曾慧玲,崔曉,史駿超,黃春水,趙青

中風后偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是中風偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一,其主要的臨床表現(xiàn)為偏癱側肩關節(jié)的疼痛,疼痛會造成患者對康復治療的恐懼,減緩了上肢功能的恢復。筆者通過對120例中風后偏癱肩痛患者采用不同留針時間浮刺,觀察并比較治療前后疼痛變化,以尋找浮刺治療中風后偏癱肩痛的最佳留針時間,為規(guī)范操作、提高臨床療效提供有益的臨床依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例中風后偏癱肩痛患者均為2015年12月至2016年8月上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復科病房患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為A組、B組、C組和D組,每組30例。4組患者性別,年齡,病程,腦卒中類型,治療前的VAS、MBI、Fugl-Meyer評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、2。

表1 4組一般資料比較

表2 4組治療前各項評分比較 (±s,分)

表2 4組治療前各項評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) VAS評分 MBI評分 Fugl-Meyer A 組 30 6.93±1.23 43.50±16.37 19.67±11.85 B 組 30 6.87±1.33 45.73±21.73 22.37±13.37 C 組 30 7.03±1.27 48.73±21.85 25.40±17.64 D 組 30 7.17±1.34 41.33±16.95 20.13±11.02 χ2/F - 0.305 0.725 1.095 P值 - 0.822 0.539 0.354

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行,1995年)。西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》,經(jīng)頭顱CT、MRI確診為腦出血或腦梗死,有偏癱體征。

1.3 納入標準

①符合中風的中西醫(yī)診斷標準,并以CT或MRl確診;②發(fā)病在3個月以內(nèi),生命體征穩(wěn)定,意識清醒,可配合檢查及治療者;③中風偏癱后,患肩在靜止時或運動時有疼痛癥狀者;④年齡 80歲以下;⑤無其他急性器質(zhì)性疾病及嚴重并發(fā)癥;⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①中風前有肩關節(jié)周圍炎、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷等影響上肢運動功能的骨科或神經(jīng)科疾病;②合并嚴重心、肝、腎及代謝病,精神病及腫瘤患者;③有意識障礙、感覺障礙、嚴重失語,認知障礙或其他不能配合診療者;④暈針及其他不能耐受針灸治療者。

2 治療方法

各組均采用常規(guī)康復治療;常規(guī)使用腦卒中的二級預防藥物,但不使用止痛藥物。

2.1 A組

尋找患肩明顯的壓痛點 2個,在每一個壓痛點處選穴。采用華佗牌0.30 mm×40～50 mm一次性針灸針?；颊呷∽换騻扰P位,選取偏癱側肩部明顯壓痛點稍下方作為進針點,局部常規(guī)消毒后,將毫針快速刺入皮下,然后沿縱向將毫針平貼于皮下,針尖直對壓痛點。進針時可見毫針所過之皮膚微微隆起?；颊邿o酸麻脹痛的感覺。留針10 min。

2.2 B組

取穴及治療方法同A組。留針20 min。

2.3 C組

取穴及治療方法同A組。留針30 min。

2.4 D組

取穴及治療方法同A組。留針40 min。

2.5 療程

4組治療均每日1次,10次為1個療程,共治療2個療程。所有入組病例觀察至治療后 60 d,并由不參與分組、治療和觀察的人員對患者治療的情況如實記錄。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療10 d、20 d后和治療后60 d進行視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)評分評定,并于治療20 d后和治療后60 d進行上肢Fugl- Meyer運動功能評定量表(FMA)評分和改良 Barthel指數(shù)(MBI)評分評定。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述,多個樣本均數(shù)間比較用單因素方差分析,多個樣本均數(shù)間兩兩比較滿足方差齊性用LSD檢驗,重復測量資料采用重復測量的方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 4組治療前后VAS評分比較

