顧宇彤 李云飛 朱東暉 周曉崗 馮振洲 董 健

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的下肢放射痛是神經(jīng)減壓術(shù)的重要指征。近10年來，后外側(cè)入路的椎間孔鏡髓核摘除術(shù)作為局麻下的微創(chuàng)外科技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其中得到公認(rèn)的是Yeung椎間孔鏡技術(shù)(Yeung Endoscopic Spine Surgery，YESS)[1,2]和Thomas椎間孔鏡技術(shù)(Thomas Hoogland Endoscopic Spine Surgery，TESS)[3～5]。YESS技術(shù)和TESS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有較高的患者滿意度和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[1～12]。一般認(rèn)為YESS技術(shù)為盤內(nèi)手術(shù)，適應(yīng)證有限。TESS技術(shù)為盤外手術(shù)，可直接進入椎管內(nèi)操作，適用于幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥[3,13]，但術(shù)中C臂機定位進針點復(fù)雜，穿刺針尋找目標(biāo)時需透視下反復(fù)調(diào)整，手術(shù)操作步驟繁瑣，導(dǎo)致術(shù)中透視多，手術(shù)時間長，學(xué)習(xí)曲線陡。我們在實踐中不斷簡化TESS技術(shù)，設(shè)計出一種簡便、易學(xué)的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic surgery，PTES)[14,15]。本文回顧性分析2012年1月～2014年6月使用PTES治療的57例腰椎術(shù)后椎間盤突出癥及2年隨訪資料，探討PTES的技術(shù)細節(jié)及特點，并評估其治療復(fù)發(fā)、鄰椎病等腰椎術(shù)后椎間盤突出癥的可行性、安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男31例，女26例。年齡52～84歲，平均69.2歲。前次手術(shù)包括椎板開窗髓核摘除術(shù)29例，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)11例，神經(jīng)減壓植骨融合術(shù)14例，射頻消融術(shù)2例，臭氧注射1例。術(shù)后1周～21年，中位數(shù)4.5年。手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)40例，術(shù)后下肢疼痛有緩解，至少2個月后又出現(xiàn)類似的下肢痛；手術(shù)節(jié)段殘留7例，術(shù)后下肢疼痛未緩解，均為外院手術(shù)，其中椎間孔鏡術(shù)后4例；神經(jīng)減壓植骨融合術(shù)后鄰椎病9例(圖1)；L5/S1椎間孔鏡術(shù)后發(fā)生L4/5椎間盤突出癥1例。39例有神經(jīng)根相應(yīng)皮膚分布區(qū)域麻木、感覺減退，2例有下肢肌力下降，1例有踝反射減弱，術(shù)前均行CT、MRI檢查以明確腰椎間盤突出的類型(椎管內(nèi)或椎管外)、是否有鈣化，術(shù)前拍攝腰椎正側(cè)位平片以確定是否有側(cè)彎或高髂嵴。本組均為單節(jié)段病變，L2/L32例，L3/L414例，L4/L528例，L5/S113例，均為椎管內(nèi)椎間盤突出，伴高髂嵴的L5/S1椎間盤突出5例，脊柱側(cè)彎4例，無鈣化。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)下肢放射痛；②MRI或CT顯示由L2至S1的腰椎術(shù)后單節(jié)段椎間盤突出，并與神經(jīng)根癥狀相符；③下肢直腿抬高試驗≤45°(+)，伴或不伴有膝反射或踝反射減弱、消失，股四頭肌、足背伸肌或長伸肌、腓腸肌肌力下降，神經(jīng)根相應(yīng)皮膚分布區(qū)域麻木、感覺減退；④保守治療無效。

排除椎間盤源性腰痛、椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄或椎間盤炎。

1.2 手術(shù)方法

(1)體位：患者俯臥于墊有海綿或硅膠的弓形軟枕腰橋上，盡量使髖關(guān)節(jié)屈曲，骨盆向前翻轉(zhuǎn)，特別是伴高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥者，以擴大髂嵴與L5橫突、骶岬間的穿刺空間。對于腰椎側(cè)彎者，盡量使腰背部水平。

(2)麻醉：以1%利多卡因局部麻醉為主，在保證患者清醒、隨時可以與術(shù)者交流的同時，適當(dāng)靜脈使用鎮(zhèn)靜劑。

(3)定位：術(shù)前手摸法畫出雙側(cè)髂嵴上緣及腰椎棘突正中線在腰背部表皮的投影，C臂機透視正位定出責(zé)任椎間隙平面，該定位線與正中線的交點即為椎間盤解剖中心的體表投影(圖1E、F)。穿刺進針點位于腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)，可頭端于、平于或略尾端于椎間隙水平線，L5/S1間隙的穿刺點位于髂嵴上方，我們將其命名為“顧氏點”[14,15](圖1F)。

