吳麗萍

摘 要： 世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分方法，45歲以下為青年，45～59歲為中年，60～74歲為年輕的老人或老年前期，75～89歲為老年，90歲以上為長(zhǎng)壽老人。目前，我國(guó)60歲以上的老年人口已超過(guò)1.32億，占總?cè)丝诘?0%，并且老年人口還將繼續(xù)以每年3.2%的速度增長(zhǎng)，所以我國(guó)進(jìn)入了一個(gè)老齡化的時(shí)代，老視的驗(yàn)配是一項(xiàng)操作要求非常高的技能，考慮到視近工作調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)合作用，所以要考慮的問(wèn)題就更多了。因此閱讀近附加的確定必須精確，如果過(guò)矯或欠矯正調(diào)節(jié)誘發(fā)的集合打破原有的習(xí)慣，從而會(huì)引起視近時(shí)的不適。本文就老視伴集合不足處理進(jìn)行簡(jiǎn)單陳述。

關(guān)鍵詞： 老視；集合不足；AC/A

一、概述

（一）定義

老視俗稱(chēng)老花，隨著年齡增長(zhǎng)，眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，以致在近距離工作中，不能對(duì)眼前特定距離目標(biāo)進(jìn)行清晰聚焦而無(wú)法進(jìn)行閱讀或工作的一種生理現(xiàn)象，是人們步入中老年后必然出現(xiàn)的視覺(jué)問(wèn)題，需要用矯正鏡片的輔助來(lái)進(jìn)行閱讀或其他近距離工作，這種現(xiàn)象稱(chēng)為老視（presbyopia）。集合不足是比較常見(jiàn)的雙眼視覺(jué)功能異常，反映的是近距離閱讀需求與實(shí)際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)。

（二）老視發(fā)病原因

1.年齡與調(diào)節(jié)

老視的實(shí)質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的減退，年齡則是影響調(diào)節(jié)力的一個(gè)最主要的因素，調(diào)節(jié)即眼的屈光力的增加，是通過(guò)晶體的塑形、變凸來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而晶體在一生中不斷增大，因?yàn)槌嗟绤^(qū)上皮細(xì)胞不斷形成新纖維，不斷向晶體兩側(cè)添加新的皮質(zhì)，并把老纖維擠向核區(qū)。于是隨著年齡的增加，晶體密度逐漸增加，彈性逐漸下降。晶體的塑形、變凸是通過(guò)晶狀體囊（主要是前囊）來(lái)介導(dǎo)的，晶體囊的彈性也隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄而肥大，晶體亦逐漸加大，雖然目前尚不知晶體懸韌帶有何年齡性改變，但睫狀體和晶體的互相接近必然影響晶體懸韌帶的張力。

2.除年齡外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關(guān)：

（1）屈光不正：遠(yuǎn)視早于近視；近視戴隱形眼鏡早于戴框架眼鏡。

（2）用眼方法：調(diào)節(jié)需求直接與工作距離有關(guān)，因此，從事近距離精細(xì)工作者容易出現(xiàn)老視的癥狀，從事精細(xì)的近距離工作的人比從事遠(yuǎn)距離工作的人出現(xiàn)老視要早。

（3）患者的身體素質(zhì)：長(zhǎng)手臂的高個(gè)子比手臂較短的矮個(gè)子有比較遠(yuǎn)的工作距離，需要比較少的調(diào)節(jié)，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀。

（4）患者日常生活的地理位置：因?yàn)闇囟葘?duì)晶體的影響，生活在赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀。

（5）藥物對(duì)患者的影響：服用胰島素、抗焦慮藥、抗憂郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、抗痙攣藥和利尿藥等的患者，由于藥物對(duì)睫狀肌的作用，會(huì)比較早出現(xiàn)老視。有些常年使用縮瞳劑的人，由于瞳孔一直縮小，睫狀肌痙攣，眼屈光力增加，有些反而不易出現(xiàn)老視癥狀。

（三）老視伴集合不足的癥狀

患者在佩戴老光眼鏡視近一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)以下情況：視近物時(shí)有重影、復(fù)視感。（而此時(shí)多半驗(yàn)光師會(huì)認(rèn)為是散光沒(méi)有得到矯正）；書(shū)本上的字發(fā)生流動(dòng)、跳動(dòng)；眼部有牽拉、緊張感；眼球酸脹，無(wú)法用眼；閱讀后或用電腦后即感眼周疼痛；視近時(shí)視物模糊，聚焦困難；無(wú)法聚精會(huì)神；希望盡量避免近距離工作。

（四）老視伴集合不足的體征

集合近點(diǎn)增大，一般大于6cm，如在眼前放置紅玻璃做集合近點(diǎn)測(cè)試時(shí)，很快出現(xiàn)復(fù)視；視近是出現(xiàn)外斜視，一般大于6到8個(gè)棱鏡度，甚至視近時(shí)出現(xiàn)間歇性外斜；近用水平隱斜測(cè)定時(shí)，外隱斜度數(shù)大于遮蓋試驗(yàn)度數(shù)；按照sheard法則，聚散能力的儲(chǔ)備應(yīng)該是隱斜量得2倍，患者才無(wú)明顯主訴癥狀，而在集合不足患者，正融像性聚散能力比較低；AC/A值低（正常為4/1）；調(diào)節(jié)靈活度降低，特別是雙眼前放置正鏡片時(shí)模糊像消除困難；負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）降低，正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）增高（正常情況下，NRA為+2.50，PRA為—3.50）；調(diào)節(jié)功能障礙，患者可出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，單眼調(diào)節(jié)的靈活度、調(diào)節(jié)幅度均異常。

