劉 錦方曉磊孫 磊張 寅沈 威王蘇妹 朱 穎 李紅梅 崔瑞剛 劉福生△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙，膿毒癥和膿毒癥休克是危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題和研究熱點(diǎn)［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在控制感染和臟器支持方面存在明顯優(yōu)勢，但對(duì)感染引起的一系列病理生理變化，如炎癥過度和免疫抑制、胃腸功能障礙、腸道菌群失調(diào)等尚無良策，越來越多的研究表明中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙思路方法具有一定優(yōu)勢，成為本病不可缺少的補(bǔ)充治療措施［2］。其中胃腸功能紊亂已成為判斷患者預(yù)后的一個(gè)重要條件，日益引起研究者的重視［3］。目前西醫(yī)治療急性胃腸功能障礙一般采取改善胃腸內(nèi)pH值，保護(hù)腸黏膜，提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)腸道菌群數(shù)量，改善菌群環(huán)境，清潔腸道治療；西醫(yī)對(duì)膿毒癥胃腸道紊亂的治療著力于調(diào)整腸道的內(nèi)環(huán)境，而中醫(yī)的治療更偏重于根據(jù)全身狀態(tài)進(jìn)行辨證論治［4］，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥具有更大的優(yōu)勢［5］。中醫(yī)臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙辨證用藥經(jīng)驗(yàn)豐富。為總結(jié)中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的用藥特點(diǎn)和規(guī)律，本研究選擇中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，以文獻(xiàn)中所用藥物為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用文獻(xiàn)邏輯學(xué)和信息定量統(tǒng)計(jì)方法，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫并歸納分析數(shù)據(jù)庫的藥物組成，以便為臨床研究及治療提供一定的參考數(shù)據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)屬于臨床研究，治療對(duì)象為膿毒癥胃腸功能障礙者；治療以中藥（復(fù)方、單味藥物均可）為主要治療方法的臨床研究，研究結(jié)果證明中藥治療有效；文獻(xiàn)中有明確治療膿毒癥的方藥組成；對(duì)于同一作者內(nèi)容相似的文獻(xiàn)，取論述較全面的文獻(xiàn)錄為一篇。文獻(xiàn)中明確說明治療組與對(duì)照組在臨床療效的比較、胃腸功能對(duì)比有顯著性差異。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)理論探討性及綜述類文獻(xiàn)；中醫(yī)治療方法中含有中藥外洗、穴位貼敷、針灸、推拿者；研究主題含有合并癥及并發(fā)癥者；未寫明藥物組成者；文獻(xiàn)使用中成藥，其所含中藥未予錄入。

1.2 檢索策略

采用“膿毒癥胃腸功能障礙”或“膿毒癥”或“胃腸功能障礙”或“胃腸損傷”和主題詞“中醫(yī)藥治療”或“中醫(yī)治療”或“中藥治療”或“中醫(yī)治療”，檢索 CNKI、維普、萬方（2000年1月至2017年10月）以獲取所需的文獻(xiàn)資料。閱讀摘要和全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

基于原始資料中同一味藥物有不同的名稱，參照《中華人民共和國藥典》及《中藥學(xué)》［6］的內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)中使用藥物的名稱加以規(guī)范，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫

文獻(xiàn)資料是各醫(yī)家針對(duì)不同數(shù)量與證型的患者治療，運(yùn)用文獻(xiàn)邏輯學(xué)和信息定量統(tǒng)計(jì)法，把每一篇原始資料當(dāng)作一個(gè)記錄，對(duì)文獻(xiàn)中所出現(xiàn)的中藥均設(shè)為二值變量，出現(xiàn)的賦值為1，沒有出現(xiàn)的中藥賦值為0，采用Excel 2010創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

1.5 研究內(nèi)容

對(duì)整理好的藥物進(jìn)行頻數(shù)、藥物分類、四氣五味及歸經(jīng)分析，總結(jié)常用中藥的類別，找出最常用藥物和功用。以方測證，分析中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的主要病因病機(jī)、治則和治法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。分別對(duì)藥物、藥類、性味、歸經(jīng)進(jìn)行等用藥特點(diǎn)進(jìn)行頻數(shù)分析，認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙常用藥物特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)分析

根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出38篇關(guān)于中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，其中單獨(dú)口服或鼻飼中藥的文獻(xiàn)有 26 篇［7-19，21，23-34］，中藥口服和鼻飼聯(lián)合灌腸的文獻(xiàn)有3篇［35-37］，單獨(dú)中藥灌腸的文獻(xiàn) 8 篇［20，22，38-43］。