(4)穿刺：瞄準(zhǔn)穿過椎間盤解剖中心體表投影(正中線與責(zé)任椎間隙定位線交點)的垂線，與水平面呈25°～45°插入穿刺針，找到落空感后透視。在側(cè)位片上穿刺針頭應(yīng)到達責(zé)任椎間隙后1/3或后緣(圖1G)，正位片上穿刺針頭應(yīng)到達椎弓根內(nèi)緣附近(圖1H)。可以利用針尖斜面效應(yīng)通過改變斜面方向來微調(diào)穿刺針行進線路(微調(diào)技術(shù))[14,15]，尤其是伴有高髂嵴、高骶岬或橫突肥大者，有時需旋轉(zhuǎn)穿刺針反復(fù)改變針尖斜面方向以使穿刺針曲線行進繞過障礙到達目標(biāo)(繞標(biāo)技術(shù))[14,15]。一旦有神經(jīng)根刺激癥狀，即應(yīng)停止操作，改變穿刺方向、角度或內(nèi)移穿刺點。

(5)擴大椎間孔：經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲并做6 mm小切口，沿導(dǎo)絲注射局麻藥直至下位椎體上關(guān)節(jié)突，逐級擴張軟組織后沿導(dǎo)絲將6.3 mm導(dǎo)棒送至椎間孔外口，拔除導(dǎo)絲后稍壓低導(dǎo)棒并輕輕錘擊將其尖端置入椎間孔。順著導(dǎo)棒插入8.8 mm大號環(huán)鋸保護套筒并將其斜面錨于上關(guān)節(jié)突上，根據(jù)穿刺針傾斜角度(由穿刺針正側(cè)位片決定)(圖1G、H)來壓低套筒，插入7.5 mm環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)以擴大椎間孔(圖1I)，直至阻力消失，意味著環(huán)鋸進入椎管，透視正位確認(rèn)環(huán)鋸頂端超過椎弓根內(nèi)緣，一般不超過椎弓根與棘突間的中線，此時的側(cè)位片上環(huán)鋸頂端應(yīng)到達目標(biāo)椎間隙后緣附近。我們將這一過程稱為“下壓式擴孔技術(shù)”[14,15]。內(nèi)鏡圖像可替代側(cè)位片用來判斷是否已到達目標(biāo)區(qū)域。如果未能到達椎間盤突出部位，可進一步壓低8.8 mm環(huán)鋸保護套筒以切割更多上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)(圖2)。

(6)放置工作通道：拔出環(huán)鋸，經(jīng)保護套筒再次插入導(dǎo)棒并稍作敲擊，沿導(dǎo)棒置入7.5 mm工作通道。

(7)椎間孔鏡下髓核摘除：經(jīng)工作通道放入椎間孔鏡及手術(shù)器械，直視下摘除突出的椎間盤組織，并可看到相應(yīng)的神經(jīng)根(圖1J)，減壓后的神經(jīng)根常會隨著心跳而搏動。如果先看到神經(jīng)根，可以摘除神經(jīng)根下方、中央硬膜囊下方甚至對側(cè)神經(jīng)根下方的突出髓核。利用特制的可彎曲雙極射頻電極可進行良好止血，清理組織使視野更加清晰，消融纖維環(huán)和髓核，皺縮纖維環(huán)破裂口(纖維環(huán)成形)，毀損椎間盤上致痛的末梢神經(jīng)，松解術(shù)后神經(jīng)根周圍的粘連瘢痕組織。

圖1 61歲，女，L4/5、L5/S1減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后7年余，左下肢疼痛2個月，局麻下行PTES髓核摘除術(shù)。A、B.術(shù)前腰椎正側(cè)位片，顯示L4～S1內(nèi)固定情況；C、D.術(shù)前腰椎矢狀位和橫斷面MRI，提示腰椎融合的鄰近節(jié)段L3/4椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根；E.確定L3/4椎間隙的正位透視圖像；F.椎間盤解剖中心體表投影及進針點，L3/4椎間隙定位線與正中線的交點即為椎間盤解剖中心的體表投影，穿刺進針點位于腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)，命名為“顧氏點”；G.穿刺側(cè)位透視圖像，顯示穿刺針頭到達責(zé)任椎間隙后1/3；H.穿刺正位透視圖像，顯示穿刺針頭已超過椎弓根內(nèi)緣；I.擴孔時正位透視圖像顯示環(huán)鋸深度已超過椎弓根內(nèi)緣；J.摘除突出髓核后鏡下可見左側(cè)L4行走神經(jīng)根；K.取出的髓核；L.手術(shù)切口長6 mm；M、N.術(shù)后3周腰椎矢狀位及橫斷面MRI，顯示L3/4椎間盤突出較術(shù)前減小；O、P.術(shù)后2年腰椎矢狀位及橫斷面MRI，顯示L3/4椎間盤無突出

