面，嚴(yán)格的程序要求降低了預(yù)先指示的使用率，從而比較法上發(fā)展出了替代判斷規(guī)則。

(二)替代判斷規(guī)則

在欠缺預(yù)先指示時(shí)，難以適用患者自己決定，而只能依賴相關(guān)人代做決定。在Lambert案中，歐洲人權(quán)法院指出，在患者沒有訂立預(yù)先指示的情況下，比較法上存在關(guān)于最終決定的多種安排，但是，不論由誰最終決定，都必須追尋患者的可能意愿?？梢姡瑢?duì)于代做決定所應(yīng)遵循的規(guī)則，比較法上是有共識(shí)的，即替代判斷(substituted judgment)規(guī)則，其含義是“允許代決定者盡可能準(zhǔn)確地確定無能力的患者在假定有能力的情況下他或她將做出什么樣的醫(yī)療決定?！盵4]1567。例如，采法院決定模式的英國*Court of Protection Practice Direction 9E，paragraph 5.，2013年的判例中最高法院認(rèn)為在法院代患者決定是否終止醫(yī)療時(shí)，“法院能為患者所做的僅限于患者如有能力所能為自己所做的……法院的權(quán)力僅限于患者如有能力所擁有的權(quán)力”*Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust v.James [2013]UKSC 67.。

替代判斷時(shí)不能以代決定者自己的臆想為依據(jù)，也不能以“理性患者”為標(biāo)準(zhǔn)，而必須“依具體的論據(jù)予以查明”(《德國民法典》第1901a條)患者的可能意愿。該“具體的論據(jù)”在比較法上一般包括先前表達(dá)和價(jià)值觀念兩方面。例如，《德國民法典》第1901a條第2款規(guī)定“具體的論據(jù)”包括患者“先前的口頭或書面表達(dá)、道德或宗教信念和其他個(gè)人價(jià)值觀念”。同樣，在意大利著名的Englaro案中，米蘭上訴法院認(rèn)為對(duì)患者意思的判斷包括“他們的先前的陳述，或他們的個(gè)性、生活方式和信仰，以符合他們對(duì)人的尊嚴(yán)的看法”[5]100，意大利最高法院對(duì)此予以了肯定。在Lambert案中，歐洲人權(quán)法院也做了類似區(qū)分，一方面考慮了患者的妻子及一位兄弟關(guān)于患者的先前口頭表達(dá)的證詞，另一方面也考慮了患者其他幾位兄弟姐妹關(guān)于此口頭表達(dá)的內(nèi)容符合患者的個(gè)性、價(jià)值觀的證詞。對(duì)先前表達(dá)和價(jià)值觀念進(jìn)行分別對(duì)待是具有實(shí)益的。因?yàn)橄惹氨磉_(dá)具有個(gè)別性和具體性，通常由患者向某位親友口頭傾訴其對(duì)于將來是否終止人工維生的看法；而價(jià)值觀念具有一般性，是從患者關(guān)于醫(yī)療、疾病、生命的日常表述、行為、態(tài)度、反應(yīng)等總括出來的(可參見馬里蘭州制定法相關(guān)規(guī)定*MD HEALTH GEN § 5-605(c)(2).)，與患者親近的人能夠產(chǎn)生對(duì)其價(jià)值觀念的總體印象。因此，價(jià)值觀念不是患者對(duì)是否終止人工維生的直接表達(dá)，因而證明力不如先前表達(dá)，但是它能夠輔助認(rèn)定相關(guān)人對(duì)患者先前表達(dá)的轉(zhuǎn)述，如果該轉(zhuǎn)述的內(nèi)容與患者價(jià)值觀念強(qiáng)烈沖突，則先前表達(dá)的真實(shí)性就值得懷疑。在Lambert案中，幾位兄弟姐妹關(guān)于患者先前表達(dá)的內(nèi)容符合他的價(jià)值觀念的證詞幫助法院認(rèn)定了患者妻子轉(zhuǎn)述其先前表達(dá)內(nèi)容的真實(shí)性。