重復測量方差分析結果顯示4組VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在組間差異。4組組內(nèi)不同的治療時間 VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),時間與組別無交互作用(P＞0.05),4組治療后的VAS評分均呈下降趨勢。

4組治療10 d后VAS評分差值的組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=13.930,P=0.000),C組、D組VAS評分差值高于A組、B組(P＜0.01);4組治療20 d后VAS評分差值的組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=6.062,P=0.001),C組、D組 VAS評分差值高于 A組、B組(P＜0.01,P＜0.05);4組治療后60 d VAS評分差值進行組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=0.622,P=0.602),提示4組療效相當。詳見表3。

表3 4組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表3 4組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與A組比較1)P＜0.01;與B組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療10 d后 差值(治療10 d后-治療前) 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A組 30 6.93±1.23 4.97±1.32 1.97±1.22 3.37±1.25 3.56±1.33 0.90±1.18 6.03±1.49 B組 30 6.87±1.33 4.23±1.25 2.63±1.35 3.03±1.25 3.83±1.39 0.67±0.92 6.20±1.54 C組 30 7.03±1.27 3.03±1.25 4.00±1.821)2) 2.17±1.12 4.86±1.671)2) 0.83±1.09 6.20±1.37 D組 30 7.17±1.34 3.30±1.42 3.87±1.311)2) 2.40±1.30 4.76±1.401)3) 0.63±1.16 6.53±1.40

3.3.2 4組治療前后上肢FMA評分比較

重復測量方差分析結果顯示4組FMA評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在差異。4組組內(nèi)不同的治療時間FMA評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),時間與組別無交互作用(P＞0.05),4組治療后上肢FMA評分均呈現(xiàn)上升趨勢。

治療20 d后4組間上肢FMA評分差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=1.666,P=0.178),提示4組療效相當;治療后60 d組間上肢FMA評分差值比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.863,P=0.462),提示4組療效相當。詳見表4。

表4 4組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

表4 4組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A 組 30 19.67±11.85 25.70±13.82 6.03±5.18 37.60±13.28 17.93±8.05 B 組 30 22.36±13.67 30.60±15.85 8.23±5.51 42.17±13.73 19.80±7.56 C 組 30 25.40±17.64 31.23±19.09 5.83±6.61 42.07±17.80 16.66±8.52 D 組 30 20.13±11.02 25.33±12.56 5.20±4.95 39.53±12.92 19.40±9.55

3.3.3 4組治療前后MBI評分比較

重復測量方差分析結果顯示4組MBI評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),提示不同的治療方法治療效果存在組間差異。4組組內(nèi)不同的治療時間MBI評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),時間與組別升趨勢。治療20 d后4組間MBI評分差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=0.553,P=0.660),提示4組療效相當;無交互作用(P＞0.05), 4組治療后MBI評分均呈現(xiàn)上治療后60 d組間MBI評分差值比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=1.220,P=0.306),提示4組療效相當。詳見表5。

表5 4組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表5 4組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療20 d后 差值(治療20 d后-治療前) 治療后60 d 差值(治療后60 d-治療前)A 組 30 43.50±16.37 51.60±17.51 8.10±6.11 64.03±16.89 20.53±7.90 B 組 30 45.73±21.73 56.33±18.20 10.60±10.58 68.33±16.63 22.60±11.67 C 組 30 48.37±21.85 57.27±21.54 8.90±7.49 66.93±14.46 21.73±10.45 D 組 30 41.33±16.95 51.53±15.85 10.20±9.74 67.53±16.72 25.60±12.32

4 討論

肩部問題是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥,其中中風后偏癱肩痛最為常見,有資料顯示中風后偏癱的患者有 30%～53%[1-3]出現(xiàn)肩痛,通常發(fā)生在腦卒中后2～4 個月內(nèi)[1-2]。

