況春艷， 盧亮宇， 程 飚

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200120; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病?？疲虾?200120; 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂的修復(fù)治療被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所認(rèn)可[1]。手術(shù)方式也從簡單的單排固定技術(shù)(single-row)、雙排固定技術(shù)(double-row)發(fā)展到目前復(fù)雜的縫線橋固定技術(shù)(suture-bridge)。盡管手術(shù)技術(shù)在不斷進(jìn)步，肩袖修補術(shù)后再撕裂的發(fā)生率仍然較高，原因與肩袖撕裂范圍、肌肉萎縮及脂肪浸潤程度、術(shù)后錨釘脫出及固定技術(shù)等因素有關(guān)[2]。如何降低術(shù)后肩袖再撕裂的發(fā)生率是目前臨床需要解決的問題。由于縫線橋固定技術(shù)在減少肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂方面具有明顯優(yōu)勢而被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。在生物力學(xué)研究中，縫線橋固定技術(shù)由于是“接觸面”固定，在“足印區(qū)(footprint)”覆蓋面積及壓力、肩袖初始固定強度、極限負(fù)荷強度方面明顯優(yōu)于單排和雙排固定[3-4]。本研究回顧分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院自2011年1月至2014年6月采用縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷，評估術(shù)后患者功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次入組患者共69例，男性39例，女性27例；年齡范圍為47～68歲，平均年齡60.4歲。右肩肩袖撕裂37例，左肩肩袖撕裂29例，功能肢均為右上肢。病程11個月～5年。24例患者有外傷史，所有患者均有肩部疼痛，其中夜間痛48例，肩關(guān)節(jié)主動活動受限56例。Jobe試驗陽性39例，Neer征陽性57例，Hawkins試驗陽性48例。所有患者均在術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位及腋位X線片，并進(jìn)行肩袖的MRI檢查(圖1A)，結(jié)合臨床檢查明確診斷為肩袖全層斷裂，并對撕裂大小進(jìn)行測量。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)： (1) MRI顯示全層肩袖撕裂；(2) 術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度無明顯受限；(3) 能夠遵從規(guī)范的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；(4) 術(shù)后隨訪2年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 巨大不可修復(fù)的肩袖斷裂；(2) 凍結(jié)肩；(3) 合并有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、SLAP損傷或撞擊征；(4) 無康復(fù)意愿或無法隨訪的患者；(5) 其他肩部疾患病史： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師完成。患者為側(cè)臥位，術(shù)肢牽引。術(shù)中采用施樂輝公司水泵控制水壓。麻醉師配合進(jìn)行控制性降壓，維持在90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察入路采用前側(cè)、后側(cè)入路，探查盂唇、肱二頭肌長頭腱、以及肩袖關(guān)節(jié)內(nèi)止點的損傷情況。如盂唇和肱二頭肌長頭腱損傷則排除在本組之外。肩峰下入路采用前上外側(cè)、外側(cè)和Wilmington入路，所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下探查確定均為全層撕裂，用帶刻度探鉤測量撕裂大小(圖1B)。先行肩峰下滑囊清理和肩峰成形術(shù)，再咬除肩袖撕裂邊緣使其新鮮化，用磨頭將大結(jié)節(jié)置釘處打磨成粗糙骨面。肩袖抓鉗將肩袖向外側(cè)牽拉復(fù)位至原止點。定位后另做切口在內(nèi)排置入2枚帶線可吸收錨釘(Arthrex公司，美國)，采用縫合鉤過線技術(shù)將錨釘線穿過肩袖，保持每根線之間距離相等地分布于撕裂肩袖上，采用SMC打結(jié)法將同根線兩線尾打結(jié)，再用Push-Lock(Arthrex公司，美國)將不同線結(jié)之間的線尾擠壓于大結(jié)節(jié)外側(cè)緣，縫線橋完成(圖1C)。

圖1 肩袖損傷Fig.1 Rotator cuff tearA： 肩袖撕裂MRI；B： 術(shù)中探查肩袖撕裂；C： 縫線橋技術(shù)

1.3 評估方法

術(shù)后用肩關(guān)節(jié)外展吊帶固定患肢于外展45°位4周，之后在康復(fù)科醫(yī)師輔助下做肩關(guān)節(jié)的被動活動，6周后開始積極主動鍛煉，6個月后允許體育活動。術(shù)后前2個月每2周隨訪1次，半年后1個月隨訪1次。

患者術(shù)前和術(shù)后均對患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評估方法包括牛津肩關(guān)節(jié)評分法(Oxford Shoulder Score, OSS)[5]，Constant-Murley(CM)評分表(Constant-Murley Score)[6]、肩關(guān)節(jié)活動度[7]、VAS疼痛評分表和EQ-5D生活質(zhì)量評分(Euro-QoL 5-Dimensions Questionnaire)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計采用SPSS 15.0軟件，對術(shù)前、術(shù)后24個月患者肩關(guān)節(jié)活動范圍及各項評分結(jié)果進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均鏡下證實為肩袖全層斷裂，術(shù)中使用刻度探針測量撕裂大小平均為2cm×1.5cm。