雖然替代判斷規(guī)則被普遍承認(rèn)，但是對(duì)其也存在質(zhì)疑之聲。最常出現(xiàn)的質(zhì)疑在于患者先前表達(dá)的隨意性及時(shí)間性。歐洲人權(quán)法院Lambert案判決的反對(duì)意見鮮明地指出了這兩點(diǎn)，“事后解釋人們多年前(并且處于完全健康的狀態(tài)下)在隨意的交談中可能說的或可能沒說的，會(huì)造成制度被嚴(yán)重濫用”*ECHR.Lambert and Others v. France(2015).。如果患者先前的非正式的表達(dá)是未經(jīng)成熟考慮的戲謔之語或沖動(dòng)之念，那么以這種表達(dá)作為終止人工維生這一重大行為的唯一決定因素，確實(shí)不甚妥當(dāng)。如果先前表達(dá)是在較久之前做出的，則其內(nèi)容的真實(shí)性也不無疑問，因?yàn)椤氨换颊邇A訴的人可能無法準(zhǔn)確回憶出患者當(dāng)時(shí)所使用的措辭，而即使是細(xì)微的誤解也可能會(huì)造成對(duì)真正意圖的巨大偏差”[6]22。正因?yàn)橐陨线@些缺陷，替代判斷的法律效力是不如預(yù)先指示的，因此各國都將替代判斷作為預(yù)先指示缺位時(shí)的補(bǔ)充規(guī)則，只有在患者未訂立預(yù)先指示的情況下，法院才會(huì)將替代判斷與患者客觀因素進(jìn)行綜合考慮以確定是否應(yīng)終止人工維生。

三、終止人工維生的客觀因素考量

除了要考慮預(yù)先指示和替代判斷等主觀因素外，患者的客觀病情也是終止人工維生制度的關(guān)鍵考量因素。在Lambert案中，法院對(duì)患者病情進(jìn)行了小心翼翼地實(shí)質(zhì)考量，其目的是認(rèn)定人工維生是否構(gòu)成法國法上的“不合理頑固”。在地方法院的審理中，法院根據(jù)評(píng)估報(bào)告認(rèn)為，患者所處的最小意識(shí)狀態(tài)意味著其仍有情感知覺及對(duì)周邊環(huán)境可能存在反應(yīng)，故繼續(xù)實(shí)施人工維生不構(gòu)成不合理頑固。至法國最高行政法院審理時(shí)，其認(rèn)為之前的評(píng)估已相當(dāng)久遠(yuǎn)(審理前的兩年半)，故重新委托專家組評(píng)估，而新的評(píng)估顯示患者已處于植物狀態(tài)，其腦損傷呈不可逆轉(zhuǎn)性，已無法與周圍環(huán)境進(jìn)行交流，據(jù)此法國最高院判決繼續(xù)實(shí)施人工維生構(gòu)成不合理頑固，歐洲人權(quán)法院亦予以認(rèn)可?？梢姡ㄔ弘m然不直接對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)于第三方評(píng)估給予了極大重視，并且對(duì)病情評(píng)估結(jié)果的考量很大程度上影響了判決。

縱觀人工維生的國外判例，患者的病情大致可以分為兩類，一是持續(xù)植物狀態(tài)，二是無能力但有意識(shí)狀態(tài)或稱最小意識(shí)狀態(tài)。植物狀態(tài)的醫(yī)學(xué)定義是“對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠—醒覺周期，丘腦下部及腦干功能基本保存?！盵7]95植物狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state，PVS)[8]241。在醫(yī)學(xué)上，植物狀態(tài)患者是有可能恢復(fù)的，根據(jù)年齡、發(fā)病情況、狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間，不同患者的預(yù)后有所不同，有的患者甚至可以較好恢復(fù)[9]3861。但是，在比較法上，除了強(qiáng)調(diào)植物狀態(tài)患者完全喪失意識(shí)，還要求患者應(yīng)當(dāng)沒有恢復(fù)的可能。在意大利Englaro案中，米蘭上訴法院認(rèn)為終止人工維生的條件之一是“根據(jù)嚴(yán)格的臨床評(píng)價(jià)，植物狀態(tài)的病情已不可逆轉(zhuǎn)，并且根據(jù)國際上接受的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，沒有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明可以恢復(fù)某些微弱的意識(shí)和環(huán)境感知，哪怕是最微小的可能性”[5]100，意大利最高法院認(rèn)可了此判決。再如，在韓國首例終止持續(xù)植物狀態(tài)患者的人工維生的判例中，韓國大法院提出了終止的要件之一是“有關(guān)患者意識(shí)和生命的重要生體功能的喪失已經(jīng)無法恢復(fù)”[10]47。就所掌握的國外判例，法院都會(huì)強(qiáng)調(diào)，根據(jù)確切的醫(yī)學(xué)證據(jù)，案例中的持續(xù)植物狀態(tài)患者已毫無恢復(fù)之可能。

