許宇達，徐榮明

(浙江大學明州醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100)

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau，FTP)是一種常見的由暴力或者軸向壓力造成的關節(jié)內骨折疾病[1]。由于脛骨平臺在膝關節(jié)中主要祈禱承重作用，且其結構復雜，其上附著有多種韌帶，臨床治療難度較大，預后較差，術后常遺留骨關節(jié)炎改變或者關節(jié)穩(wěn)定性較差。尤其是SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP病情嚴重且復雜，可累及內、外側踝，多合并嚴重的關節(jié)面塌陷、骨干與干骺端的分離[2]，若處理不當，早期多有感染、軟組織壞死、下肢靜脈血栓形成等，晚期可出現畸形愈合、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復[3]。近年，我院在SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP治療中引入雙切口雙鋼板內固定技術，療效令人滿意。

1 資料和方法

1.1 對象選取 選取2013年9月—2017年4月我院收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP患者64例，均為單側骨折。納入標準：(1)符合FTP相關診斷標準[4]，并經膝關節(jié)影像學檢查及醫(yī)師查體確診；(2)Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型FTP；(3)新鮮閉合骨折，且無重要神經、血管損傷；(4)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)Schatzker分型的Ⅰ～Ⅳ型FTP；(2)病理性骨折、陳舊骨折、開放性FTP，或出現軟組織嚴重挫傷、神經血管損傷等嚴重并發(fā)癥；(3)合并偏癱、重癥肌無力等影響患肢功能鍛煉的疾病，或既往有膝關節(jié)外傷及手術史；(4)合并嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙等無法耐受手術者；(5)各種原因無法完成隨訪者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 分組及一般資料 將本組患者隨機分為對照組和觀察組，每組32例。其中，對照組男19例，女13例；年齡29～68歲，平均45.73±9.15歲；致傷原因：交通事故14例，墜跌10例，重物砸傷8例；Schatzker分型：Ⅴ型17例，Ⅵ型15例；合并損傷：交叉韌帶8例，副韌帶4例，半月板3例。觀察組中男20例，女12例；年齡27～67歲，平均45.85±9.22歲；致傷原因：交通事故16例，墜跌11例，重物砸傷5例；Schatzker分型：Ⅴ型18例，Ⅵ型14例；合并損傷：交叉韌帶6例，副韌帶5例，半月板5例。2組患者各項臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 患者在入院后首先行患肢抬高、跟骨牽引，消腫止痛等對癥治療，并進行術前相關檢查，排除具有手術禁忌癥的患者。待骨折部位消腫且經觀察血運正常時進行擇期手術，通常在入院后5～7d內進行。術前24h應用抗生素，常規(guī)備血、導尿，采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，止血帶下手術治療。

1.3.2 手術方式 對照組：予以切開復位內固定治療?；颊呷⊙雠P位，前外側或膝前正中入路，仔細清理關節(jié)腔內存留的血凝塊以及碎骨，探查患者交叉韌帶和半月板損傷情況。向上牽拉半月板，充分暴露關節(jié)面，直視下通過擠壓、牽引、撬撥等方法分為脛骨平臺，使關節(jié)面平整，臨時克氏針固定，C型臂X線機透視對位線滿意后，骨折缺損處取自身髂骨進行填塞修復；選擇松質骨拉力螺釘或解剖鋼板固定，若患者合并半月板損傷，應在術中同期進行修復，若半月板損傷嚴重，在征得患者家屬同意下進行切除；若存在交叉韌帶或副韌帶損傷，亦行術中同期修復。經X線檢查滿意后，牢靠固定，閉合關節(jié)腔及手術切口，留置負壓引流管，彈力繃帶外固定。觀察組：采用雙切口雙鋼板內固定治療?；颊呷⊙雠P位，采取小腿上段后內側和前外側聯合切口，先在脛骨內側做縱行切口，在鵝足后方顯露骨折位置，手術在C型臂X線機輔助下進行，翻開劈裂骨塊，撬起壓縮骨折部分，下部缺損空腔內植入自體髂骨，關節(jié)面修復平整后采用術前已經成型的解剖鋼板進行固定。于脛骨干骺端前外側與髕骨外側1～2cm處做平行于髕骨長軸的切口，跨過Gerdy結節(jié)至脛骨結節(jié)前外側，進一步暴露骨折端；同樣借助C型臂X線機平整關節(jié)面，解剖鋼板固定(圖1)。對合并半月板、交叉韌帶或副韌帶損傷者，處理方法與對照組一致。

