蔣帥， 顧衛(wèi)東， 王忍， 錢志藝， 劉錦波

(1. 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213003；2. 常州市第七人民醫(yī)院骨科， 江蘇 常州 213011)

鎖骨骨折約占全身骨折的6%，其中大部分為中外1/3處骨折[1]。鎖骨骨折的發(fā)生與交通、外傷事故密切相關(guān)，隨著經(jīng)濟(jì)生活的發(fā)展，鎖骨骨折占全身骨折的比例逐年上升[2]。有研究表明，保守治療移位型鎖骨骨折易導(dǎo)致畸形愈合，除影響美觀外，還可能發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙、頑固性疼痛、血管神經(jīng)損傷、胸廓出口綜合征等并發(fā)癥[3]。而應(yīng)用“8字”綁帶或石膏固定又會(huì)給患者帶來一定的痛苦。在臨床工作中，對(duì)于移位型鎖骨骨折，特別是粉碎性骨折，應(yīng)予以解剖復(fù)位[4]。目前，手術(shù)治療鎖骨骨折的內(nèi)固定方式主要為克氏針固定術(shù)及鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)?？耸厢樄潭ㄐg(shù)穩(wěn)定性差，術(shù)后松動(dòng)滑脫率可達(dá)12%～17%，且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉受影響[5]，逐漸不被提倡[6]。鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定性優(yōu)于前者[7]，但其產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連，及鎖骨螺釘孔處二次骨折等并發(fā)癥[8]。與此同時(shí)，鋼板與骨的大面積接觸也是造成局部血供破壞、骨愈合延遲的主要原因之一。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system, BCFS)將鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、外固定支架系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合[9]，通過多種組合方式達(dá)到避免應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋和促進(jìn)骨折斷端愈合的目的，具有可塑性好、應(yīng)用靈活、鎖定機(jī)制多樣、術(shù)后骨折愈合快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究比較BCFS治療與鎖定鋼板治療的臨床效果，旨在評(píng)價(jià)BCFS對(duì)于鎖骨骨折的療效及探索手術(shù)治療鎖骨骨折的更優(yōu)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

本研究納入2013年1月至2016年10月在常州市第七人民醫(yī)院治療的鎖骨骨折患者66例，其中BCFS治療33例(BCFS組)，鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療33例(鋼板組)。BCFS組中，男19例，女14例，年齡25～57歲，平均(41.6±16.4)歲。其中車禍傷11例，高處墜落傷14例，撞擊傷8例；按照骨折位置分：內(nèi)1/3骨折6例，中1/3骨折10例，外1/3骨折17例；按照骨折形態(tài)分：?jiǎn)渭冃毙凸钦?3例，粉碎性骨折10例。鋼板組中，男21例，女12例，年齡25～55歲，平均(40.4±15.2)歲。其中車禍傷13例，高處墜落傷11例，撞擊傷9例；按照骨折位置分：內(nèi)1/3骨折5例，中1/3骨折14例，外1/3骨折14例；按照骨折形態(tài)分：?jiǎn)渭冃毙凸钦?1例，粉碎性骨折12例。所有病例均為新鮮骨折。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折類型間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 BCFS的器械結(jié)構(gòu)

BCFS主要包括連接棒、連接塊、普通螺釘、鎖定螺釘。連接塊內(nèi)部有平行于固定塊平面的連接鉤，與連接棒滑動(dòng)配合；垂直于連接塊平面有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉，普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔配合，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上[11]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 BCFS組 采用全麻或者頸叢及臂叢麻醉，切開皮膚長(zhǎng)約6～8 cm，單純斜型骨折不剝離骨折端軟組織，根據(jù)鎖骨形態(tài)具體塑形連接棒，一般選用長(zhǎng)度為80～120 mm、直徑4 mm的連接棒。選用合適固定塊，置入連接棒，于骨折端兩側(cè)約2 cm處骨干上鉆孔并各自擰入1枚螺釘，骨折近端螺釘擰緊鎖死，遠(yuǎn)端螺釘不擰緊，利用撐開器撐開，利用遠(yuǎn)端連接塊與連接棒之間滑動(dòng)間接復(fù)位骨折端，然后擰緊鎖死遠(yuǎn)端螺釘，再置入其他連接塊上螺釘，近端遠(yuǎn)端各3枚螺釘固定。若為復(fù)雜粉碎性骨折或復(fù)位困難者需顯露骨折斷端，清理髓腔內(nèi)血腫及軟組織，翻轉(zhuǎn)骨折塊復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。碎骨片較大者可使用半鉤固定塊固定并擰入單皮質(zhì)螺釘，提高骨折穩(wěn)定性。C臂機(jī)下透視連接棒并鎖定螺釘位置，沖洗、關(guān)閉傷口。

1.3.2 鋼板組 采用與BCFS組相同麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒，手術(shù)肩部墊高15～30°。以骨折端為中心，沿鎖骨上緣作8～10 cm切口，止血，保護(hù)血管神經(jīng)，剝離軟組織、骨膜，清除斷端嵌入的軟組織，復(fù)位斷端，克氏針臨時(shí)固定。當(dāng)存在較大碎骨片時(shí)，可在垂直骨折線方向置入合適長(zhǎng)度的骨皮質(zhì)螺釘，根據(jù)患者鎖骨具體形態(tài)行鋼板塑形，安置6～8孔鋼板，近遠(yuǎn)端保證分別有2～3枚螺釘。電鉆鉆孔時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止損傷血管神經(jīng)。C臂機(jī)透視鋼板、螺釘位置，見無活動(dòng)性出血，縫合傷口。