圖2 下壓式擴孔技術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天即可下地，佩戴腰圍3周。術(shù)后注意腰部保養(yǎng)，勿經(jīng)常彎腰，勿提重物，勿長時間保持一個姿勢。術(shù)后復(fù)查MRI以評估神經(jīng)減壓情況，有無復(fù)發(fā)，并排除硬脊膜囊腫、脊膜膨出、硬脊膜破裂、腦脊液漏。

術(shù)前及術(shù)后即刻、1周、1個月、2個月、3個月、6個月、1年、2年隨訪，使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對下肢疼痛進行評估，并檢查直腿抬高試驗及股四頭肌、足背伸肌、長伸肌及腓腸肌的肌力。

術(shù)后2年隨訪時使用MacNab法[16]進行療效評級:優(yōu)，無痛，活動無限制；良，偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可，功能改善，但仍會出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差，癥狀無改善，需要進一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間(52.4±5.9)min，中位術(shù)中透視次數(shù)5(4～14)次，出血量5(2～20)ml，住院時間3(2～4)d。均完成2年隨訪。術(shù)后即刻下肢放射痛VAS評分由術(shù)前的中位數(shù)9(6～10)分降至1(0～3)分，術(shù)后2年隨訪為0(0～3)分。術(shù)后2年MacNab分級優(yōu)51例，良5例，可1例，差0例。優(yōu)良率98.2%(56/57)。無感染和復(fù)發(fā)，無永久性神經(jīng)損傷、腹腔臟器損傷、大血管破裂。

3 討論

1994年Hoogland[3]使用特制環(huán)鋸擴大椎間孔以使內(nèi)鏡及器械可以到達椎管前方，包括L5/S1間隙，并且可以避免以往手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的出口神經(jīng)根損傷，被稱為TESS技術(shù)。采用TESS技術(shù)后外側(cè)入路內(nèi)鏡下可治療幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥[3,13]，但其穿刺進針點的確定依賴透視，而且認(rèn)為進針點位于旁開正中線10 cm左右，患者體型各異，使得這個距離非常不科學(xué)。TESS技術(shù)要求穿刺針針尖在側(cè)位透視圖像上位于椎間盤后緣或上關(guān)節(jié)突肩部，過于固定的目標(biāo)使得穿刺變得困難，需要反復(fù)調(diào)整反復(fù)透視。另外，TESS技術(shù)需透視下逐級擴大椎間孔，操作步驟相對繁瑣。因此，TESS技術(shù)中醫(yī)生和患者遭受的射線量較多，手術(shù)時間長，學(xué)習(xí)曲線陡峭。

PTES技術(shù)定位簡單，只需透視正位以確定手術(shù)節(jié)段的椎間隙水平，該水平線與腰背部正中線的交點即為椎間隙解剖中心的體表投影，通過這個交點的垂線即為穿刺的瞄準(zhǔn)目標(biāo)。穿刺進針點位于腰背部平面最外緣(平面轉(zhuǎn)側(cè)面的拐角處)，可頭端于、平于或略尾端于椎間隙水平線，L5/S1間隙的穿刺點位于髂嵴上方，即“條條道路通羅馬(椎間盤突出處)”。該穿刺進針點定位法無需透視和測量旁開正中線的距離，與TESS法相比明顯簡化，我們將其命名為“顧氏點”[14,15]。PTES技術(shù)要求穿刺針針尖在側(cè)位透視圖像上位于目標(biāo)椎間隙的后1/3或椎間盤后緣，這使穿刺方向和角度更加靈活，即使穿刺角度與水平面達45°照樣可以將工作套筒置入椎管。所以PTES技術(shù)的穿刺難度大大降低。

雖然PTES技術(shù)中穿刺針進入椎間盤內(nèi)，但可以在抽出導(dǎo)絲后通過敲擊6.3 mm導(dǎo)棒使其進入椎間孔。有時穿刺針可能高于或低于目標(biāo)椎間隙，與較細軟的穿刺針相比，通過粗硬的導(dǎo)棒進行微調(diào)更容易獲得理想的位置。這稱為PTES的“導(dǎo)棒技術(shù)”[14,15]。PTES技術(shù)擴大椎間孔時，下壓錨于上關(guān)節(jié)突的保護套筒使環(huán)鋸更平，可以切割更多的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)(圖2)，這樣更易將工作套筒置入椎管內(nèi)硬膜囊與椎間盤之間，即使穿刺角度達到45°。我們稱之為“下壓式擴孔技術(shù)”[14,15]。套筒下壓的程度取決于穿刺針傾斜角度，而傾斜角度可以通過穿刺針正側(cè)位透視圖像來評估。鏡下操作時無需牽拉椎管內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可以摘除同側(cè)神經(jīng)根下方或中央硬膜囊下方甚至對側(cè)神經(jīng)根下方的突出髓核。正位透視圖像上環(huán)鋸高于或低于目標(biāo)椎間隙，可通過微調(diào)保護套筒調(diào)整環(huán)鋸的位置和方向，如果有困難，可先通過微調(diào)導(dǎo)棒來實現(xiàn)。如果工作套筒未能到達突出髓核處，可通過以下方法來調(diào)整：①進一步壓低8.8 mm保護套筒并使用7.5 mm環(huán)鋸切割更多上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)(圖2)；②椎間孔狹窄較為嚴(yán)重者，使用更大的10 mm保護套筒和8.8 mm環(huán)鋸進一步擴大椎間孔。以上“導(dǎo)棒技術(shù)”和“擴孔技術(shù)”使得PTES定位簡單、穿刺容易得以實現(xiàn)。

