謝晶軍,李金霞,孫琦,馬妍潔

腦卒中是由各種血管性病因(包括出血和缺血)引起的急性或局灶性腦功能障礙[1],可遺留肢體功能障礙,甚至可導(dǎo)致殘疾[2-3],目前針對肢體功能障礙,臨床上探索了多種治療方式,如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[4-5]、上肢機(jī)器人[6-7]等,但操作嚴(yán)格或成本較高,臨床難以推廣。鏡像療法(mirror therapy, MT)就是應(yīng)用一種簡易的設(shè)備,即“鏡盒”,利用平面鏡反射相等的物像及距離,以正常肢體鏡像代替患側(cè)肢體,通過視覺反饋進(jìn)行治療,來達(dá)到消除異常感覺或恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)目的[8-11]。目前,針刺結(jié)合鏡像療法的治療方法在臨床上運(yùn)用較少,國內(nèi)外報(bào)道也較少,處于研究熱點(diǎn),現(xiàn)將本院在西醫(yī)基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用該結(jié)合方法治療腦卒中后偏癱患者45例,現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例觀察病例均為湖州市第一人民醫(yī)院住院及門診腦卒中后偏癱患者。通過查詢隨機(jī)數(shù)字表將 90例患者按照來院先后次序隨機(jī)分為兩組,對照組和治療組,每組45例。兩組患者之間基線資料(性別、偏癱側(cè)分布、年齡及病程)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1995年全國腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年1月國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI明確診斷;②年齡40～75歲;③患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),能夠積極配合檢查與治療;④病程在3個(gè)月以內(nèi);⑤患者簽署知情同意書或委托家屬代簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦梗死伴有重度認(rèn)知障礙;②腦出血;③合并有其他心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④精神病患者;⑤未按規(guī)定治療,或資料不全等影響療效判斷者;⑥在觀察期間采用其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療＋常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練＋鏡像療法。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療,參照2007年版《中國腦血管病防治指南》[14]制定。主要包括保持呼吸道的通暢、清除呼吸道內(nèi)的分泌物、預(yù)防和處理吸入性肺炎;監(jiān)護(hù)和處理心律失常及缺血性心臟病;調(diào)控血壓等。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、作業(yè)療法、物理因子療法等。

鏡像療法,安排患者坐在訓(xùn)練桌邊,桌上放有一面相對應(yīng)的鏡盒(鏡盒的高度和寬度根據(jù)患者功能要求的不同會(huì)有適度改變)。鏡子放置的位置要讓患者能看到鏡像?；紓?cè)放在鏡子的反面,健側(cè)放在鏡子的正面。囑患者健側(cè)上肢做上舉、前伸、拿物等動(dòng)作,同時(shí)讓患者觀察鏡子里顯示的健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的映像。通過看到的映像運(yùn)動(dòng),囑患者想象自己的視覺已越過鏡子到達(dá)反面,想象看到的是患側(cè)上肢在運(yùn)動(dòng),即要求患者視覺上避開健側(cè),只是通過鏡子看到患側(cè)在運(yùn)動(dòng),同時(shí)讓患者嘗試鏡子反面的患手與健手做同樣的運(yùn)動(dòng)(上舉、前伸、拿物等動(dòng)作)。要求每個(gè)動(dòng)作做 5 min,盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,每日必須完成訓(xùn)練 30 min。每星期5 d,連續(xù)4星期。

2.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺治療。

頭皮針選取患肢對側(cè)頂顳前斜線,常規(guī)消毒后選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,沿上述穴區(qū)分3～4段接力樣透刺,針體與皮膚約呈30°角,遇阻力稍退針,調(diào)整針向后重新刺入,達(dá)帽狀腱膜下,針刺深度為30～35 mm。針后做快速捻轉(zhuǎn)1～2 min,平補(bǔ)平瀉,留針30 min。體針主穴為患側(cè)臑會(huì)、清冷淵、肩髃、曲池、手三里、陽溪、合谷,選用0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,直刺或斜刺,針后行平補(bǔ)平瀉,留針30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)評分[15]

采用 FMA評分對患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評定,主要評定肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

3.1.2 簡易上肢機(jī)能檢查(simple test for evaluating hand function, STEF)[16-17]

共10項(xiàng)內(nèi)容,依次為拿大球、拿中球、拿小球、拿大方塊、拿中方塊、拿小方塊、拿木圓片、拿人造革片、拿金屬片、拿金屬棒。從一個(gè)指定位置拿起,放到另一個(gè)指定位置,記錄從動(dòng)作開始到結(jié)束的時(shí)間,以此評分。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評分[3]

評定患者日常生活能力,0～20分為完全依賴,21～61分為嚴(yán)重依賴,62～90分為中度依賴,91～99分為輕度依賴,100分為獨(dú)立。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年4月在北京通過的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]評定。

療效百分?jǐn)?shù)＝[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

基本恢復(fù):療效百分?jǐn)?shù)≥81%。

顯著進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為56%～81%。

進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為36%～56%.