持續(xù)植物狀態(tài)之患者，本已經(jīng)完全喪失意識(shí)，如果此狀態(tài)為不可逆轉(zhuǎn)或沒有絲毫恢復(fù)的可能，那么此時(shí)應(yīng)考慮的問題就不是“終止人工維生是否符合患者最佳利益”了，而應(yīng)當(dāng)是“繼續(xù)施加人工維生是否符合患者最佳利益”。在英國著名判例Airedale NHS Trust v.Bland中，Bland處于持續(xù)植物狀態(tài)達(dá)三年之久，且醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其沒有任何恢復(fù)的可能，Goff勛爵就此認(rèn)為“問題不在于死亡是否符合患者的最佳利益，而在于生命被繼續(xù)醫(yī)療所延長是否符合患者的最佳利益”。Thomas Bingham爵士指出“我盡可能從客觀方面分析……我無法想象出他繼續(xù)生存下去可以給他帶來什么利益。如果他存活得足夠長久，從而醫(yī)療手段有希望恢復(fù)他的部分功能，那么我的結(jié)論可能會(huì)不一樣，但是沒有理由認(rèn)為存在著這樣的希望，生理研究結(jié)果也排除了這一希望”*Airedale NHS Trust v Bland[1993]A.C.789(1993).。對(duì)于沒有恢復(fù)希望的持續(xù)植物狀態(tài)患者，如果要說生存是其唯一的利益，那么這也絕不是其最佳的利益。因?yàn)閮H有生存而沒有任何生命質(zhì)量(哪怕是最微弱的，如下文所提到的最小意識(shí)狀態(tài)患者)，就談不上什么利益。自Superintendent of Belchertown State School v.Saikewicz案*Superintendent of Belchertown State School v.Saikewicz，373 Mass.728(1977).強(qiáng)調(diào)絕癥患者的“生命質(zhì)量”以來，美國判例經(jīng)常用生命質(zhì)量說來闡明繼續(xù)人工維生不符合無恢復(fù)希望之植物狀態(tài)患者的最佳利益。正如Blackmar法官所述：“不考慮生命質(zhì)量而認(rèn)為維持生命是絕對(duì)真理，這是不現(xiàn)實(shí)的。我僅在以下情形下做出此評(píng)論，即初審法官已經(jīng)認(rèn)定Nancy的病情已經(jīng)沒有好轉(zhuǎn)的希望?！?Cruzan v.Harmon，760 S.W.2d 408(1988).同樣，在Lambert案中，Lambert的持續(xù)植物狀態(tài)之病情經(jīng)權(quán)威醫(yī)學(xué)診斷確已不可逆轉(zhuǎn)，在這種情形下繼續(xù)實(shí)施人工維生醫(yī)療就不符合患者的客觀最佳利益，即構(gòu)成了法國法上的不合理頑固。就所掌握的判例來看，對(duì)于根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)表明沒有任何恢復(fù)之可能性的持續(xù)植物狀態(tài)患者，法院普遍認(rèn)為繼續(xù)實(shí)施人工維生不符合此類患者的客觀最佳利益。

無能力但有意識(shí)(incompetent but conscious)是比植物狀態(tài)稍好的一種狀態(tài)，在Matter of Conroy案中，新澤西最高法院認(rèn)識(shí)到了二者的區(qū)別，并將Conroy與Quinlan的病情進(jìn)行了對(duì)比：“Quinlan案所面對(duì)的是處于慢性、持續(xù)植物狀態(tài)的患者類型……而我們現(xiàn)在面對(duì)的是這樣一種情形……與Quinlan不同，(Conroy)是有意識(shí)的并能在有限的程度上與環(huán)境互動(dòng)，但是其精神的和身體的功能被嚴(yán)重和永久地?fù)p害了?！?997年之后無能力但有意識(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語稱為最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)，其定義是“病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有極小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)”[11]204。在Lambert案中，在初審階段患者就是處于最小意識(shí)狀態(tài)。

