張 穎 朱惠敏 張培澤 付 亮 蔣 靜

(深圳市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 深圳 518112)

糖尿病屬于一種具有較高發(fā)病率的慢性疾病，近幾年，其發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)增長趨勢，對于糖尿病患者而言，由于其免疫功能的不斷降低，就會對患者的機體代謝產(chǎn)生障礙，因此，就會導致患者發(fā)生肺結(jié)核[1]。這兩種疾病會相互影響，并導致患者的病情加重，同時，也會加重治療的難度，因此，對患者的血糖進行控制至關(guān)重要，但血糖到底控制在何種范圍可以到達最大獲益，目前并不明確。為此，回顧性分析我院2016年1月～2017年7月期間住院的96例2型糖尿病合并肺結(jié)核初治患者，對治療中患者的血糖控制對治療效果與作用進行評價，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年7月期間住院的96例2型糖尿病合并肺結(jié)核初治涂陽患者，本次試驗患者診斷均符合2型糖尿病(參照1999年WHO制定的診斷標準[2])合并肺結(jié)核初治涂陽(參照肺結(jié)核診斷和治療指南[3])的診斷標準。排除標準：(1)精神病患者、孕婦、哺乳期婦女、艾滋病、肝炎、風濕免疫系統(tǒng)疾病等特殊人群；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)嚴重心、肝、腎、腦等臟器功能障礙者。

1.2 方法

降血糖方案均根據(jù)患者血糖情況予以胰島素(甘精胰島素、門冬胰島素、諾和銳30)或者口服降糖治療(二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、格列齊特片)，所有患者均在結(jié)核?？漆t(yī)生的指導下給規(guī)律持續(xù)的抗結(jié)核治療。分析患者一般情況：年齡、糖尿病病程、慢性并發(fā)癥(微血管、大血管、神經(jīng)病變)、急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷)、糖化血紅蛋白、空腹血糖；治療3月時患者的糖化血紅蛋白、痰培養(yǎng)、肺部CT情況。按照治療3月時的糖化血紅蛋白分為嚴格控制組(以下簡稱嚴控組)：糖化血紅蛋白≤6.5%；良好組：6.5%<糖化血紅蛋白≤7%；不佳組：糖化血紅蛋白>7%。記錄患者近1月低血糖發(fā)作人次(包括嚴重低血糖、癥狀性低血糖，無癥狀性低血糖，標準參照2010年糖尿病防治指南[2])。

1.3 評價指標

血糖嚴格控制組及良好組、不佳組治療3月時的痰菌轉(zhuǎn)陰率、肺部CT病灶吸收情況；對比3組患者低血糖發(fā)生率的差異。

1.4 療效評價標準

(1)痰菌轉(zhuǎn)陰率；(2)肺部病灶吸收情況：良好：肺內(nèi)病變吸收1/2及以上者，空洞縮小；好轉(zhuǎn)：肺內(nèi)病變吸收不足1/2，空洞縮??；良好加好轉(zhuǎn)為有效；無效：病灶無改變或增大或出現(xiàn)新的病灶、空洞無縮??；(3)低血糖發(fā)生人次。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料

表1 3組患者一般資料

組別例數(shù)年齡(歲)糖尿病病程(年)慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖化血紅蛋白空腹血糖嚴控組2542.69±6.313±1.5318.5±1.48±2.4良好組3048.45±8.133.5±1.21079.5±2.18.5±3.2不佳組3247.12±10.1810±5.320510.1±1.910.1±2.9

2.2 治療3月時痰菌轉(zhuǎn)陰率、低血糖發(fā)生率

通過對3組患者的痰菌陰性率及低血糖發(fā)生率進行比較，嚴格控制組及良好組的痰菌陰性率優(yōu)于不佳組，其數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，嚴控組及良好組痰菌陰性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。嚴格組低血糖發(fā)生率明顯高于良好組、不佳組，嚴控組與良好組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，良好組與不佳組低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 3組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及低血糖發(fā)生率(n,%)

注：痰菌轉(zhuǎn)陰率：嚴控組與良好組χ2=2.765；嚴控組與不佳組χ2=58.913；良好組與不佳組χ2=42.846；低血糖發(fā)生人次：嚴控組與良好組χ2=28.892；嚴控組與不佳組χ2=42.747；良好組與不佳組χ2=1.663。

2.3 3組患者肺部病灶吸收情況對比

通過對3組患者的肺部CT病灶吸收情況對比，嚴格控制組及良好組病灶吸收情況明顯優(yōu)于不佳組，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，嚴格控制組與良好組相較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 肺部CT病灶吸收情況對比