稍進(jìn)步:療效百分?jǐn)?shù)為11%～36%。

無效:療效百分?jǐn)?shù)＜11%或療效百分?jǐn)?shù)為負(fù)值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組患者治療前FMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后FMA評分較同組治療前顯著上升(P＜0.01);兩組治療后 FMA比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后FMA評分差值高于對照組(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度,前者對卒中后偏癱患者上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善效果更顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 45 29.62±1.98 38.58±1.981) 8.96±3.79治療組 45 28.96±2.10 45.96±4.031)2) 17.00±4.252)

3.4.2 兩組治療前后STEF評分比較

兩組患者治療前 STEF評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后 STEF評分較同組治療前顯著上升(P＜0.01);兩組治療后STEF比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后 STEF評分差值高于對照組(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢功能,前者對卒中后偏癱患者上肢功能的改善效果更顯著。詳見表3。

表3 兩組治療前后STEF評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后STEF評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 45 35.64±2.85 53.40±5.541) 17.76±6.62治療組 45 36.29±3.07 68.84±6.271)2) 32.56±6.212)

3.4.3 兩組治療前后MBI評分比較

兩組患者治療前MBI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療前后 MBI評分比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組治療后 MBI評分比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療前后 MBI評分的差值與對照組比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示針刺結(jié)合鏡像療法和鏡像療法均能有效改善卒中后偏癱患者上肢日常生活能力,前者改善效果更顯著。詳見表4。

表4 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 45 20.31±1.92 64.58±5.831) 44.27±6.10治療組 45 19.69±1.96 76.76±5.481)2) 57.07±5.642)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 88.9%,對照組為 68.9%,治療組總有效率明顯高于對照組(χ2=5.404,P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腦卒中是一種突發(fā)的腦血管循環(huán)疾病,可遺留偏癱等后遺癥,若不及時(shí)治療和康復(fù),會(huì)給患者帶來永久性的肢體功能障礙。但國內(nèi)有關(guān)學(xué)者報(bào)道,約75%的患者和 60%的家屬對腦卒中康復(fù)相關(guān)知識不知道或不太了解[18]。目前,上肢功能障礙的康復(fù)一直是康復(fù)界的難題也是研究熱點(diǎn)。

1996年,Ramachandran VS等[19]利用鏡像療法治療上肢截肢患者幻肢痛,后來,Altschuler EL等[8]將鏡像療法運(yùn)用于腦卒中上肢功能障礙的研究中。最近有越來越多的研究表明,鏡像療法可以促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活躍性[20-22]。目前鏡像療法的機(jī)制也多集中于視覺反饋機(jī)制、習(xí)得性廢用減輕、激活鏡像神經(jīng)元等大多與大腦皮層中樞相關(guān)的機(jī)制[23-24]。鏡像療法在腦卒中患者康復(fù)中對上肢功能的影響,表現(xiàn)在可以提高患者的依從性,增加患者在日常生活中對雙側(cè)上肢的使用,提高患者日常生活活動(dòng)能力,緩解患者的負(fù)面情緒。

腦卒中在中醫(yī)學(xué)稱之為“中風(fēng)”,可出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等癥狀,而傳統(tǒng)療法在腦卒中偏癱患者上肢功能障礙中有廣泛而重要的運(yùn)用,包括針灸中的頭皮針和體針[25-29]。在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)中,頭為諸陽之會(huì),為人體經(jīng)氣匯聚的重要部位。在本研究中,針刺頂顳前斜線,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮的投影[30-31],刺激該區(qū)域,可以調(diào)節(jié)經(jīng)氣運(yùn)行,促進(jìn)該區(qū)域大腦血液循環(huán),使相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)功能得到改善。另外,本研究中也針刺了患側(cè)上肢的相應(yīng)經(jīng)穴,通過針刺,可達(dá)到振奮經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,從而進(jìn)一步改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究充分利用了鏡像療法和針刺療法的相對優(yōu)勢,將二者有機(jī)地結(jié)合起來,臨床療效優(yōu)于單純的鏡像療法,其機(jī)制可能是鏡像療法和針刺頭皮針都是利用中樞大腦皮層來改善肢體功能,兩者結(jié)合可能具有協(xié)同作用,其具體機(jī)制需要我們進(jìn)一步研究。加上體針的運(yùn)用,進(jìn)一步改善肢體的局部血液循環(huán),改善了上肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述,針刺結(jié)合鏡像療法在改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高上肢日常生活能力的研究中具有良好的實(shí)用價(jià)值,值得在臨床上深入研究及進(jìn)一步應(yīng)用。

[1] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:8-9.

