祝鵬宇，武 丹，陳 東，孫遠(yuǎn)征，陳存陽，丁 園，范程欣

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.大慶普濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1]，該病具有起病快、致殘率高、并發(fā)癥多、預(yù)后不良等特點(diǎn)。該病發(fā)病后導(dǎo)致患者吞咽功能障礙致患者無法正常合理飲食，是影響預(yù)后的一大因素。吞咽障礙引起的并發(fā)癥如營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎等一定程度上影響了患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。筆者臨床上多采用于氏項(xiàng)針治療吞咽障礙，經(jīng)過臨床觀察療效客觀。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)目采用多中心隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大慶普濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院兩個(gè)中心符合標(biāo)準(zhǔn)的70例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。治療組，男20例，女15例；年齡最小40歲，最大68歲，平均（54.97±5.10）歲；病程最短8d，最長60d，平均（21.31±7.30）d。對(duì)照組，男19例，女16例；年齡最小42歲，最大73歲，平均（56.26±6.17）歲；病程最短10 d，最長55d，平均（19.06±8.48）d。2組性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》[2]。1）臨床特點(diǎn)： 多在動(dòng)態(tài)下急性起病，突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有嘔吐、頭痛、惡心，可伴有意識(shí)障礙、血壓增高和腦膜刺激征；2）輔助檢查：頭顱CT掃描見高密度影，邊界清晰；在血腫吸收后表現(xiàn)為低密度影。假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[1]：1）吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙；2）下頜反射亢進(jìn)，咽反射存在；3）無舌肌萎縮；4）有強(qiáng)哭強(qiáng)笑；5）常伴有雙側(cè)椎體束征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合腦出血診斷及假性延髓麻痹診斷；2）年齡30～80歲；3）生命指征平穩(wěn)，病程＜2個(gè)月；4）經(jīng)過評(píng)估不存在顯著誤吸危險(xiǎn)的患者；5）沒有明顯智力障礙或者感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況；6）簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)CT診斷為急性腦梗死的中風(fēng)病患者；2）既往有食管方面疾病或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其他疾病，如食管腫瘤、格林-巴利綜合征、顱腦損傷、重癥肌無力等疾??；3）存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的吞咽障礙患者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病病人；6）不能配合針灸及吞咽康復(fù)訓(xùn)練患者；7）3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 治療方法 2組同時(shí)進(jìn)行相同的內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括：1）一般對(duì)癥治療，如控制血壓、血糖，降纖、降脂，抗自由基營養(yǎng)腦神經(jīng)等；2）偏癱側(cè)肢體康復(fù)基礎(chǔ)治療；3）吞咽障礙功能治療儀基礎(chǔ)治療。

1.5.1 治療組 在內(nèi)科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療。1）于氏項(xiàng)針：風(fēng)府、風(fēng)池及二穴連線中點(diǎn)，共5穴；2）于氏頭針：頂前區(qū)、頂區(qū)；3）偏癱側(cè)體針：上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、中渚、合谷；下肢取伏兔、陽陵泉、足三里、豐隆、丘墟、太沖、三陰交；4）對(duì)癥選穴：口角歪斜取地倉、迎香；流涎取廉泉；失語取啞門、通理。操作方法：患者取舒適坐位，頭部定好分區(qū)位置后，選用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，局部皮膚常規(guī)消毒，以針體與頭皮呈15°夾角快速刺入頭皮達(dá)帽狀腱膜下，進(jìn)針約30～35 mm，每分區(qū)叢刺3～5針，留針期間每3 min可捻轉(zhuǎn)1次，200 r/min，5 min/次。項(xiàng)針可先針刺風(fēng)府、風(fēng)池穴，再針刺二穴之間穴位，針尖斜向下朝向咽喉部，進(jìn)針約30～35 mm，以得氣為佳，其余穴位常規(guī)針刺。同側(cè)的風(fēng)池穴與二穴連線中點(diǎn)處穴位連接 G6805-II型電針治療儀。體針常規(guī)連接電針，采用斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激30 min，2次/d，6 d為1療程，每6 d休息1 d，共治療2個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.5.2 對(duì)照組 不采用于氏項(xiàng)針，余選穴及方法同治療組。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 洼田飲水試驗(yàn)療效評(píng)定 基本痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，吞咽功能評(píng)定達(dá)到Ⅴ級(jí)；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，吞咽功能評(píng)定提高2級(jí)以上；有效：吞咽障礙癥狀有所改善，吞咽功能評(píng)定提高1級(jí)以上；無效：吞咽功能評(píng)定分級(jí)無改變。

1.6.2 吞咽障礙評(píng)定量表療效評(píng)定 基本痊愈：≥9分；明顯好轉(zhuǎn)：提高6～8分；好轉(zhuǎn)：提高3～5分；無效：提高1～2分或0分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，療前療后評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，療效分級(jí)結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（，n = 35） 分