2.2 中藥口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的藥物分析

2.2.1 中藥頻次分析 研究文獻(xiàn)涉及72味中藥，使用總頻次為254次，考慮到人參價(jià)格貴不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)，臨床中常以太子參、黨參代替人參入藥，且三者都有健脾益氣生津之功，因此將這3味藥概括為人參類（人參、黨參、太子參，下同）參與統(tǒng)計(jì)。使用頻次最多的是大黃，在中藥口服和鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的29篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)21次，占比72.41%；人參類在第2位，在中藥口服和鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙的29篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)17次，占比58.62%；其中出現(xiàn)頻次最多的前10味中藥詳見表1。

表1 口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙出現(xiàn)頻次前10位中藥

2.2.2 中藥功效分析 依據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［6］（下同），對(duì)出現(xiàn)的 72 味中藥按照主要功效進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)，72味中藥歸類于補(bǔ)虛藥、理氣藥、瀉下藥、化濕藥、清熱藥、溫里藥、化痰止咳平喘、利水滲濕藥等15大類，其中出現(xiàn)頻次最多的前6類中藥分別是補(bǔ)虛藥66次（其中補(bǔ)氣藥56次），清熱藥35次（清熱涼血藥11次），理氣藥31次，瀉下藥29次，化濕藥23次，溫里藥16次。詳見表2。

表2 口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥功效分類及頻次

2.2.3 中藥藥物四氣、五味及歸經(jīng)分析 依據(jù)《中藥學(xué)》［6］，對(duì)出現(xiàn)的72味中藥按照四氣、五味及歸經(jīng)分析進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)。四氣分布：溫（30次）、寒（24次）、平（10 次）、熱（3 次）、涼（2 次）。 五味分布：甘（38 次）、苦（35 次）、辛（28 次）、淡（3 次）、酸（3 次）、澀（3 次）、咸（2 次）。歸經(jīng)分布：脾（38 次）、胃（36 次）、肺（33 次）、心（24 次）、肝（20 次）、腎（17 次）、大腸（12 次）、膽（4次）、膀胱（4 次）、心包（3 次）、小腸（2 次）、三焦（2 次）。

2.3 中藥灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的藥物分析

2.3.1 中藥頻次分析 中藥口服和鼻飼聯(lián)合灌腸的文獻(xiàn)有3篇，單獨(dú)中藥灌腸的文獻(xiàn)8篇，共11篇中藥灌腸研究文獻(xiàn)，涉及12味中藥，使用總頻次為49次。使用頻次最多的是大黃，在中藥灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的11篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)11次，占比100.00%；其中出現(xiàn)頻次最多的前6味中藥分別是：大黃（11次），芒硝（7 次），枳實(shí)（7 次），厚樸（7 次），生黃芪（4 次），附子（3 次）。

2.3.2 中藥功效分析 對(duì)出現(xiàn)的12味中藥按照主要功效進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)，12味中藥歸類于瀉下藥、化濕藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、溫里藥等8大類，其中出現(xiàn)頻次最多的前4類中藥分別是瀉下藥18次、化濕藥7次、理氣藥7次、補(bǔ)氣藥6次。詳見表3。

表3 灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥功效分類及頻次

2.3.3 中藥藥物四氣、五味及歸經(jīng)分析 對(duì)出現(xiàn)的12味中藥按照四氣、五味及歸經(jīng)分析進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)。四氣分布：寒（6 次）、溫（3 次）、平（2 次）、熱（1 次）。 五味分布：苦（8 次）、甘（6 次）、辛（3 次）、酸（3 次）、咸（1次）。 歸經(jīng)分布：脾（7 次）、胃（7 次）、大腸（7 次）、肺（6次）、心（5 次）、肝（2 次）、腎（2 次）、小腸（1 次）、膽（1次）、三焦（1 次）。

3 討 論

3.1 中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的作用及認(rèn)識(shí)

