卜 敏，惲惠方，陸燕豐

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院麻醉科 213003)

靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)或硬膜外鎮(zhèn)痛是胃腸腫瘤較為常用的鎮(zhèn)痛方式，但隨著用藥劑量增加，可能會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等不良反應(yīng)。腹橫肌平面(TAP)阻滯通過(guò)向腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面局部注射麻醉藥物，阻滯腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，可達(dá)到緩解腹部切口疼痛、減少麻醉藥物用量的目的[1]，尤其是超聲引導(dǎo)在TAP中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)阻滯麻醉可視化操作，提高了阻滯成功率[2]?，F(xiàn)對(duì)超聲引導(dǎo)下單純TAP及TAP聯(lián)合鹽酸羥考酮、嗎啡PCIA的治療方法進(jìn)行比較研究，為胃腸道根治術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月?lián)衿谛形改c腫瘤根治術(shù)的患者108例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前凝血功能檢查正常；無(wú)腹壁皮膚破損或感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾??；長(zhǎng)期服用催眠、鎮(zhèn)痛類藥物；有羅哌卡因、阿片類藥物過(guò)敏史。將患者分為A、B、C組，每組各36例。A組中男21例，女15例；年齡21～61歲，平均(35.69±4.20)歲；BMI 19～30 kg/m2，平均(25.03±2.19)kg/m2；胃癌15例，結(jié)腸癌11例，直腸癌10例。B組中男24例，女12例；年齡20～64歲，平均(36.94±4.31)歲；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.67±2.03) kg/m2；胃癌14例，結(jié)腸癌13例，直腸癌9例。C組中男22例，女14例，年齡20～62歲，平均(35.59±4.02)歲；BMI 20～30 kg/m2，平均(25.38±2.40)kg/m2；胃癌15例，結(jié)腸癌12例，9例直腸癌。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水8 h。進(jìn)入手術(shù)室后，檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060287)0.05～0.08 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨(上藥東英藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927)0.3 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管輔助機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg。術(shù)中以2%～3%七氟醚維持麻醉。術(shù)中舒芬太尼用藥根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)使用，維持BIS值40～60。

3組手術(shù)結(jié)束后參照MCDONNELL等[3]方法進(jìn)行TAP阻滯。仰臥位，采用SonoSite S-Nerve 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為6～13 MHz線陣高頻探頭并用消毒膜包裹，掃描腹壁髂嵴與第12肋間的腋前線水平，調(diào)整探頭獲得最佳TAP圖像。超聲監(jiān)視下，于髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角部位垂直進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下，依次進(jìn)入腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌平面，回抽無(wú)血。注射0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，瑞典，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140764)20 mL，對(duì)側(cè)采用同樣方法行TAP阻滯。注射后超聲圖像可見(jiàn)局部麻醉藥物在TAP平面呈梭形擴(kuò)張(圖1～3)。術(shù)畢給予PCIA：A組縫皮前緩慢靜推鹽酸羥考酮(Napp Pharmaceuticals Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142)0.03 mg/kg，術(shù)后將0.8 mg/kg鹽酸羥考酮+10 mg托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060287)用生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵注；B組縫皮前緩慢靜推嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351)0.03 mg/kg，術(shù)后將0.8 mg/kg嗎啡+10 mg托烷司瓊用生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵注。C組給予同等劑量生理鹽水作對(duì)照，方法同A、B組。PCIA負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

圖1 超聲顯示腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面

1.3觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。當(dāng)VAS>4分，由病房主管醫(yī)師補(bǔ)充哌替啶或舒芬太尼等補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；分別記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h 靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS。記錄兩組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后48 h PCIA有效按壓次數(shù)。觀察術(shù)后TAP穿刺相關(guān)并發(fā)癥，以及胸悶、惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)等不良用藥反應(yīng)。

圖2 超聲引導(dǎo)下穿刺針穿刺

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 3組術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下VAS均低于術(shù)后2 h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后2、6、12、24、48 h靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)下VAS均明顯低于B、C組，B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