表1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（，n = 35） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；與對(duì)照組比較，△P＜ 0.05

組 別 治療前 治療后治療組 1.83±0.99 3.80±0.87 ##△對(duì)照組 1.86±1.03 3.00±1.26#

2.2 2組治療后洼田飲水試驗(yàn)療效比較 見表2。

表2 2組治療后洼田飲水試驗(yàn)療效比較（n = 35） 例

2.3 2組治療前后吞咽障礙評(píng)定量表評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后吞咽障礙評(píng)定量表評(píng)分比較（，n = 35） 分

表3 2組治療前后吞咽障礙評(píng)定量表評(píng)分比較（，n = 35） 分

注：與治療前比較，# P＜ 0.05，## P＜ 0.01；與對(duì)照組比較，△ P＜ 0.05

組 別 治療前 治療后

2.4 2組治療后吞咽障礙評(píng)定量表療效評(píng)定 見表4。

表4 2組治療后吞咽障礙評(píng)定量表（n = 35） 例

3 討論

腦卒中后約有14%～71%患者發(fā)生不同程度的吞咽障礙[3]，臨床所見腦出血導(dǎo)致的吞咽障礙多屬于假性延髓麻痹范疇[4]。于氏頭針是于致順教授在通曉頭部腧穴主治特點(diǎn)的情況下，引入大腦功能定位理論，基于頭部腧穴相互協(xié)同、綜合調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，研究透經(jīng)、透穴到一經(jīng)帶多經(jīng)，一穴帶多穴的整合作用，提出“針場(chǎng)”假說，形成頭部穴位區(qū)治療理論，創(chuàng)立了于氏頭穴叢刺針法，劃分為七區(qū)。七區(qū)劃分法將頭部分為頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、項(xiàng)區(qū)、顳區(qū)，每一區(qū)都是大腦皮層對(duì)應(yīng)區(qū)，具有不同的治療作用。其中，頂區(qū)是從百會(huì)透前頂（或前頂透百會(huì)）及其向左、右各1寸及2寸的平行線。其直下有中央前回、中央后回、旁中央小葉及頂上小葉、頂下小葉的一部分，主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、二便障礙等；頂前區(qū)是前頂透囟會(huì)（或囟會(huì)透前頂）及其向左、右各1寸及2寸的平行線。其直下為額上回、額中回的后部，主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)障礙，不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力的變化、植物神經(jīng)功能障礙等；項(xiàng)區(qū)是風(fēng)府、風(fēng)池及二穴之間。其直下為延髓，主要應(yīng)用于以吞咽障礙、飲水反嗆、聲音嘶啞為主要癥狀的延髓麻痹，以及言語障礙等。于氏項(xiàng)針中的風(fēng)府穴位于后發(fā)際正中直上1寸，枕外隆凸直下，兩側(cè)斜方肌之間凹陷中，其位置離喉部較近。風(fēng)池穴位于腦空后大筋外發(fā)際陷中，是足三陽、三焦經(jīng)、陽維脈之會(huì)所，其下淺層分布有枕動(dòng)、靜脈分支或?qū)僦В顚臃植加凶祫?dòng)脈。二穴之間的穴位與風(fēng)府、風(fēng)池位置較近，同用可增強(qiáng)療效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺風(fēng)府有促進(jìn)血漿纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)、使纖維蛋白含量減少的作用，有利于腦出血部位血塊的溶解、吸收[5]；針刺風(fēng)池穴可以增加延髓及大腦血供，促進(jìn)腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立[6-7]，有利于受損腦組織代償功能的建立。針刺風(fēng)府、風(fēng)池及二穴之間時(shí)，針尖方向朝向咽喉，以咽喉部有感覺為佳，并連接電麻儀可增強(qiáng)局部刺激，改善氣血運(yùn)行，調(diào)暢腦部脈絡(luò)之血運(yùn)與氣機(jī)，同時(shí)又能調(diào)整全身陰陽氣血之平衡，使清陽之氣上升入腦竅，恢復(fù)腦神之功?？傊?，中醫(yī)針灸療效可體現(xiàn)在兩方面，一是改善局部氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)絡(luò)；二是開腦竅從整體恢復(fù)腦神。

本研究中，治療組與對(duì)照組的洼田飲水試驗(yàn)和吞咽障礙評(píng)定量表評(píng)分治療后改善程度明顯優(yōu)于治療前，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明了其于氏項(xiàng)針對(duì)腦出血后吞咽障礙的臨床治療效果客觀，其可明顯地改善患者吞咽功能，減少患者痛苦及殘障發(fā)生率，有利于增強(qiáng)患者康復(fù)信心及改善預(yù)后。

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