術(shù)后24個月肩關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果表明，OSS評分均數(shù)為44分，UCLA評分均數(shù)為31，CM評分均數(shù)為88，前屈角度均數(shù)為145°，內(nèi)旋角度均數(shù)為35°，外旋角度均數(shù)為79°，外展角度均數(shù)為150°，見表1。OSS、UCLA和CM評分系統(tǒng)術(shù)后24個月隨訪評分較術(shù)前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。前屈、內(nèi)旋和外旋角度術(shù)后24個月隨訪評分較術(shù)前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但外展角度術(shù)后24個月隨訪評分較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個月隨訪VAS評分和EQ-5D評分較術(shù)前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。其中1位患者術(shù)后出現(xiàn)感染，經(jīng)過抗生素靜滴治療后痊愈出院。

表1 術(shù)前、術(shù)后24個月肩關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)活動度、VAS和生活質(zhì)量評分對比

3 討 論

肩袖修補的目的在于解剖重建肩袖的止點，減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肩袖損傷得以在關(guān)節(jié)鏡下得到治療，并且治療的焦點逐漸轉(zhuǎn)移到提高肩袖愈合率及解剖重建肩袖在肱骨上的足印上來。雙排錨釘固定技術(shù)由于能提供較好的肌腱及結(jié)節(jié)間接觸面積而得到了廣泛的認(rèn)可，特別是在修復(fù)中撕裂以上的肩袖損傷時雙排固定優(yōu)勢明顯。

縫線橋技術(shù)作為近年來新發(fā)展起來的一種雙排固定技術(shù)正逐漸得到推廣和應(yīng)用。Oguma[9]等對各種修復(fù)方法修復(fù)肩袖后肩袖止點的三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示腱一骨的接觸面積越大則愈合率越高，肩袖的固定力量也愈大，與單排及傳統(tǒng)雙排技術(shù)相比，縫線橋技術(shù)存在較小的肌腱一骨間隙，并增加了兩者之間的接觸面積及接觸壓力，獲得較高的初始固定力量。本組69例患者均經(jīng)術(shù)前MRI和術(shù)中鏡下確診為全層撕裂，采用縫線橋技術(shù)進(jìn)行肩袖修補，術(shù)后無錨釘拔出現(xiàn)象。術(shù)后患肩功能評分、前屈、內(nèi)旋、外旋較術(shù)前均明顯增加，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而外展角度無明顯增加?？紤]本組患者基本為岡上肌、岡下肌肌腱撕裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩峰增生骨贅未明顯妨礙肩關(guān)節(jié)外展范圍，而外展功能可能主要由三角肌代償，因此術(shù)前、術(shù)后差異不大。

Park等[10-12]的研究表明，雙排縫線橋(transoss-eous equivalentsuture bridge double row, TESBDR)技術(shù)相比較于傳統(tǒng)的雙排鉚釘技術(shù)，能夠提供更好的把持力、更大的腱骨接觸面積和更堅強的生物力學(xué)性能。Toussaint等[13]對TESBDR術(shù)后患者進(jìn)行功能評估，隨訪半年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患肩功能較術(shù)前持續(xù)性改進(jìn)，但無患者滿意度或生活質(zhì)量評估。目前為止僅有2項研究，明確將患者滿意度和生活質(zhì)量評分作為療效評估指標(biāo)，但結(jié)果均表明，無論單排還是雙排固定，術(shù)后患者滿意度無統(tǒng)計學(xué)差異。而本研究發(fā)現(xiàn)，縫線橋技術(shù)明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量評分。術(shù)后24個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)有肩袖再斷裂病例。1例術(shù)后感染經(jīng)過治療后痊愈，但功能受限。

因此，研究認(rèn)為在修復(fù)中等撕裂及以上(>1cm)的全層肩袖損傷時，縫線橋技術(shù)是一種可靠且有效的肩袖修復(fù)技術(shù)。在手術(shù)過程中，對肩袖附著點的預(yù)處理十分重要，全層肩袖撕裂一般撕裂面積較大，只有對附著處的骨質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇蚰ィ构琴|(zhì)足夠新鮮化后才能使肩袖組織獲得足夠的血運與骨組織形成堅強的腱骨愈合。對于部分損傷范圍較大的巨大肩袖損傷，肩袖組織攣縮嚴(yán)重，術(shù)中需要對肩袖進(jìn)行徹底的松解，直至肩袖組織可以在肩關(guān)節(jié)零度外展體位時到達(dá)大結(jié)節(jié)的情況下再進(jìn)行固定操作。在置入內(nèi)排雙線錨釘后，采用縫合鉤過線技術(shù)將錨釘線穿過肩袖時需保持每根線之間距離相等，在置入外排Push-Lock時，需考慮到縫線橋的對稱，盡量使撕裂的肩袖均勻地受壓于縫線橋下，這樣才能增加腱-骨的接觸面積進(jìn)而提高肩袖修補的愈合率。術(shù)后為降低固定后錨釘失效的風(fēng)險，建議采用肩關(guān)節(jié)固定裝置將患肩固定于外展45°位4～6周。功能鍛煉在術(shù)后6周開始比較適合，需在肩關(guān)節(jié)康復(fù)師的指導(dǎo)下循序進(jìn)行。大部分全層肩袖損傷的患者因術(shù)前已有長時間患肩活動度受限，因此術(shù)后患肩僵硬較為常見，早期鍛煉需由康復(fù)醫(yī)師幫助進(jìn)行持續(xù)的手法鍛煉患肩活動度，同時對患者予以心理上的鼓勵，共同努力才能達(dá)到最大的治療效果。

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