分組例數(shù)良好有效無效有效率嚴控組2518(72.00)5(20.00)2(8.00)23(92.00)良好組3014(46.67)11(36.67)5(16.67)25(83.33)不佳組327(21.87)5(15.63)20(62.50)11(37.50)

注：嚴控組與良好組χ2=3.703；嚴控組與不佳組χ2=65.033；良好組與不佳組χ2=43.182。

3 討論

我國是結(jié)核病高負擔國家之一，肺結(jié)核是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的機會性感染之一，DM患者肺結(jié)核病患病率為非DM患者的3～6倍。糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，給肺結(jié)核的控制帶來了巨大的挑戰(zhàn)，糖尿病與肺結(jié)核可相互影響，肺結(jié)核患者的慢性消耗可導致營養(yǎng)不良及胰島功能受損，以及影響機體對胰島素的敏感性，導致血糖較一般糖尿病患者水平更高，也更難控制[4]。本研究通過對患者的一般資料分析發(fā)現(xiàn)，患者糖尿病病程長、治療前糖化血紅蛋白及空腹血糖均明顯升高，血糖控制不佳組患者的血糖水平、并發(fā)癥出現(xiàn)的情況均較血糖控制組增加。既往已有多個研究表明血糖的控制情況直接關(guān)系到肺結(jié)核的控制效果[5～6]，本研究也證實嚴格血糖控制組及良好組痰菌陰性率，肺部病灶吸收情況優(yōu)于不佳組，其數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

目前已知患者的血糖控制可明顯提高肺結(jié)核的治療效果，但具體控制范圍并未達到共識。王科文[7]等研究表明，空腹血糖<7mmol/l，餐后2h血糖<10mmol/l；周潔[8]的研究表明，空腹血糖4.4～6mmol/l，餐后2h血糖4.4～8mmol/l，糖化血紅蛋白<6.5%，肺結(jié)核病情可得到良好控制。而目前我國2型糖尿病理想的綜合目標視患者的年齡、并發(fā)癥、合并癥等不同而異， 糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖控制水平的主要指標，因此本文血糖控制的情況主要以糖化血紅蛋白來代表。我國指南規(guī)定，一般情況下，糖化血紅蛋白的控制目標應(yīng)<7%，對于糖尿病合并肺結(jié)核患者進一步的血糖控制能否帶來更多獲益呢？本研究發(fā)現(xiàn)，更加嚴格的血糖控制，糖化血紅蛋白<6.5%，治療3月時患者痰菌陰性率，肺部病灶吸收情況差異無統(tǒng)計學意義，而嚴格控制組發(fā)生低血糖的風險更高。對于血糖的嚴格控制，雖然高血糖得到迅速改善，但過度嚴格和較快血糖控制控制帶來的低血糖事件可能造成心腦血管事件相關(guān)死亡率升高，我國的指南建議對患者不同的病情進行不同血糖管理目標的控制[9]。因此，本文建議對不同糖尿病合并肺結(jié)核患者需綜合評估患者的病情而制定降糖的目標，對于年輕人、糖尿病病程短、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者需更加嚴格控制血糖，而老年人、病程長、心腦血管并發(fā)癥多的患者需放寬標準，但仍建議糖化血紅蛋白控制在7%。本研究病例數(shù)據(jù)相對較少，且為回顧性研究，對于合并肺結(jié)核的糖尿病患者的最佳血糖控制切點，尚有待進一步的研究。

綜上所述，2型糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖控制目標建議參照糖化血紅蛋白≤7%，是否需要更加嚴格控制需根據(jù)患者年齡、病程及并發(fā)癥情況綜合判斷。

1 潘靜.肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床治療分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(33):76～78.

2 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2011,3(6):54～109.

3 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70～74.

4 汪敏,鄺浩斌,譚守勇,等.2型糖尿病合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療同時強化降糖臨床觀察.山東醫(yī)藥,2016,56(31):49～51.

5 李熙.血糖水平對初治菌陽肺結(jié)核合并糖尿病患者抗癆療效的影響.現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2010,36(1):34～35.

6 葛海波,尹小芳.胰島素泵治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床療效.臨床肺科雜志,2015,2:216～219.

7 王科文,來力偉,南鵬飛,等.強化血糖控制治療肺結(jié)核合并糖尿病患者療效分析.臨床肺科雜志,2015,2:210～213.

8 周潔.血糖控制對肺結(jié)核合并糖尿病患者治療效果的影響.糖尿病新世界,2017,20(7):62～63.

9 呂慶國,童南偉.《中國成人住院患者高血糖管理目標》專家共識解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2013,33(12):939～942.

收稿日期：2018-03-21