危重病監(jiān)測、臟器功能支持及基礎(chǔ)常規(guī)治療的前提下，MODS患者胃腸功能損傷的發(fā)生率為78.8%，病死率達(dá)到了61.7%［44］。腸道作為機(jī)體最大的細(xì)菌及毒素儲(chǔ)存庫在膿毒癥發(fā)生進(jìn)展中的起重要作用，胃腸功能是否紊亂已成為判斷患者預(yù)后的一個(gè)重要條件［3］。膿毒癥治療強(qiáng)調(diào)綜合治療?？垢腥臼侵委熌摱景Y的重要方法。廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)，中西結(jié)合在治療膿毒癥引起的胃腸道功能紊亂方面既可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，又可避免抗生素濫用造成的菌群失調(diào)和耐藥性［4］。目前西醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙一般采取去除病因，抑酸，保護(hù)胃腸黏膜，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)腸道菌群和清潔腸道等治療。中醫(yī)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的救治主要體現(xiàn)在“顧護(hù)胃氣”這一觀點(diǎn)上。脾胃在運(yùn)化水谷精微的同時(shí)也運(yùn)化 “藥物”，這是藥物起效的關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為危重病癥的治療與救急關(guān)鍵在于如何保胃氣［45］。本研究結(jié)果表明，無論口服、鼻飼或灌腸給藥，脾、胃經(jīng)是最常使用中藥的歸經(jīng)。這提示我們?cè)谥委熌摱景Y胃腸功能障礙時(shí)，不能一味攻伐，敗壞胃氣，務(wù)必以顧護(hù)脾胃為根本。

3.2 中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的用藥情況及治法分析

中醫(yī)治療膿毒癥的基本方法是清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法和扶正固本法［46］。通里攻下法在治療膿毒癥胃腸功能障礙中顯得尤為重要。為了更好地為臨床用藥提供參考，本研究納入的原始研究均是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并根據(jù)給藥途徑，將口服或鼻飼藥物與灌腸的藥物分開進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究表明口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙中藥分散，出現(xiàn)頻次最多的前10味中藥分別是大黃、人參類（人參、太子參和黨參）、炙甘草、枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、黃連、茯苓、芒硝、附子。灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的中藥集中，出現(xiàn)最多的前6味中藥分別是大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、生黃芪、附子。無論口服、鼻飼或灌腸，大黃是治療膿毒癥胃腸功能障礙最常用的藥物，遠(yuǎn)超其他藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃具有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，調(diào)中化食，安和五臟”之功。中醫(yī)藥治療膿毒癥胃腸功能障礙逐漸由單味藥到復(fù)方及辨證治療，研究方法也逐漸規(guī)范?；陔S機(jī)對(duì)照研究的Meta分析提示大黃類制劑能顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能評(píng)分、降低APACHEⅡ評(píng)分和28 d病死率［47］。早期研究更側(cè)重于大黃、承氣類復(fù)方等寒下為主。本研究顯示口服或鼻飼治療膿毒癥胃腸功能障礙出現(xiàn)頻次最多的前5類中藥分別是補(bǔ)虛藥（補(bǔ)氣藥為主）、清熱藥、理氣藥、瀉下藥、化濕藥、溫里藥；溫性多于寒性。而灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙出現(xiàn)頻次最多的前5類中藥分別是瀉下藥、化濕藥、理氣藥、補(bǔ)氣藥、溫里藥；寒性多于溫性。這與治療膿毒癥的中藥前5類是清熱藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、瀉下藥和化痰止咳平喘藥［48］略有不同，可能與膿毒癥胃腸功能障礙是膿毒癥的進(jìn)展，疾病病機(jī)本虛較標(biāo)實(shí)更突出有關(guān)。隨著對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的研究深入，逐漸認(rèn)識(shí)到膿毒癥胃腸功能障礙屬于本虛標(biāo)實(shí)，單純的寒下并不能解決臨床所用問題，于是提出溫下、健脾益氣等治法［49-50］。由此可以看出健脾益氣、理氣化濕和溫里治療膿毒癥胃腸功能障礙作用逐漸得到認(rèn)可。

3.3 小結(jié)與展望

膿毒癥胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制涉及炎癥、免疫、胃腸運(yùn)動(dòng)和腸道菌群等復(fù)雜病理過程，目前尚無有效的特異性治療方法，強(qiáng)調(diào)綜合治療［36-37］。中西醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙有助于優(yōu)勢互補(bǔ)、提高療效?？诜虮秋暯o藥與灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙用藥特點(diǎn)不同。大黃是治療膿毒癥胃腸功能障礙最常用中藥，脾胃經(jīng)是最常見的歸經(jīng)。攻下法是在治療膿毒癥胃腸功能障礙中發(fā)揮了重要作用；同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，不可一味攻伐。在臨床大劑量使用抗生素和大量補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，合理使用健脾益氣、清熱、理氣化濕及溫里等治法具有重要意義。臨床實(shí)踐中，基于西醫(yī)治療，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治理念，如何更好地挖掘中西醫(yī)的治療優(yōu)勢仍需進(jìn)一步研究。

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