2.23組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 3組術(shù)中舒芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為30.56%，高于A組(2.78%)、B組(8.33%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組略低于B組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組48 h PCIA有效按壓次數(shù)明顯少于A、B組，且A組少于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.33組術(shù)后不良用藥反應(yīng)比較 3組均未出現(xiàn)TAP穿刺相關(guān)并發(fā)癥。3組胸悶、呼吸抑制、躁動(dòng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組惡心嘔吐發(fā)生率高于C組(P<0.05)，但A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組不良用藥反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

胃腸道腫瘤根治術(shù)后疼痛主要來(lái)源于切口痛、內(nèi)臟痛，其中切口痛由術(shù)中切開(kāi)皮膚、腹膜等引起，其神經(jīng)支配來(lái)源于T7～L1前支，走形于腹內(nèi)斜肌和腹橫??；內(nèi)臟痛為術(shù)中手術(shù)刺激、牽扯等引起的腹膜炎癥[4]。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)同時(shí)阻滯切口痛、內(nèi)臟痛。

TAP阻滯是一種新型阻滯方式，鎮(zhèn)痛效果確切，且對(duì)呼吸、循環(huán)功能無(wú)明顯影響，不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間[5]。以往TAP阻滯在盲探下操作，無(wú)法確定針尖的確切位置，如穿刺過(guò)淺，可能出現(xiàn)阻滯效果不滿意；如穿刺過(guò)深，易致腹腔臟器損傷。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，可明確穿刺的解剖位置，可視下進(jìn)針，動(dòng)態(tài)觀察藥物擴(kuò)散情況，有利于提高阻滯成功率[6]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究，共560例患者的Meta分析顯示，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯可緩解小兒術(shù)后疼痛，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[7]。國(guó)外研究表明，TAP阻滯可有效緩解術(shù)后切口疼痛，但無(wú)法改善術(shù)中牽扯引起的內(nèi)臟痛[8]。基于此，本研究在TAP阻滯基礎(chǔ)上給予嗎啡或鹽酸羥考酮PCIA鎮(zhèn)痛治療，VAS低于單獨(dú)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，提示TAP阻滯聯(lián)合嗎啡或鹽酸羥考酮PCIA鎮(zhèn)痛效果更佳，與方波等[9]研究中單獨(dú)TAP阻滯術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于常規(guī)全身麻醉，但高于雙側(cè)TAP阻滯+鹽酸羥考酮靜脈泵注的結(jié)果一致。

嗎啡是術(shù)后常用的阿片μ受體激動(dòng)劑，安全性高，鎮(zhèn)痛效果確切[10]。鹽酸羥考酮為純阿片μ、κ受體激動(dòng)藥，可分別與μ受體和κ受體結(jié)合，同時(shí)減輕切口痛和內(nèi)臟痛；達(dá)峰時(shí)間短(25～30 min)，短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，另外半衰周期為3～5 h，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量[11]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究分析會(huì)羥考酮與阿片類藥物的劑量比，發(fā)現(xiàn)曲馬多∶羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼為100.00∶10.00∶10.00∶0.10∶0.01[12]。對(duì)此，本研究將鹽酸羥考酮和嗎啡用藥劑量設(shè)定為1∶1進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮PCIA患者的術(shù)后VAS、24 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于嗎啡PCIA患者，提示鹽酸羥考酮PCIA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡PCIA，與王志紅等[13]研究結(jié)果基本一致。安全性分析結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)與嗎啡相比，鹽酸羥考酮不會(huì)增加胸悶、呼吸抑制、躁動(dòng)的發(fā)生率，但惡心嘔吐的發(fā)生率相對(duì)較高，可能由鹽酸羥考酮中μ受體介導(dǎo)的催吐化學(xué)感受區(qū)引起[14]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯定位準(zhǔn)確，阻滯效果確切。與聯(lián)合嗎啡相比，聯(lián)合鹽酸羥考酮PCIA用于胃腸腫瘤根治術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后疼痛程度，減少PCIA有效按壓次數(shù)，且不會(huì)增加用藥不良反應(yīng)，安全性較高。

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