1.3.3 術后處理 術后嚴密觀察患者體征，給予抗感染、消腫、預防靜脈血栓等常規(guī)治療和對癥治療。切口負壓引流1～2d，術后3～14d根據患者恢復情況可逐步進行膝、踝關節(jié)屈伸訓練，2 w后下床借助拐杖進行不負重活動。定期行膝關節(jié)X線片檢查，評估骨折愈合情況，待骨折線完全消失后方可進行負重行走。

1.4 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量、住院天數、骨折愈合時間和開始負重時間；隨訪1年，測定脛骨平臺內翻角(TPA)和后傾角(PSA)，采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)功能評分系統[5]評估患者的膝關節(jié)功能，滿分100分，根據分值可分為4級：①優(yōu)：>85分；②良：70～85分；③中：60～69分；④差：<60分。統計并發(fā)癥情況，包括感染、畸形愈合、膝關節(jié)不穩(wěn)(前后抽屜試驗、軸移試驗、Steinmann試驗、側方應力試驗等膝關節(jié)物理檢查任一項陽性)等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數據統計和分析。計量資料組間比較行t檢驗；計數資料組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

(A)術前 (B)術后圖1 患者(男，56歲，Schatzker Ⅵ型)正側位X線片

2 結果

2.1 手術情況及并發(fā)癥情況比較 觀察組住院天數、骨折愈合時間、開始負重時間、術后1年TPA和PSA均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組手術時間、術中出血量無明顯差異(P>0.05)；見表1。觀察組畸形愈合率、膝關節(jié)不穩(wěn)率、骨折不愈合率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 膝關節(jié)功能情況 觀察組膝關節(jié)功能優(yōu)17例，良13例，優(yōu)良率93.75%；對照組優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率71.87%；觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.379，P=0.020)。

表1 兩組手術情況比較

3 討論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP是均屬于高能量損傷FTP，在外力作用下患者脛骨內外踝骨發(fā)生移位，關節(jié)面塌陷，使得脛骨踝的解剖結構發(fā)生巨大改變，對膝關節(jié)功能影響較大，致殘率較高。因此，臨床治療上力求骨折準確復位、恢復膝關節(jié)力線及穩(wěn)定性、改善膝關節(jié)功能、減少并發(fā)癥、降低致殘率。目前，手術治療FTP的技術水平已得到較大提升，觀念和認識也更加完善，但對于復雜FTP的手術方式、入路依然存在爭議，目前仍是FTP治療的難點[6]。

以往多采用膝關節(jié)正中切口鋼板內固定治療復雜FTP，可充分暴露關節(jié)面，對于交叉韌帶、半月板等的顯露亦較方便，利用骨折及軟組織修復，最大限度的恢復膝關節(jié)功能[7]。然而脛骨上段前內側軟組織少，有“皮包骨”特點，此切口勢必需廣泛剝離皮下軟組織，破壞血運，加重術后傷口感染、骨髓炎、脛骨前部皮膚壞死等并發(fā)癥，且難以獲得穩(wěn)固的固定。內外側雙切口聯合入路，可以保證手術醫(yī)師在術中避開患者脛前相對缺血區(qū)域，骨面軟組織廣泛剝離比例下降，確保了骨折位置的血供，極大程度降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但需要注意該術式中的內、外兩切口之間的距離應至少超過7cm，距離過近可能造成患者局部軟組織的過度剝離，導致皮橋缺血壞死。本研究中所使用的雙解剖型鋼板內固定具有內外兩側螺釘的交叉固定，能夠保證脛骨平臺部位在矢狀面和冠狀面同時獲得持續(xù)、可靠的穩(wěn)定性，并可以維持下肢正常力線，保證關節(jié)面平整，充分體現了中心性固定的生物力學特點。而傳統單鋼板固定僅能為脛骨平臺外側提供穩(wěn)定，但對于整個脛骨平臺提供的支撐力明顯不足，術后容易發(fā)生膝關節(jié)內外翻畸形、關節(jié)面再次塌陷移位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。但該固定由于鋼板及螺釘較多，手術時間較長。本研究對比了雙切口雙鋼板內固定與切開復位內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP的效果，結果發(fā)現：觀察組住院天數、骨折愈合時間、開始負重時間、術后1年TPA和PSA均明顯低于對照組，膝關節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，而畸形愈合率、膝關節(jié)不穩(wěn)率、骨折不愈合率均明顯低于對照組；與楊光煦等[9]的研究結果一致。

綜上所述，雙切口雙鋼板內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP具有固定穩(wěn)定性高、膝關節(jié)功能恢復率高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。筆者認為，在臨床治療時應綜合患者的身體狀態(tài)、病情及家庭經濟情況選擇恰當術式。

參考文獻：

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