張展志，孫志鵬，張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100038)

傳統(tǒng)的課堂教授學(xué)習(xí)(Lessons-Based Learning，LBL)教學(xué)模式以教師講解為基礎(chǔ)，學(xué)生“填鴨式”被動(dòng)地接收知識(shí)，學(xué)生不能充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不能較好地在分析臨床病例時(shí)將知識(shí)融會(huì)貫通[1]。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(Case-Based Learning，CBL)是一種討論式的教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)、以經(jīng)典案例為核心，以學(xué)生為主體，教師在其中發(fā)揮引導(dǎo)作用。CBL教學(xué)方法具有自主性、實(shí)踐性、合作性、啟發(fā)性、評(píng)價(jià)性和綜合性，符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[2]，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力具有明顯優(yōu)勢(shì)。模擬式教學(xué)模式(Simulation-Based Learning，SBL)，是利用模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬臨床場(chǎng)景，進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法，是國際醫(yī)學(xué)教育界目前推行的一種全新的臨床教學(xué)法[3]。CBL與SBL聯(lián)合的教學(xué)法在國內(nèi)少有報(bào)道，本研究中將CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)法在外科急腹癥的臨床教學(xué)中做了有益的探索，獲得了良好的教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)2009級(jí)的外科急腹癥的教學(xué)中，將70名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組35名學(xué)生采用CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)方法，對(duì)照組35名學(xué)生采用LBL教學(xué)方法。兩組間學(xué)習(xí)成績(jī)均等分布，在性別、年齡、教師、學(xué)習(xí)內(nèi)容及考核形式等方面無顯著差異，具有可比性。

(二)研究方法。

70名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組35名學(xué)生采用CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)方法，對(duì)照組35名學(xué)生采用LBL教學(xué)方法。兩組學(xué)生均采用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的《外科學(xué)》第一版作為教材，學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性上消化道穿孔、外傷后肝脾破裂出血、腸梗阻和泌尿系統(tǒng)結(jié)石。教學(xué)結(jié)束后70名學(xué)生在統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析考核和滿意度問卷調(diào)查，用以檢驗(yàn)教學(xué)效果。

1.教學(xué)方法。對(duì)照組35名學(xué)生采用LBL教學(xué)法，理論課程教師按教材分8節(jié)課講解上述8種外科急腹癥內(nèi)容，實(shí)踐課教師查房用真實(shí)病人示教，學(xué)生按照教師要求完成相應(yīng)的實(shí)踐內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組35名學(xué)生采用CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)法，由授課教師分8節(jié)課給出上述8種疾病的一份臨床病例資料，每節(jié)課學(xué)習(xí)一種急腹癥。3-4名學(xué)生分為一組，啟動(dòng)CBL模式，學(xué)生們開始查閱資料，展開討論，給出初步診斷，診斷依據(jù)，鑒別診斷以及進(jìn)一步的檢查和治療方案。然后啟動(dòng)SBL模式，由每組3-4名學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人、病人家屬及接診醫(yī)生并構(gòu)建醫(yī)療場(chǎng)景，通過表演的形式，將患者病史的采集，體格檢查和診療方案呈現(xiàn)出來。該組學(xué)生表演時(shí)，其他組學(xué)生觀摩并評(píng)分，相當(dāng)于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，激勵(lì)學(xué)生將學(xué)習(xí)內(nèi)容更加生動(dòng)準(zhǔn)確的表達(dá)出來。

2.評(píng)價(jià)方法。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生完成全部8種疾病的學(xué)習(xí)內(nèi)容后，在同一時(shí)間以統(tǒng)一的形式和內(nèi)容進(jìn)行考核和問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：(1)基礎(chǔ)理論知識(shí)，滿分100分；(2)臨床病例分析，滿分100分；(3)學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度問卷調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、開放性思想、自信心、求知欲、自主學(xué)習(xí)能力、系統(tǒng)化能力、分析能力、知識(shí)的理解和記憶能力、溝通交流能力、組織協(xié)作能力，滿分100分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。分?jǐn)?shù)結(jié)果使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用兩組樣本t檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)兩組間差異，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

基礎(chǔ)理論知識(shí)考核成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(81.5±9.80)分與對(duì)照組(81.0±9.00)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床病例分析考核成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(83.1±8.43)分與對(duì)照組(80.3±9.00)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度問卷調(diào)查成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(89.1±6.21)分與對(duì)照組(83.3±5.20)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見附表)。

附表 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組教學(xué)成績(jī)及滿意度的比較

三、討 論

在我國高等醫(yī)學(xué)教育中，LBL傳統(tǒng)授課，已經(jīng)不能合理評(píng)估學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。CBL案例式教學(xué)法是以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一具體病例的診治問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，可以提高學(xué)生的自學(xué)能力，提高學(xué)生的系統(tǒng)化能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力[4]。SBL教學(xué)方式，在提高醫(yī)學(xué)生自主創(chuàng)新能力的同時(shí)，還培養(yǎng)溝通和協(xié)作的能力，模擬真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景，與CBL結(jié)合，達(dá)到相輔相成，相得益彰的結(jié)果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，體現(xiàn)了以患者為中心而不是以疾病為中心的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。普通外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科，LBL由于缺乏臨床實(shí)景帶來的直觀感受，尤其對(duì)于未來多數(shù)不會(huì)成為外科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，更覺得枯燥乏味，教學(xué)質(zhì)量很難提高。CBL聯(lián)合SBL能使學(xué)生在課堂上直接體驗(yàn)現(xiàn)實(shí)情景，結(jié)合經(jīng)典病例，發(fā)揮學(xué)生自身的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新能力，使學(xué)生能將所學(xué)的理論知識(shí)直接用于實(shí)際，取得了良好地教學(xué)效果。本研究中，以“急性闌尾炎”章節(jié)為例，教師給出了病例資料，啟動(dòng)CBL教學(xué)模式，小組內(nèi)學(xué)生積極展開討論，相互補(bǔ)充，給出了全面準(zhǔn)確的診療方案。為加深對(duì)“急性闌尾炎”病癥的體驗(yàn)，教師又啟動(dòng)了SBL教學(xué)法，讓小組的3-4名學(xué)生排演了患者就醫(yī)，家屬質(zhì)疑，醫(yī)生妥善應(yīng)對(duì)，安排積極合理的診療方案，成功及時(shí)治愈患者病痛的場(chǎng)景。尤其是模仿患者的學(xué)生，除了特有的癥狀和體征，還要表達(dá)出特有的態(tài)度和情感，旨在逼真地再現(xiàn)某個(gè)醫(yī)療場(chǎng)景，從而讓大家學(xué)習(xí)如何圓滿地完成某項(xiàng)臨床工作[5]。CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)，使得“急性闌尾炎”疾病的病史，發(fā)病誘因，臨床癥狀，典型的體征以及正確及時(shí)的診斷和治療過程，深深地印在了學(xué)生們的腦海里。本研究中，基礎(chǔ)理論知識(shí)考核成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(81.5±9.80)分與對(duì)照組(81.0±9.00)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床病例分析考核成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(83.1±8.43)分與對(duì)照組(80.3±9.00)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度問卷調(diào)查成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組(89.1±6.21)分與對(duì)照組(83.3±5.20)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CBL與SBL聯(lián)合教學(xué)在外科急腹癥中的應(yīng)用，可以提高學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度和臨床思維能力，適宜在外科學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用。

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