楊迎春 陸鵬杰

《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》發(fā)布，爭取中醫(yī)藥的合法地位，努力完善中醫(yī)疾病防治、診療技術(shù)體系，以突出辨證論治特色的中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究為重點，推動中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的傳承、創(chuàng)新和可持續(xù)發(fā)展。腰椎間盤突出癥是當(dāng)今國內(nèi)外骨傷科臨床的常見病多發(fā)病，據(jù)國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計，該病占門診下腰痛就診者10%～15%，占骨傷科腰腿痛住院者的25%～40%。西醫(yī)的手術(shù)、藥物治療存在著較多并發(fā)癥，且療效不穩(wěn)定，病人不易接受。中醫(yī)藥治療主要是通過突出辯證診治，結(jié)合中藥、三步六法復(fù)位術(shù)、針灸、推拿、藥物熏蒸、牽引、針刀治療、功能鍛煉等措施的聯(lián)合應(yīng)用，此方法提高臨床治療效果、減輕患者疼痛、降低醫(yī)療費用，得到了廣大患者的肯定。通過大量數(shù)據(jù)對腰椎間盤突出癥收費情況的分析和研究歸納出該病的診療整體付費方案。

一、研究目的與意義

傳統(tǒng)簡單、單一的付費模式已經(jīng)難以解決今天復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)，在以往我國醫(yī)院通常采取按照服務(wù)項目確定費用支付額度的醫(yī)療費用支付方式。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)院管理的進步，特別是現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的進步。醫(yī)院逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，對臨床診療過程程序步驟的設(shè)計日趨科學(xué)合理，提供了整體化、程序化、規(guī)范化、路徑化治療的基本條件，為醫(yī)院科學(xué)管理質(zhì)量控制和成本控制創(chuàng)造環(huán)境，該支付方式作為一種價格管理制度，形成與傳統(tǒng)價格制度完全不同的激勵機制。通過對腰突癥病種整體付費方法的研究，可以從診斷、檢查、治療以及成本費用實行比較全面的監(jiān)控，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院成本、減少不合理費用、充分利用衛(wèi)生資源增強服務(wù)效益的目的；同時科學(xué)的測算方法和可靠的成本數(shù)據(jù)，為政府價格部門單病種設(shè)計付費方式提供數(shù)據(jù)支持；通過合理的價格和付費機制使開展腰突癥的醫(yī)療機構(gòu)成本支出得到有效補償，從而推動腰突癥中醫(yī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，最終達到方便患者治療、控制醫(yī)療費用超支，減輕患者負(fù)擔(dān)、緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，促進醫(yī)患和諧的目的；也能抑制過度醫(yī)療，防止醫(yī)療資源浪費，從而達到節(jié)約有限社會醫(yī)保資金的目的。

二、研究內(nèi)容與結(jié)果

1.國內(nèi)外現(xiàn)狀

目前單病種付費在我國呈現(xiàn)出萎縮的趨勢，單病種推行緩慢的原因，除了其標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多年且大量的數(shù)據(jù)樣本做基礎(chǔ)之外，更重要的在于其如何讓病人、醫(yī)院、醫(yī)保部門特別是衛(wèi)生部門都能滿意，達到多方共贏。世界上諸多國家均在推行DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）付費醫(yī)療，美國醫(yī)療保險支付方式的核心支撐體系是價格，是從醫(yī)療保險角度所設(shè)立的“醫(yī)療保險價格”的新理念，我國醫(yī)療保險支付方式選擇的思路是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，進行預(yù)付制與后付制的有機組合。結(jié)合國際疾病分類法，將試點病種進行病例組合(診斷相關(guān)組)，把相互聯(lián)系又略有差別的病種按病情、關(guān)鍵診療技術(shù)、醫(yī)療資源的消耗強度等特征進行歸類分組，同組疾病實行“整體付費”。整體付費的基礎(chǔ)理念是按服務(wù)付費，不同的是，它借助于積累的醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)技術(shù)以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對特定疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和成本進行整合，并以此制定整體服務(wù)價格，作為醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)。由于對近幾年研究腰突癥患者實際花費的部分費用與平均住院日、患者年齡直接相關(guān)，有些費用與患者平均住院日、患者年齡無關(guān)，綜合多方面因素整體付費相較其它單一的付費模式更具合理性。

2.腰突癥病種分型

在總結(jié)臨床的基礎(chǔ)上，通過多種方法的比照，最終形成一系列的中醫(yī)藥治療方案，以多中心、前瞻性的研究，對各種治療方案進行篩選、歸納、總結(jié)，為臨床規(guī)范化治療腰椎間盤突出癥提供具有安全性、療效確切的方法。并通過臨床醫(yī)師依照其方案設(shè)計對腰椎間盤突出癥患者治療時，對癥候、治療方法、療效評價的信息進行反饋，不斷提高、改進、完善治療方案。目前治療腰椎間盤突出的方法眾多。手術(shù)治療是椎板融合術(shù)；非手術(shù)治療包括骨病手法、小針刀滴灌注射療法、小針刀手法復(fù)位療法等。

