趙 琳 茹

(天津市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 天津 300192)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)為臨床常見的自身免疫性疾病，且在青年女性中發(fā)病率較高。近幾年，早期、輕型、不典型病例逐漸增多，少數(shù)患者出現(xiàn)“一過性”發(fā)作情況，經(jīng)過數(shù)月病程后癥狀消失[1]。由于重癥SLE的病情變化快，預(yù)后差而成為臨床治療難點(diǎn)。研究指出[2]，嗎替麥考酚酯治療SLE的效果確切，注射免疫球蛋白在重癥SLE中有一定效果。但目前臨床關(guān)于二藥聯(lián)合使用的報(bào)道較少，為探討免疫球蛋白聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療重癥SLE的療效及對(duì)患者SLEDAI、24h尿蛋白、Scr的影響，現(xiàn)對(duì)我院接診的72例患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年4月～2016年2月收治的72例重癥SLE患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組：男性11例，女性25例；年齡23～52歲，平均年齡(37.45±3.15)歲；病程1～8年，平均病程(4.51±0.52)年。對(duì)照組：男性9例，女性27例；年齡22～54歲，平均年齡(38.05±3.16)歲；病程1～10年，平均病程(5.01±0.53)年。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且至少伴有1個(gè)臟器受累；年齡>18歲；患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血IgA缺乏者，且合并高黏滯血癥或感染細(xì)菌、病毒者；伴有嚴(yán)重肝功能損害者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.2 方法

對(duì)照組：本組患者采用嗎替麥考酚酯(生產(chǎn)單位：無錫福祈制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080642；規(guī)格：0.25g/粒)治療，初始劑量為3粒/次，2次/d；持續(xù)治療12周后，降低劑量至2粒/d，2次/d；持續(xù)治療6個(gè)月后，視患者病情調(diào)整劑量2～3粒/d，治療期間，禁用其他免疫抑制劑。

觀察組：本組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈注射免疫球蛋白(生產(chǎn)單位：深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20043007；規(guī)格：5.0g(5%,100ml)/瓶)，劑量為0.4g/kg，1次/d，持續(xù)治療3d，每月重復(fù)治療1次。

療程：兩組患者治療時(shí)間為6～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病活動(dòng)度(SLEDAI)積分表評(píng)估療效，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基本無活動(dòng)：0～4分；輕度活動(dòng)：5～9分；中度活動(dòng)：10～14分；重度活動(dòng)：≥15分。SLEDAI積分較治療前下降≥90%為基本治愈，下降61%～89%為顯效，下降21%～60%為好轉(zhuǎn)，下降≤20%為無效。

(2)采用免疫吸附法檢測(cè)患者治療前、治療后的血肌酐(Scr)、24h尿蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率對(duì)比

觀察組總有效率94.44%，明顯較對(duì)照組77.78%高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者總有效率比較(n，%)

組別n基本痊愈顯效好轉(zhuǎn)無效總有效率(%)觀察組3616(44.44)11(30.56)7(19.44)2(5.56)34(94.44)對(duì)照組3612(33.33)10(2.98)6(16.67)8(22.22)28(77.78)χ20.9350.0670.0934.1814.181P0.3340.7950.7590.0410.041

2.2 兩組SLEDAI、24h尿蛋白、Scr對(duì)比

兩組患者SLEDAI積分、24h尿蛋白及Scr水平無明顯差異(P>0.05)，治療后，觀察組SLEDAI積分、24h尿蛋白水平、Scr水平均較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

組別觀察時(shí)間SLEDAI積分(分)24h尿蛋白(g·L-1)Scr(umol·L-1)觀察組治療前18.46±5.154.48±2.43143.46±76.94治療后6.01±1.43*1.15±1.08*103.81±41.53*對(duì)照組治療前18.49±5.194.47±2.45143.51±77.01治療后7.14±1.661.59±1.27109.05±43.84

注：*與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，至今病因尚未完全明確。有關(guān)研究表明[4]，遺傳因素、環(huán)境因素、免疫異常、內(nèi)分泌異常、感染等與SLE的發(fā)病有關(guān)。以往，臨床通常采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療SLE，由于糖皮質(zhì)激素可能引起高血壓、類庫欣征、抵抗力低下并發(fā)的各種感染、應(yīng)激性潰瘍、無菌性骨壞死等不良反應(yīng)，而免疫抑制劑由于其毒副作用小而被廣泛應(yīng)用于SLE的治療。