與植物狀態(tài)的判例不同，最小意識(shí)狀態(tài)的判例不會(huì)著重強(qiáng)調(diào)患者是否具有病情的可逆性或恢復(fù)的可能性。雖然最小意識(shí)患者的恢復(fù)可能性要稍大于植物狀態(tài)患者，但這種可能性仍是很小的。而事實(shí)上，二者的本質(zhì)區(qū)別在于最小意識(shí)患者是有意識(shí)的，并可以與環(huán)境進(jìn)行有限的互動(dòng)，即使此類患者沒有好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的可能性，但僅就其具有意識(shí)這一點(diǎn)，法院就會(huì)做出與植物狀態(tài)判例截然不同的判決結(jié)果。正如Conroy案判決所強(qiáng)調(diào)的，即使最小意識(shí)患者“功能受限或他的預(yù)后渺茫，也并不意味著他將無法享受剩余的生命，也不意味著死亡符合他的最佳利益”*In the Matter of Claire C.CONROY，486 A.2d 1209(1985).。最小意識(shí)患者具有意識(shí)和感覺的這一特點(diǎn)直接影響了法院的判決。2011年英國發(fā)生了該國第一起關(guān)于是否終止最小意識(shí)患者的人工維生的判例W v.M and others案。此案中，在對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了仔細(xì)考查后，英格蘭威爾士高等法院總結(jié)道：“與處于植物狀態(tài)的患者不同，M是有意識(shí)的，盡管是極小的。她有感覺，能意識(shí)到自身和環(huán)境，對(duì)人和音樂都有反應(yīng)，也能在非常有限的程度表達(dá)自己的需要。簡言之，她可被辨識(shí)的活著，而植物狀態(tài)患者則否?！?[2011]EWHC 2443(Fam).接著法院將“生活的享有”(enjoyment of life)作為重要考量因素之一，并認(rèn)為“在這種情況下生活的樂趣也許看上去很渺小，但這并不意味著它們可以被忽略……我發(fā)現(xiàn)M確實(shí)享受著生活的一些方面。我不認(rèn)為她的生活是完全消極的”*[2011]EWHC 2443(Fam).。法院最后判決，“終止人工維生不符合M的最佳利益”*[2011]EWHC 2443(Fam).。在另一起英國判例中，法院注意到處于最小意識(shí)狀態(tài)的患者DJ在看到妻兒靠近病床時(shí)會(huì)面露微笑，在妻子為其梳頭和兒子為其讀報(bào)時(shí)他也會(huì)露出笑容，以及其他一些意識(shí)行為，在評(píng)價(jià)患者最佳利益時(shí)，法院強(qiáng)調(diào)“DJ的家庭生活是最親近的和最有意義的一種，這對(duì)我的評(píng)價(jià)具有重大影響”*England and Wales Court of Protection，Case No：12208517.，該法院最后駁回了醫(yī)院關(guān)于不給予人工維生的請(qǐng)求，英國最高法院在終審中肯定了前述判決理由。在Lambert案中，初審法院強(qiáng)調(diào)，患者的最小意識(shí)狀態(tài)意味著其仍有情感知覺及對(duì)周邊環(huán)境可能存在反應(yīng)，因此醫(yī)療措施的作用并不僅僅是人工地維持其生命，故在客觀上不構(gòu)成不合理頑固。就所掌握的判例來看，法院皆認(rèn)為終止人工維生不符合最小意識(shí)患者的客觀最佳利益。

四、主客觀因素的聯(lián)動(dòng)關(guān)系

對(duì)患者病情的考量實(shí)際上就是從客觀最佳利益方面來考慮是否應(yīng)繼續(xù)或終止人工維生，但必須注意的是，是否符合客觀最佳利益并不是應(yīng)否終止人工維生的獨(dú)立決定因素，這種客觀考量必須與主觀因素的考量(即預(yù)先指示和替代判斷)進(jìn)行綜合。正如Lambert案判決所述，雖然人工維生在構(gòu)成不合理頑固(即人工維生已不符合客觀最佳利益)時(shí)可以被終止，但是不能僅根據(jù)不合理頑固來說明繼續(xù)醫(yī)療失去了其合理性，而應(yīng)綜合考量醫(yī)學(xué)的(客觀的)和非醫(yī)學(xué)的(主觀的)因素從而做出決定。