3.腰突癥病種成本測算模型

病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費用計算病種成本的過程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。病種成本核算方法很多，如目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法、基于臨床路徑的病種成本核算、實際成本法等。對已有的病例的歸納和整理，回顧性分析以往3年的腰突癥病例資料，完成分型，制定與分型相對應(yīng)的規(guī)范的診療方案，制定整體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，計算運行成本，及實際應(yīng)用產(chǎn)生的醫(yī)療費用，探討方案的可行性，就目前我們國內(nèi)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和信息進行檢索。通過檢索文獻、統(tǒng)計年報、技術(shù)先進醫(yī)院調(diào)研、腰突癥的發(fā)生率、住院患者的人數(shù)、天數(shù)、費用情況、療效情況、治療原則與醫(yī)院大量積累的病例之間數(shù)據(jù)的對照分析，修訂規(guī)范化整體醫(yī)療服務(wù)付費體系。根據(jù)制定出的綜合中醫(yī)護理、康復(fù)治療及健康管理方案歸納總結(jié)。根據(jù)不同影響因素分別對比省內(nèi)外國家臨床路徑、單一其他療法進行比較。明確費用、療效、性價比之間的差異，結(jié)合數(shù)據(jù)間的業(yè)務(wù)邏輯關(guān)系，編制基本數(shù)學(xué)模型。

4.腰突癥成本整體付費方法

在吉林省選取幾家規(guī)范開展腰突癥治療的醫(yī)院作為樣本醫(yī)院進行為期三年的成本數(shù)據(jù)分析、整理及跟蹤。根據(jù)各醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)的情況，最后采用三家醫(yī)院的2012—2015年數(shù)據(jù)進行分析。腰突癥以椎板融合術(shù)療法、骨病手法療法、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法四種分型治療法及考慮與患者年齡及與住院天數(shù)的關(guān)系進行對比數(shù)據(jù)分析如下：

表1 各年齡段各治療方法對患者平均費用及住院天數(shù)統(tǒng)計表

通過近三年的數(shù)據(jù)篩選符合腰突癥規(guī)范治療的病例數(shù)分析如下：

表2 各年齡段治療法治療例數(shù)統(tǒng)計表

通過近三年的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)41—50歲的患者費用屬于趨中分析，如見下表

表3 各年齡段治療法占41-50歲的比例表

手術(shù)治療項目椎板融合術(shù)患者收費不受患者年齡的影響，而非手術(shù)治療骨病手法療法、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法與患者住院天數(shù)、年齡有關(guān)。綜合分析發(fā)現(xiàn)41—50歲患者出現(xiàn)的概率比較大。擬定年齡系數(shù)及平均住院日表如下：

表4 以41-50歲為基數(shù)各年齡段治療法換算指數(shù)表

通過分析近三年患者的收費結(jié)構(gòu)水平如下：

表5 各治療法收費結(jié)構(gòu)水平統(tǒng)計表

從上述資料分析骨病手法療法常規(guī)檢查及基本耗材收費是其它手法收費的一半；治療項目與患者的住院天數(shù)直接相關(guān)。

每一個病種的病人從入院到出院期間的每一個診療服務(wù)流程中所耗用的人、財、物進行實際測算，主要應(yīng)用作業(yè)成本法來確定成本，研究發(fā)現(xiàn)成本主要有檢查成本、耗材成本、治療成本、折舊成本、護理成本、醫(yī)生查房成本及管理成本。通過院科二級核算，先確定科室成本，對腰突癥的作業(yè)流程進行分析、梳理、定義主要作業(yè)工序，確定不同作業(yè)工序的作業(yè)時間，再研究病種成本。充分考慮人員成本包括工資及“五險一金”，治療成本重點研究作業(yè)工序數(shù)量以及在服務(wù)數(shù)量間的分配等，從而得出腰突癥規(guī)范化治療整體付費方法計算公式。

式中，C為整體收費，A為常規(guī)檢查成本，B為常規(guī)耗材成本，D為手術(shù)耗材成本，E為每日治療成本，F(xiàn)為每日醫(yī)生查房成本，G為每日護理成本，H為每日折舊成本，I為平均住院日，J為管理費用攤銷率，K為年齡系數(shù),M為手法系數(shù)：骨病手法療法為2（手術(shù)治療項目椎板融合術(shù)、小針刀滴注注射療法、小針刀復(fù)位療法均為1）

三、討論與建議

整體付費能夠有效促進分級診療之間的合作與整合，促進醫(yī)務(wù)人員之間的通力協(xié)作，也能充分利用醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)特色，改善醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)量和效率，兼顧了“定額支付”的理念，客觀上起到了控制過度醫(yī)療的目的，還可以在物價水平變化不大的情況下，測算出常規(guī)檢查成本A、常規(guī)耗材成本B、手術(shù)耗材成本D、每日治療成本E、每日醫(yī)生查房成本F、每日護理成本G、每日折舊成本H的數(shù)值后與平均住院日、年齡系數(shù)、手法系數(shù)直接進行數(shù)學(xué)運算，此方法操作還比較方便快捷，計算程序簡單易懂，有利直接成本的管控，適應(yīng)于單獨性腰突癥。但是在成本管理上還存在著下面缺欠：一是在整體付費只在管理費用攤銷率考慮到人才培養(yǎng)成本，未單獨作為成本項目考慮人才培養(yǎng)成本，人才培養(yǎng)成本現(xiàn)在占醫(yī)院成本的比例逐年上升，這也是我們下一步將要完善的內(nèi)容。二是在整體付費未考慮操作人員的技術(shù)難度、風(fēng)險程度以及操作人的技術(shù)水平。三是在整體付費未考慮患者的病情的復(fù)雜性，如并發(fā)癥帶來的相關(guān)用藥支出等，這也是我們下一步重點要研究的課題。

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