二、老視伴集合不足診斷

（一）診斷：

詢(xún)問(wèn)病史：了解患者年齡、閱讀習(xí)慣、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀發(fā)生時(shí)的誘因、伴隨癥狀、緩解因素、全身情況等。

眼部一般檢查。

屈光檢查：如患者存在未矯正的屈光不正，先行屈光矯正，在屈光矯正基礎(chǔ)上再行雙眼視功能檢測(cè)。

必須了解視遠(yuǎn)時(shí)雙眼情況：以排除分開(kāi)過(guò)強(qiáng)和外隱斜、間歇性外斜等情況。

近用雙眼視功能測(cè)定：這是診斷的主要依據(jù)，包括遮蓋試驗(yàn)、近用水平隱斜測(cè)定、AC/A、融像性聚散范圍、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)幅度測(cè)定等。

其他：根據(jù)病史及檢查結(jié)果符合上述集合不足體征，即可診斷。

（二）AC/A的測(cè)量

因?yàn)榧喜蛔阋豁?xiàng)重要的檢測(cè)指標(biāo)為AC/A，而且大多數(shù)驗(yàn)光員對(duì)AC/A測(cè)量方法不是非常明確，這里簡(jiǎn)單闡述一下：

1.梯度性AC/A的測(cè)量：被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距；右眼視孔置6個(gè)棱鏡度底朝上，左眼視孔打開(kāi)；雙眼注視40cm處的水平單行視標(biāo)；將旋轉(zhuǎn)棱鏡O位置于垂直位，并通過(guò)調(diào)整棱鏡使上下兩行視標(biāo)對(duì)齊，所加棱鏡記為△1；雙眼各加+1.00D透鏡，兩行水平視標(biāo)又發(fā)生偏離，再加旋轉(zhuǎn)棱鏡使之對(duì)齊，所加棱鏡記為△2；內(nèi)隱斜量（BO值）記錄為正值，外隱斜量（BI值）記錄為負(fù)值；AC/A=△1-△2。

2.計(jì)算性AC/A的測(cè)量：被檢者屈光不正完全矯正；Von Graefe法分別查出遠(yuǎn)距離△1和近距離隱斜△2；內(nèi)隱斜標(biāo)記為正值，外隱斜標(biāo)記為負(fù)值；AC/A=PD+M（△2-△1）其中PD為遠(yuǎn)用瞳距，以厘米為單位，M為測(cè)量近距離隱斜的注視距離，以米為單位。

三、治療與處理

1.單純老視的處方處理：

患者的體質(zhì)和工作性質(zhì)也要考慮：例如從事雕刻、修理鐘表、寫(xiě)作等習(xí)慣近距離目前矯正老視眼的方法仍為配戴老視眼鏡，借凸透鏡的力量代替調(diào)節(jié)，從而把近點(diǎn)移到習(xí)慣工作的距離以?xún)?nèi)。老視的矯正原則是在充分矯正遠(yuǎn)屈光不正的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的閱讀需求和習(xí)慣，按照“寧低勿高”的原則，適當(dāng)?shù)慕o予以近距離閱讀矯正。所謂“寧低勿高”的原則，指的是再給患者開(kāi)具老視處方時(shí)，如果較低度數(shù)的近附加已經(jīng)能夠滿足患者的視近需求，就要避免給患者更高的近附加度數(shù)，原因是較高度數(shù)的近附加會(huì)將患者的閱讀距離拉的過(guò)近，而且閱讀距離越近，視標(biāo)的可移動(dòng)前后范圍就越小，對(duì)許多患者來(lái)說(shuō)并不一定接受，所以盡可能給予低度數(shù)的近附加的情況下，患者使用相對(duì)的熟悉的距離，同時(shí)視標(biāo)前后移動(dòng)度也會(huì)相對(duì)較寬，老視眼鏡的接受程度會(huì)相應(yīng)提高。另外需要注意的一點(diǎn)就是工作，以及體弱者，應(yīng)適當(dāng)多加些老視度數(shù)；相反，從事音樂(lè)、美術(shù)和木工等習(xí)慣較遠(yuǎn)距離工作或身體健康者，可以少加些老視度數(shù)。

2.伴集合不足老視的處理：

1）屈光不正矯正加正確的ADD近附加：是集合不足老視的首要處理方式，正確的屈光不矯正加正確的近附加度數(shù)能夠提高視覺(jué)的有效性，可以消除部分視近癥狀。

2）附加鏡片：在上一步的試驗(yàn)性閱讀近附加后在加入適當(dāng)?shù)恼R片用于近距工作，可改善同時(shí)伴有調(diào)節(jié)不足的患者癥狀。

3）應(yīng)用棱鏡：使用BI鏡片能改善患者的癥狀。

4）訓(xùn)練：如推進(jìn)訓(xùn)練、Brock線法等，能改變集合近點(diǎn)，改善集合不足癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1]呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術(shù)[M].高等教育出版社，2005.

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