偏癱肩痛的病因并不確切,通常認為一方面可能與偏癱后弛緩狀態(tài)、痙攣狀態(tài)引起的肩關節(jié)疾患有關,包括肩袖損傷、肩關節(jié)半脫位、粘連性關節(jié)囊炎等;另一方面可能與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關,包括中樞和周圍神經(jīng)損傷等。由于可能導致偏癱肩痛的病因及發(fā)病機制并不明確[4-5],而且在偏癱不同階段的病因亦可能不同,所以臨床防治方法也多種多樣。從文獻的檢索中可見,目前大多數(shù)治療都是采用綜合治療方法[6-8],包括運動療法[9]、物理治療[10]、藥物治療[11-13]和中醫(yī)藥治療[14-15]。其中,有研究認為針刺能起到鎮(zhèn)痛的作用,結合肩部控制訓練能恢復肩部正常的運動節(jié)律,對腦卒中后肩痛的康復具有一定的協(xié)同作用[16]。上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復科[17]的浮刺法是以病痛為中心斜針淺刺的一種方法,進針點選擇在病痛周圍,針體運行在皮下,針尖直向病灶,符合中醫(yī)學近治原理及“以痛為腧”的理論,可以及時、有效地緩解腦卒中后肩手綜合征患者肩部疼痛。但是在實踐操作中也存在對于針刺后留針時間不統(tǒng)一的情況。針刺后的留針時間一直是針灸時效性研究的重要內(nèi)容[18-20],對于針灸留針時間的記載可以追溯到《靈樞·九針十二原》中“刺之而氣不至,無問其數(shù);刺之而氣至,乃去之,勿復針”。其將留針時間定義為得氣,氣至后即可以起針?！鹅`樞·九針十二原》:“刺諸熱者,如以手探湯;刺寒清者,如人不欲行?！薄鹅`樞·邪氣藏腑病形》:“黃帝曰:病之六變者,刺之奈何?岐伯答曰:諸急者多寒;緩者多熱……刺滑者,疾發(fā)針而淺內(nèi)之,以瀉其陽氣而去其熱。刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之?！边@里對于留針的描述主要是根據(jù)疾病的寒熱屬性而來的,對于熱證留針時間短,寒證則留針時間長?！秲?nèi)經(jīng)》中還有根據(jù)病之新久、經(jīng)脈血氣之多少來確定針刺留針時間,如《靈樞·經(jīng)水》:“足陽明刺深六分,留十呼。足太陽深五分,留七呼……手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾,其刺深者皆無過二分,其留皆無過一呼?！标柮鹘?jīng)氣血最盛,邪氣最深,留針時間最長,其后依次是太陽、少陽;《靈樞·終始》:“久病邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復刺之?！边@里是根據(jù)病情的新久來確定留針時間的。近年來,留針時間與針灸療效關系的研究表明,不同的疾病、疾病的急慢性程度等留針時間的長短都是不同的[21-25]。也有對電針不同留針時間對隔區(qū)一氧化氮合酶表達進行研究[26],得出電針留針時間延長至15 min才引起隔區(qū)NOS表達增強,說明留針時間延長以達到足夠的刺激量才能引起機體的應答,對刺激作出反應。

通過本課題的研究可以得出浮刺配合康復訓練能夠有效改善肩部疼痛,同時對于患者上肢運動功能的恢復能夠起到良好的作用,進而促進患者生活自理能力的提高。通過浮刺不同留針組的患者VAS評分的比較,可以得出留針30 min、40 min組的療效要明顯優(yōu)于10 min、20 min組,也就是說留針30 min即可取得良好的止痛效果,特別是在10 d左右對于疼痛緩解非常有效,可以明顯改善患者的疼痛感,從而使患者對于康復鍛煉的依從性明顯提高。而且從隨訪60 d的情況可見,絕大多數(shù)患者的疼痛是穩(wěn)定持續(xù)改善,說明浮刺治療疼痛的療效不僅是短期效應,而且是有持續(xù)效應的。

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