[2] Bonita R, Mendis S, Truelsen T,et al. The global stroke initiative[J].Lancet Neurol, 2004,3(7):391-393.

[3] Merians AS, Jack D, Boian R,et al. Virtual realityaugmented rehabilitation for patients following stroke[J].Phys Ther, 2002,82(9):898-915.

[4] Sirtori V, Corbetta D, Moja L,et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients[J].Cochrane Database Syst Rev, 2009,(4):CD004433.

[5] Taub E, Uswatte G, King DK,et al. A placebo-controlled trial of constraint induced movement therapy for upper extremity after stroke[J].Stroke, 2006,37(4):1045-1049.

[6] Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robotassisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review[J].Neurorehabil Neural Repair, 2008,22(2):111-121.

[7] Lo AC, Guarino PD, Richards LG,et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke[J].N Engl J Med, 2010,362(19):1772-1783.

[8] Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L,et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror[J].Lancet, 1999,353(9169):2035-2036.

[9] Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function[J].Brain, 2009,132(Pt 7):1693-1710.

[10] Giraux P, Sirigu A. Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity[J].Neuroimage, 2003,20(Suppl 1):S107-S111.

[11] 胡曉晴,傅根躍,施臻彥.鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的研究回顧及展望[J].心理科學(xué)進(jìn)展,2009,17(1):118-125.

[12] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[13] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55-56.

[14] 饒明俐,王文志,王如訓(xùn),等.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:32-36.

[15] 周維金,孫啟良.癱瘓康復(fù)評定手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:46-50,120-121.

[16] 紀(jì)樹榮.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2011:32-33.

[17] 王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:171.

[18] 孟祥紅,王文志,戴紅,等.北京市崇文區(qū)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(3):255-258.

[19] Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors[J].Proc Biol Sci, 1996,263(1369):377-386.

[20] Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN,et al.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients a phase Ⅱ randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair, 2011,25(3):223-233.

[21] Novaes M, Palhano-Fontes F, Peres A,et al.Neurofunctional changes after a single mirror therapy intervention in chronic ischemic stroke[J].Int J Neurosci,2018:1-25.

[22] Guo F, Xu Q, Abo Salem HM,et al. The neuronal correlates of mirror therapy: A functional magnetic resonance imaging study on mirror-induced visual illusions of ankle movements[J].BrainRes,2016,1639:186-93.

[23] Deconinck FJ, Smorenburg AR, Benham A,et al.Reflections on mirror therapy: a systematic review of the effect of mirror visual feedback on the brain[J].Neurorehabil Neural Repair, 2015,29(4):349-361.

[24] 沈芳,王晶,曾明.鏡像療法在腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(5):590-593.

[25] 杜小正,王金海,鮑春齡,等.頭穴捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法針刺對急性缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體肌力的即刻影響:隨機(jī)對照研究[J].中國針灸,2016,36(1):43-47.

[26] 陳新勇,吳富東.頭針針刺病灶側(cè)和非病灶側(cè)對中風(fēng)患者腦血流的影響[J].上海針灸雜志,2011,30(9):586-588.

[27] 崔方圓,鄒憶懷,譚中建,等.中風(fēng)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和頭針療效水平的fMRI與DTI研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2013,20(4):34-38.

[28] Zheng J, Wu Q1, Wang L,et al. A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder-hand syndrome[J].Exp Ther Med, 2018,15(2):2049-2053.

[29] Fu CH, Li KS, Ning YZ,et al. Altered effective connectivity of resting state networks by acupuncture stimulation in stroke patients with left hemiplegia: A multivariate granger analysis[J].Medicine (Baltimore),2017,96(47):e8897.

[30] 陸壽康,孔堯其.實(shí)用頭針大全[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1993:56-57.

[31] 師帥,潘麗歆,李德韜,等.頭穴揚(yáng)刺頂顳前斜線對腦梗死患者平衡功能影響的臨床研究[J].中醫(yī)藥信息,2015,32(4):109-110.