錢立鋒,姚青,羅開濤,楊帆

腦卒中是目前危害中老年人健康和生命的常見病、多發(fā)病,與冠心病、癌癥被列為導(dǎo)致人類死亡的三大病因之一。缺血性卒中作為其中的一種類型,是由于各種情況造成顱內(nèi)血流供應(yīng)問題,引起腦組織的缺血缺氧性壞死,進(jìn)而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能損害的現(xiàn)象。目前在其治療策略上,急性期主要通過積極的臨床藥物治療來降低死亡率,康復(fù)期則較局限性地專注于肢體功能的缺失,其中認(rèn)知功能障礙(cognitive function impairment, CFI)為腦卒中常見的后遺癥之一。卒中后約有75%的患者伴有CFI,據(jù)臨床研究報道,約有83%的患者至少存在一個認(rèn)知范疇的功能損害[1]。這些患者大多會出現(xiàn)不同程度的記憶減退、注意及計算力下降、失語、執(zhí)行力減退、視覺空間障礙等,嚴(yán)重者逐漸進(jìn)展為癡呆,其病情的輕重程度直接影響著疾病的康復(fù)[2],相較于肢體功能障礙所帶來的不便,其對生存質(zhì)量和日?；顒幽芰ι系挠绊懜骩3]。腦卒中后出現(xiàn)CFI可能與神經(jīng)細(xì)胞損傷和腦血管病變共同刺激下,激活了體內(nèi)炎性反應(yīng),影響膽堿能通路信號的正常傳遞有關(guān),但具體的作用機(jī)制尚不明確,故目前缺乏有效的治療藥物。針灸是中醫(yī)學(xué)的一大特色,頭針治療更是對改善缺血性卒中所導(dǎo)致的大腦記憶、學(xué)習(xí)、情感障礙等方面具有良好的療效。筆者采用百會長留針配合康復(fù)訓(xùn)練治療氣虛血瘀型缺血性卒中伴CFI患者35例,并與常規(guī)藥物配合康復(fù)訓(xùn)練治療35例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例氣虛血瘀型缺血性卒中伴CFI患者均為2016年3月至2017年3月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院針推康復(fù)科住院患者,按就診先后順序用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組35例。治療組中男17例,女18例;年齡最小51歲,最大78歲,平均(70±6)歲;病程最短2 d,最長17 d,平均(10.14±3.37) d;左側(cè)偏癱16例,右側(cè)19例;文化程度為文盲4例,小學(xué)15例,初中及以上16例。對照組中男20例,女15例;年齡最小53歲,最大77歲,平均(69±6)歲;病程最短2 d,最長 18 d,平均(10.54±3.85) d;左側(cè)偏癱 14例,右側(cè)21例;文化程度為文盲5例,小學(xué)13例,初中及以上17例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱部位及文化程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診為中風(fēng)病。中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為半身不遂,口舌歪斜、言語謇澀或不語,偏身麻木;中醫(yī)證候氣虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)為面色白,氣短乏力,口流涎,自汗出,心悸,便溏,手足腫脹,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5];CFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《美國神經(jīng)疾病診斷分類統(tǒng)計手冊》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI檢查符合西醫(yī)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病程為 7～35 d。③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale, NIHSS)評估為4～24分。④存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶損害,有記憶力減退;簡明精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination, MMSE)評定符合輕度認(rèn)知功能障礙,以＜27分為界。⑤年齡為40～80歲。⑥患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;②處于昏睡、昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)的患者;③合并有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤患者、惡性進(jìn)行性高血壓、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾病者;④發(fā)病前已有CFI者或精神病患者;⑤未按試驗要求進(jìn)行治療或中途退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療包括抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等治療;針對腦卒中的危險因素及預(yù)防原則,給予控制血壓、血糖、血脂等治療。康復(fù)訓(xùn)練采用常規(guī)康復(fù)加認(rèn)知功能訓(xùn)練的方法,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括早期進(jìn)行良肢位擺放、姿勢運動控制、床上訓(xùn)練、平衡功能及精細(xì)協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等。認(rèn)知功能訓(xùn)練包括①注意力訓(xùn)練,根據(jù)患者個人喜好設(shè)計視覺跟蹤、猜測游戲、刪除游戲等,如在一張白紙上用不同顏色畫上多條不規(guī)則的線條,在一端用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)注,另一端用大寫的英文字母標(biāo)注,然后讓患者通過一端的阿拉伯?dāng)?shù)字去找出對應(yīng)的英文字母;②記憶力訓(xùn)練,可通過聯(lián)想、編碼等技巧進(jìn)行簡單的短文復(fù)述、數(shù)字記憶、圖像回憶等;③計算力訓(xùn)練,根據(jù)患者的評定結(jié)果和文化水平給予涉及日常生活需要的題目訓(xùn)練,如年齡推算、日期計算等;④思維推理訓(xùn)練,進(jìn)行日常生活與交流相關(guān)方面的訓(xùn)練,如進(jìn)行物品分類與整理、計算機(jī)輔助虛擬購物買菜等。每日常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練45 min,認(rèn)知功能訓(xùn)練30 min,每周訓(xùn)練5次,治療周期為8周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上給予針刺百會穴并長留針治療。取百會穴。待患者放松后選擇一個舒適的坐位,操作者站于其正對面,穴位皮膚處和操作者雙手用碘酒進(jìn)行常規(guī)消毒,選用一次性無菌毫針,沿著督脈經(jīng)循行的方向向后平刺,進(jìn)針時針尖與頭皮表面呈 15°夾角,快速將針刺入皮下,當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層時,手指下進(jìn)針的阻力就會減小,然后繼續(xù)平行刺入0.8～1.2寸,患者出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺(即得氣)后,在針根 5 mm以上的針柄處剪斷并留針24 h。留針期間患者可正常進(jìn)行工作、活動及休息。留針24 h后,醫(yī)者押手持消毒后的干棉球輕輕壓住針刺部位,刺手拇、食指持針柄,將針慢慢退出皮膚后,立即用干棉球按住針孔以防出血。隔日治療1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別采用 MMSE及中醫(yī)癥狀分級量化表(氣虛血瘀型)進(jìn)行評定。MMSE包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)5方面,總分為30分,分?jǐn)?shù)在27～30分為正常,分?jǐn)?shù)＜27分為CFI。中醫(yī)癥狀分級量化表(氣虛血瘀型)由主癥和次癥構(gòu)成,分為無、輕、中、重4個等級,分?jǐn)?shù)越高說明氣虛血瘀癥狀越重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MMSE評分比較