這種綜合考量在判例法上具有一定的規(guī)律性，即主客觀因素具有反向聯(lián)動(dòng)關(guān)系：如果患者的客觀病情是最小意識(shí)狀態(tài)，則法院對(duì)患者主觀因素的考量標(biāo)準(zhǔn)就較高；而如果患者是更加嚴(yán)重的持續(xù)植物狀態(tài)，則法院對(duì)患者主觀因素的考量標(biāo)準(zhǔn)就較低。比如，雖然在客觀最佳利益方面，法院認(rèn)為不應(yīng)終止最小意識(shí)患者的人工維生，但是另一方面，法院也都認(rèn)為如果能明確證明患者主觀上確實(shí)拒絕人工維生，則也應(yīng)當(dāng)允許終止人工維生。但是，對(duì)于患者主觀拒絕的證明，相關(guān)判例無一例外地進(jìn)行了非常嚴(yán)格的認(rèn)定：一方面將主觀拒絕的證明僅限定為預(yù)先指示，另一方面認(rèn)定替代判斷不足以證明患者的拒絕意愿。在美國的最小意識(shí)判例中，法院皆強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的拒絕意愿的證明必須達(dá)到“清晰和令人信服”的標(biāo)準(zhǔn)*此標(biāo)準(zhǔn)是美國“民事案件的最高(證明)標(biāo)準(zhǔn)”，參見：Hunter v.Hunter，484 Mich.247，265(2009).，而只有患者預(yù)先指示才能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。在最小意識(shí)的判例In re Martin案中，密歇根州最高法院認(rèn)為，“在確定清晰和令人信服的證據(jù)的重要因素中，其主導(dǎo)因素是預(yù)先指示”*In re Martin，450 Mich.204(1995).，而對(duì)于患者妻子的替代判斷，即患者在多個(gè)場合特別是一起觀看相關(guān)電影時(shí)表達(dá)了不愿依賴人工醫(yī)療機(jī)器而維持生命的愿望，法院不予認(rèn)可*In re Martin，450 Mich.204(1995).。在另一起無能力但有意識(shí)的判例Matter of Edna M.F.案中，威斯康星州最高法院也論述道，“如果被監(jiān)護(hù)人不是處于持續(xù)性植物狀態(tài)，那么，撤除維生醫(yī)療就不符合他的最佳利益，除非被監(jiān)護(hù)人訂立了預(yù)先指示”*Matter of Edna M.F.，210 Wis.2d 557(1997).，雖然有證據(jù)表明患者曾說過“寧愿死于癌癥也不愿失去理智”，但法院以這一表達(dá)距離本案已經(jīng)過30年為由不予認(rèn)可，并且“她沒有訂立任何預(yù)先指示”*Matter of Edna M.F.，210 Wis.2d 557(1997).，故判決監(jiān)護(hù)人不得決定終止人工維生。在前述英國W v.M and others案，雖然存在較多證據(jù)(如M的姐姐和同居情侶的轉(zhuǎn)述)表明M具有不愿在依賴狀態(tài)下維持生命的表達(dá)和價(jià)值觀，但法院仍直白地闡明：“在不存在符合制定法要求的預(yù)先指示的情況下，我認(rèn)為對(duì)她在病倒之前所做的那些表達(dá)給予重視是錯(cuò)誤的”*[2011]EWHC 2443(Fam).。從筆者所掌握的最小意識(shí)判例來看，由于法院對(duì)患者的拒絕意愿提出了很高的證明要求(即限定為法律上有效的預(yù)先指示)，而這些判例中患者都沒有訂立預(yù)先指示，故法院判決的最后結(jié)果皆為不準(zhǔn)許終止患者的人工維生。