1.4 術(shù)后措施

患肢懸吊固定1～2周，術(shù)后24 h后在前臂懸吊保護(hù)下鼓勵(lì)患者鍛煉肩關(guān)節(jié)，強(qiáng)度漸進(jìn)性升高，術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查鎖骨正位X線平片，結(jié)合患者實(shí)際恢復(fù)情況，于術(shù)后3～6個(gè)月期間間隔2～4周復(fù)查鎖骨X線平片，觀察骨折愈合情況。愈合標(biāo)準(zhǔn)： ① 局部無壓痛; ② 無異?；顒?dòng)度; ③ X線檢查提示雙皮質(zhì)恢復(fù)連續(xù)性。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間及感染、骨折延遲或不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥情況。采用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分[12]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(35分)、功能(30分)、運(yùn)動(dòng)范圍(25分)、解剖位置(10分)；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

66例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。兩組患者術(shù)后傷口均無感染。BCFS組所有患者骨折均愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，典型病例的X線檢查見圖1。鎖定鋼板組1例發(fā)生鋼板斷裂，骨折畸形愈合(見圖2)。BCFS組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時(shí)間與鋼板組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；BCFS組肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分略高于鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

圖1 BCFS治療左鎖骨骨折典型病例X線平片

圖2 鎖定鋼板治療右鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂的X線平片

表1 BCFS組和鎖定鋼板組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

BCFS可實(shí)現(xiàn)對(duì)不同骨折的個(gè)性化固定，包括鎖骨骨折。鎖骨呈“S”型，BCFS連接棒和鋼板在手術(shù)時(shí)均需要塑形，BCFS的可塑性優(yōu)于鋼板系統(tǒng)，術(shù)中可根據(jù)患者鎖骨實(shí)際形態(tài)對(duì)連接棒進(jìn)行折彎。螺釘?shù)陌惭b較鎖定鋼板更為靈活，連接塊的位置可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)多向釘釘、跳躍釘釘?shù)确绞浇M合使用。本組資料表明，BCFS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較鋼板組明顯減少，與既往研究結(jié)論一致。周立等[13]將BCFS用于肱骨骨折治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間BCFS組均優(yōu)于鋼板組。關(guān)翔等[14]將BCFS用于髖臼骨折治療，得到相似結(jié)論。趙烽等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在使用BCFS復(fù)位骨折斷端時(shí)僅需先固定骨折一端，然后用撐開器使另一端連接塊連同螺釘在連接棒上滑動(dòng)即可輕松復(fù)位。因此，BCFS塑形、復(fù)位的簡(jiǎn)易性和靈活性直接縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血。

現(xiàn)有研究認(rèn)為[16-17]，BCFS能顯著減少對(duì)軟組織、骨膜的破壞，保護(hù)骨折端的血供，縮短骨折愈合時(shí)間。本組結(jié)果也表明BCFS組平均骨折愈合時(shí)間明顯短于鋼板組。另外，BCFS與骨組織接觸面積比鎖定鋼板少，也有助于縮短愈合時(shí)間，加速骨折愈合，并減少軟組織壞死的發(fā)生。

多項(xiàng)研究[13,18]顯示BCFS發(fā)生包括骨不愈合、骨折畸形愈合、橈神經(jīng)損傷等在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥概率顯著降低，有助于減少患者術(shù)后痛苦。本研究中，BCFS組均正常愈合，鋼板組出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂。根據(jù)病史及隨訪X線，我們判斷導(dǎo)致鎖定鋼板斷裂的原因與金屬疲勞有關(guān)。盧海燕等[19]曾有類似報(bào)道。鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨膜的破壞會(huì)影響骨折愈合[20]，鋼板內(nèi)固定屬于偏心固定，有應(yīng)力遮擋作用，會(huì)增大骨折延遲愈合或者骨不連的概率。研究發(fā)現(xiàn)[21]，鎖定鋼板系統(tǒng)應(yīng)力集中于骨折斷端及螺釘固定處，外力超出螺釘彈性范圍時(shí)，易致螺釘斷裂。而BCFS分散了連接塊與骨組織之間的應(yīng)力，克服了偏心固定帶來的應(yīng)力集中問題，促進(jìn)了骨折愈合，降低了內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

隨著臨床應(yīng)用的深入，BCFS也表現(xiàn)出一些缺點(diǎn)。如連接棒直徑過小，螺釘固定不牢固，螺釘與單棒把持力不夠可引起連接棒的滑動(dòng)。通過在手術(shù)時(shí)鎖緊鎖定螺帽，合理設(shè)計(jì)、放置連接體等方式可一定程度降低滑脫風(fēng)險(xiǎn)[22]。

綜上，BCFS治療鎖骨骨折療效與鎖定鋼板相近，但具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)，適合在臨床應(yīng)用。

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