由表1可見,兩組治療前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后MMSE評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后MMSE評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 18.26±3.16 25.09±2.901)2)對照組 35 17.83±3.27 21.23±3.201)

3.3.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較

由表 2可見,兩組治療前中醫(yī)癥狀分級量化評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥狀分級量化評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)癥狀分級量化評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 40.74±3.75 31.34±3.911)2)對照組 35 41.31±4.01 40.11±3.961)

4 討論

缺血性卒中后所引起的 CFI,主要是由于大腦相關(guān)區(qū)域低灌注造成的慢性進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損,從而繼發(fā)智能減退、記憶和計算障礙、失認(rèn)、言語障礙、視空間障礙、情感障礙等,對其生活和進(jìn)一步康復(fù)帶來了很大的影響。中醫(yī)學(xué)中并未有與之對應(yīng)的病名診斷,大多歸類于“健忘”“喜忘”“癡呆”等范疇。《類證治裁·健忘》:“腦為元神之府,精髓之海,實為性所憑也?！薄端貑枴っ}要精微論》:“頭者精明之府?！币虼?針刺頭部穴位可作為改善患者CFI的最佳選擇,同時現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)通過針刺可加快頭部血流速度,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的修復(fù)。大腦皮質(zhì)的功能和體外頭皮區(qū)域存在對應(yīng)關(guān)系,通過針刺刺激起到間接調(diào)節(jié)大腦皮層功能的作用,可以進(jìn)一步興奮中樞神經(jīng)細(xì)胞,有利于受損細(xì)胞的修復(fù)[6]?！峨y經(jīng)·二十八難》:“督脈者,起于下極之俞……入屬于腦?！惫蔬x擇督脈穴進(jìn)行針刺可以有效地作用于腦,百會穴為督脈之穴位,且位于巔頂,能安神益志、醒神開竅[7]。林爾正等[8]通過對大量的針灸治療CFI經(jīng)穴的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),百會穴是被用到最多的穴位之一。針刺百會穴能提高卒中患者的記憶能力,內(nèi)在效應(yīng)的發(fā)揮或許與促進(jìn)了海馬與額葉、頂葉之間大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能聯(lián)系相關(guān)[9]。此外,百會穴處于精明之府上,故對元神的刺激作用最強(qiáng),中醫(yī)學(xué)中元神的概念與人的高級認(rèn)知功能密切相關(guān),通過調(diào)神醒神,促進(jìn)大腦的神機(jī)清明,從而使大腦神機(jī)之用的功能恢復(fù)正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療主要進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練,由于其單一治療作用有限,在臨床實踐中常常與針刺結(jié)合使用,也是目前公認(rèn)的療效相對明確的綜合療法之一[10]。