嗎替麥考酚酯是一種新型的免疫抑制劑，現(xiàn)已試用于多種自身免疫性疾病的治療。該藥物可特異性抑制淋巴細(xì)胞嘌呤從頭合成途徑中的次黃嘌呤核苷酸脫氫酸活性，因而具有較強(qiáng)的抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用[5～6]。嗎替麥考酚酯可通過選擇性抑制B淋巴細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞而控制機(jī)體的體液免疫反應(yīng)和細(xì)胞免疫反應(yīng)，不僅如此，通過抑制淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，起到抵御炎癥反應(yīng)的作用，由此可見，嗎替麥考酚酯具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用。經(jīng)調(diào)查顯示[7]，嗎替麥考酚酯在重癥SLE中的作用機(jī)制是通過抑制自身抗體產(chǎn)生，從而有效控制狼瘡活動(dòng)，由于該藥物可控制對(duì)患者重要臟器的損害，因此毒副作用小。

免疫球蛋白是用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷及自身免疫性疾病的常用藥物。近年來大量研究表明[8]，免疫球蛋白輔助治療重癥SLE有一定效果。免疫球蛋白在治療重癥SLE中的作用機(jī)制復(fù)雜，研究認(rèn)為是在多種不同機(jī)制的共同作用下達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用[9]：(1)通過阻斷效應(yīng)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的Fc受體，同時(shí)還可抑制抗體依賴的毒性細(xì)胞；(2)通過減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥損傷及免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥，誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生而產(chǎn)生抗炎作用；(3)封閉巨噬細(xì)胞及B細(xì)胞的Fc受體，從而抑制其功能；(4)抑制淋巴細(xì)胞增生，誘導(dǎo)單核細(xì)胞凋亡；(5)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞活性。雖然免疫球蛋白并非治療SLE的一線藥物，但當(dāng)常規(guī)治療效果欠佳時(shí)，可用該藥物進(jìn)行輔助治療。本研究結(jié)果提示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，表明二藥聯(lián)合的治療效果突出，其結(jié)果與有關(guān)報(bào)道相符[10]。原因?yàn)橹匕YSLE患者由于其免疫功能紊亂，易誘發(fā)感染而加重病情，從而影響療效，而采用免疫球蛋白輔助治療可有效控制感染，從而促使病情好轉(zhuǎn)。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后SLEDAI積分、24h尿蛋白水平、Scr水平均較對(duì)照組低，表明聯(lián)合用藥可有效提高患者免疫力。另外二藥聯(lián)合還可可增強(qiáng)患者免疫力，避免機(jī)體重要器官受損，加之嗎替麥考酚酯具有抑制自身抗體作用，從而降低了患者尿蛋白及血肌酐水平，有效控制病情，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。由于本研究樣本量較少，且未對(duì)其安全性進(jìn)行探討，今后仍需加大樣本量予以研究證實(shí)。

綜上所述，免疫球蛋白聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡效果突出，且能改善患者臨床癥狀，值得推廣。

1 孫建,李雯.嗎替麥考酚酯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡并重度血小板減少11例療效觀察.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(5):491～492.

2 姚明珠,李文根,曾遠(yuǎn)娟,等.靜注人免疫球蛋白輔助治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可行性分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(23):73～76.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(2003年).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(12):764～769.

4 余靜,馬玲.環(huán)磷酰胺聯(lián)合人免疫球蛋白治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效及其對(duì)患者血清MCP-4和IL-4的影響.海南醫(yī)學(xué),2015,26(2):175～177.

5 羅泉芳.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者自身抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體的變化及臨床意義.醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(2):269～271.

6 張根豪,蘇利沙,于若寒,等.常用免疫抑制劑治療對(duì)SLE患者外周血淋巴細(xì)胞亞群水平的影響.臨床檢驗(yàn)雜志,2014,32(3):236～237.

7 李倩倩,姜振宇,趙令,等.嗎替麥考酚酯對(duì)老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫細(xì)胞水平變化的影響.中國免疫學(xué)雜志,2012,28(12):1136～1138.

8 孫家祥,李艷,劉利洪,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白及補(bǔ)體變化分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(9):654～655.

9 黃志芳,李新倫,李紅霞,等.激素聯(lián)合靜注免疫球蛋白治療狼瘡合并血小板減少.中國病案,2014,15(4):78～80.

10 李姝玉,包瑾芳.免疫球蛋白聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效觀察.現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(11):1838～1841.

收稿日期：2018-03-16