PTES技術(shù)中，定位、穿刺后的椎間孔擴大采用7.5 mm環(huán)鋸一步式擴孔，而不是逐級擴孔。如此簡化步驟，加上簡單的定位和容易的穿刺，明顯減少術(shù)中透視次數(shù)。本研究表明，PTES術(shù)中透視次數(shù)中位數(shù)為5次，最少只需透視4次，包括正位透視確定目標(biāo)椎間隙水平線(圖1E)，有穿刺落空感后側(cè)位(圖1G)及正位(圖1H)透視檢查穿刺針針尖的位置，阻力消失后正位(圖1I)透視檢查環(huán)鋸的深度。內(nèi)鏡圖像可代替?zhèn)任煌敢晛砻鞔_是否到達突出的髓核處。簡單的定位、容易的穿刺、簡化的步驟、較少的透視使得PTES手術(shù)時間縮短。本研究均為腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)病例，從體位擺放至切口關(guān)閉，PTES手術(shù)時間為(52.4±5.9)min。

對于腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)病例，后外側(cè)椎間孔入路可繞過前次后路手術(shù)形成的瘢痕組織，降低硬膜囊破裂的風(fēng)險。Hoogland等[5]報道262例術(shù)后復(fù)發(fā)患者接受椎間孔鏡技術(shù)治療，11例術(shù)中疑出現(xiàn)腦脊液漏，無一例硬膜囊破裂需要處理，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，MRI顯示手術(shù)區(qū)域未見脊膜膨出或硬脊膜囊腫。而后路顯微椎間盤切除術(shù)治療術(shù)后病例時發(fā)生需要處理的硬膜囊破裂約占10%[17]。本組34例后路開放手術(shù)復(fù)發(fā)者行PTES治療，未發(fā)生硬膜囊破裂、腦脊液漏或脊膜膨出、硬脊膜囊腫。通過后外側(cè)椎間孔入路摘除突出髓核無需經(jīng)過原瘢痕組織，摘除突出髓核后可見神經(jīng)根，使用雙極射頻電極可松解神經(jīng)根周圍的瘢痕組織。而再次行后路手術(shù)必須去除原瘢痕組織，需要牽開受壓的神經(jīng)根后才能摘除突出髓核，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本組10例椎間孔鏡術(shù)后翻修，其中4例殘留、6例復(fù)發(fā)，PTES術(shù)后均取得滿意療效，而且術(shù)中未見明顯瘢痕組織妨礙手術(shù)進路、操作及神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯露，可能是后外側(cè)入路的椎間孔鏡手術(shù)對軟組織造成的損傷較小，出血少，術(shù)中對神經(jīng)根的騷擾不大，所以局部形成的瘢痕組織不多。使用PTES技術(shù)治療減壓融合術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥和鄰椎病，無需取出、更換或延長原內(nèi)固定物，與以往的翻修術(shù)相比，創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)快。

PTES術(shù)中采用局麻加靜脈鎮(zhèn)靜，使患者處于可喚醒狀態(tài)，若有神經(jīng)刺激，患者會立刻反應(yīng)提醒術(shù)者。穿刺或擴孔過程中一旦有神經(jīng)刺激癥狀，往往提示出口神經(jīng)根受累，任何操作都必須馬上停止，需壓低穿刺角度或內(nèi)移穿刺點直至神經(jīng)癥狀消失，如果處于擴孔階段，需壓低保護套筒及環(huán)鋸的角度，以避免對出口神經(jīng)根的刺激，若效果不佳，則需內(nèi)移穿刺點。本組無永久性醫(yī)源性神經(jīng)損傷，說明此技術(shù)的安全性。本組無復(fù)發(fā)，與注重術(shù)后腰部保養(yǎng)有密切關(guān)系，如勿經(jīng)常彎腰，勿提重物，勿長時間保持一個姿勢。

總之，PTES技術(shù)治療腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)、鄰椎病等椎間盤突出癥簡便、安全而有效。

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