氣虛血瘀型缺血性卒中歸因于氣虛為本,血瘀為標(biāo),且該類型在現(xiàn)代發(fā)病者中比例越來越高,這可能與現(xiàn)代不良的生活方式及生活壓力有關(guān),長期熬夜、工作強(qiáng)度大、濫用藥物、缺乏鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素使人們的體質(zhì)發(fā)生了變化,現(xiàn)代人不注重后天的補(bǔ)養(yǎng),耗氣傷精日久易形成氣虛、陽虛的體質(zhì),氣虛則無力推動血液運行,瘀滯于腦絡(luò),腦失所養(yǎng)則神機(jī)失明[11]。盧峰等[12]通過對中風(fēng)后CFI患者的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀的存在是導(dǎo)致該疾病發(fā)生最根本的證候要素之一。針對這種病理機(jī)制的存在,本研究中采用百會穴長留針是該療法特色之一,督脈為陽脈之海,而百會穴又為督脈之最高處,刺激百會穴具有升氣舉陽、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用[13-14];長時間留針法屬于補(bǔ)法,對頑固性疾病、寒證、虛證、慢性病尤為適用,而且可以給穴位帶來長時間的刺激,以增強(qiáng)刺激量鞏固療效,故本病采用百會穴長留針既安全,又能增加臨床治療效果。陳華德等[15]通過對大鼠百會穴長留針發(fā)現(xiàn)該法能明顯提高其學(xué)習(xí)記憶能力。本研究通過百會長留針發(fā)現(xiàn)其對患者認(rèn)知功能的改善十分明顯,而且對患者氣虛血瘀的癥狀也有顯著糾正,但筆者發(fā)現(xiàn)對照組患者的認(rèn)知功能改善不如治療組明顯,而且其中醫(yī)癥狀上未見任何改善,故筆者認(rèn)為百會穴長留針不僅刺激了大腦皮層的功能區(qū),激活了休眠細(xì)胞,促進(jìn)了大腦功能的修復(fù),而且更具有溫補(bǔ)陽氣、活血化瘀的作用,通過對人體整體功能的調(diào)節(jié),改善了缺血性卒中患者氣虛血瘀的體質(zhì),推動了氣血的運行,有利于將體內(nèi)的氣血精微物質(zhì)送達(dá)巔頂,對整個功能的恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。綜上所述,百會長留針配合康復(fù)訓(xùn)練對改善氣虛血瘀型缺血性卒中伴 CFI具有良好的療效,更能體現(xiàn)出該療法的整體觀念,值得臨床運用。

[1] Jokinen H, Melkas S, Ylikoski R,et al. Post-stroke cognitive impairment is common even after successful clinical recovery[J].Eur J Neurol, 2015,22(9):1288-1294.

[2] 張婷,高曉平.腦卒中后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療與進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(8):1414-1416.

[3] 劉蘭群,李惠蘭,陳之罡,等.電針頭部“神”穴對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(5):575-578.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1996,19(1):55-56.

[5] 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[6] 楊紅玲,鄭健剛,張杰,等.針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(1):59-64.

[7] 詹杰,潘銳煥,郭友華,等.針刺百會、神庭聯(lián)合基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙:隨機(jī)對照研究[J].中國針灸,2016,36(8):803-806.

[8] 林爾正,林丹紅.針灸治療認(rèn)知功能障礙經(jīng)穴的古代文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(11):4835-4837.

[9] 林志誠,楊珊莉,薛偕華,等.針刺百會穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機(jī)制[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(2):184-188.

[10] 劉斐雯,鄭國華,陶靜,等.針刺綜合療法治療腦卒中后認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù),2016,31(5):384-386.

[11] 李祥,楊文明.缺血性中風(fēng)氣虛血瘀證理論探討[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(5):601-603.

[12] 盧峰,王世聰,吳松鷹.中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)研究[J].中醫(yī)研究,2016,29(1):67-69.

[13] 鄒偉,劉思妤,韓海偉,等.百會透曲鬢對腦出血急性期大鼠血清中VEGF、ICAM-1含量的影響[J].上海針灸雜志,2013,32(11):948-950.

[14] 顏純淳.古代文獻(xiàn)中百會穴療法概述[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,32(6):57-60.

[15] 陳華德,李勇.百會穴長留針療法對智力偏低大鼠學(xué)習(xí)記憶能力影響的實驗研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36(1):76-78,87.