相對(duì)于最小意識(shí)狀態(tài)，法院對(duì)持續(xù)植物狀態(tài)患者主觀因素的考量標(biāo)準(zhǔn)就比較低。這主要體現(xiàn)在，持續(xù)植物狀態(tài)的判例不要求關(guān)于患者主觀因素的“清晰和令人信服”的證明標(biāo)準(zhǔn)，也即患者預(yù)先指示不是必要條件，這一類型的判例普遍認(rèn)可以終止人工維生為內(nèi)容的替代判斷。典型的例子是美國的In re Fiori案。此案的患者為持續(xù)植物狀態(tài)，沒有訂立預(yù)先指示，也沒有任何的先前口頭表達(dá)(可能是因?yàn)樵摶颊呤軅麜r(shí)僅為20歲)，患者母親僅依據(jù)兒子“對(duì)生活的熱愛”就認(rèn)為兒子應(yīng)當(dāng)希望撤除其維持生命的胃管*In re Fiori，543 Pa.592(1996).。對(duì)此，賓夕法尼亞州最高法院認(rèn)為，“我們不認(rèn)為清晰和令人信服的證明標(biāo)準(zhǔn)適用于本案。如果這一標(biāo)準(zhǔn)被適用了，那么所有那些不具備預(yù)見性和精密思維來清晰無誤地表達(dá)意愿的植物患者將不可能被撤除維生措施……我們認(rèn)為，在持續(xù)植物狀態(tài)患者沒有留下關(guān)于維生醫(yī)療的預(yù)先指示的情況下，唯一實(shí)際的方法就是允許替代決定者來決定患者會(huì)希望采取哪種措施……我們認(rèn)為近親屬適合充當(dāng)替代決定者。近親屬通常最了解患者的喜好、人生目標(biāo)、價(jià)值觀以及微小的個(gè)性差別……”*In re Fiori，543 Pa.592(1996).于是賓州最高法院判決允許患者母親關(guān)于終止人工維生的請(qǐng)求。再如，在德國聯(lián)邦最高法院2010年的判例中，年近80歲的K從2002年起進(jìn)入植物狀態(tài)，但曾口頭表示不希望靠胃管輸送營養(yǎng)維持生命，其照管人據(jù)此切斷了胃管，最高法院認(rèn)定中斷植物人的營養(yǎng)輸送不負(fù)刑事責(zé)任[12]158。由于K并沒有訂立預(yù)先指示，該判決實(shí)際上認(rèn)可了照管人的替代判斷。德國判例和賓州判例都是依據(jù)患者家屬的替代判斷，前者的替代判斷依據(jù)患者先前口頭表達(dá)，后者至多也只是依據(jù)患者的價(jià)值觀。包括英國Bland案、意大利Englaro案、韓國大法院首例判決在內(nèi)的大量判例皆認(rèn)可關(guān)于終止植物狀態(tài)患者人工維生的替代判斷，而沒有提出必須預(yù)先指示的要求。因此在這類型的判例中，法院對(duì)患者主觀因素的考量標(biāo)準(zhǔn)顯然比最小意識(shí)判例的低。

Lambert案是客觀考量與主觀考量反向聯(lián)動(dòng)關(guān)系的典型判例。事實(shí)上，從此案的地方法院初審到法國最高行政法院以及歐洲人權(quán)法院的審理，唯一發(fā)生變化的案件事實(shí)就是患者的病情，即初審時(shí)患者為最小意識(shí)狀態(tài)，到最高行政法院直至歐洲人權(quán)法院時(shí)患者已處于持續(xù)植物狀態(tài)且無恢復(fù)的可能；對(duì)應(yīng)于此，法院對(duì)主觀因素的考量也采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)：初審法院僅認(rèn)可預(yù)先指示，同時(shí)法院否認(rèn)了Kariger醫(yī)生根據(jù)患者的先前表達(dá)(患者妻子和兄弟都予以證實(shí))而做出的替代判斷，至法國最高行政法院及歐洲人權(quán)法院，二者都認(rèn)為除了預(yù)先指示外，前述替代判斷也應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。而由于本案患者沒有訂立預(yù)先指示，故產(chǎn)生了不同的判決結(jié)果。在筆者看來，就審理當(dāng)時(shí)的患者病情而言，初審法院對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者采取更嚴(yán)格的主觀因素考量標(biāo)準(zhǔn)，法國最高行政法院及歐洲人權(quán)法院則對(duì)沒有恢復(fù)希望的持續(xù)植物狀態(tài)患者采取更寬松的主觀因素考量，就此來看，三個(gè)法院都是正確的，而判決結(jié)果的不同很大程度上在于患者病情的變化。

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