李曉平 余綺荷 李尚仁 何東添

(1. 江門市中心醫(yī)院普通外科，廣東 江門 529000； 2. 江門市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 江門 529000)

吻合口漏是直腸癌手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約1%～21%，而吻合口漏引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)則在6%～22%[1-2]。吻合口漏的危險(xiǎn)因素包括男性、肥胖、手術(shù)時(shí)間過長、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、心血管疾病、腫瘤位置、釘槍切割的次數(shù)以及圍手術(shù)期放化療[3-5]。腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)治療，但研究顯示與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不能降低吻合口漏的發(fā)生率。若干研究顯示，術(shù)中放置肛管可降低術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因可能是因?yàn)楦毓芙档土四c腔的壓力[6-7]。然而也有研究者對此持有相反意見[8]。本研究通過研究腹腔鏡直腸前切除手術(shù)中放置肛管，評估能否降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧性分析2015年1月至2016年12月在我院確診為乙狀結(jié)腸癌或直腸癌，并接受腹腔鏡直腸前切除手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受術(shù)前化療；(2)接受術(shù)前放療。經(jīng)過篩選，共入組104例患者，其中男性62例，女性42例，平均年齡(60.93±10.61)歲，腫瘤大小(45.99±19.91)mm。患者的臨床特征、合并癥、腫瘤位置及腫瘤分期等資料通過醫(yī)院電子數(shù)據(jù)庫調(diào)取，詳見表1。

表1 患者臨床特征

注：Rs，腫瘤位于乙狀結(jié)腸與直腸交界處；Ra，腫瘤位于腹膜返折以上的直腸；Rb，腫瘤位于腹膜返折以下的直腸。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)全麻后，置入腹腔鏡，在行全直腸系膜切除或腫瘤特異性直腸系膜切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)后，采用內(nèi)鏡切割縫合器及強(qiáng)生29號(hào)管型吻合器行結(jié)腸與直腸的端端吻合[9]。吻合完畢后，通過空氣測漏試驗(yàn)以確認(rèn)吻合口的完整性。需要放置肛管的患者，則采用管徑為28F的引流管置于吻合口以上的3～5 cm處，并在肛門口予縫線固定，肛管于術(shù)后5 d拔除[10]。我們科在2016年2月以后，所有接受直腸前切除的患者常規(guī)放置肛管。若患者吻合口距離肛門距離小于5 cm、空氣測漏試驗(yàn)陽性或存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，則行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)。

1.3 相關(guān)定義

本研究中定義的吻合口漏是指術(shù)后30天內(nèi)吻合口裂開的所有臨床征象，即盆腔引流管引出膿液或腸內(nèi)容物或出現(xiàn)腹膜炎[6]。出現(xiàn)吻合口漏的病例均需行CT或?qū)Ρ裙嗄c確診。根據(jù)腫瘤中心的位置不同劃分為；乙狀結(jié)腸和直腸交界處(Rs)，直腸腹膜反折以上(Ra)，或直腸腹膜返折下(Rb)。術(shù)后早期腹瀉定義為術(shù)后7 d以內(nèi)至少出現(xiàn)一次超過50 ml的水樣便。本研究的主要研究終點(diǎn)是包含所有有癥狀的吻合口漏。次要研究終點(diǎn)為患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 20.0，分類變量采用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析中P<0.12的變量納入到多因素Logistic回歸進(jìn)一步分析。P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)參數(shù)及吻合口漏情況

本組研究患者的平均手術(shù)時(shí)間為(195.39±39.53)min，平均住院天數(shù)為(13.43±5.34)d，有37.5%(39/104)的患者接受了回腸造瘺術(shù)，有39.4%(41/104)的患者在術(shù)中放置了肛管。有11.5%(12/104)的患者出現(xiàn)了術(shù)后吻合口漏，見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)及吻合口漏情況

2.2 吻合口漏的單因素分析

104例患者根據(jù)是否發(fā)生吻合口漏分為吻合口漏組12例和無吻合口漏組92例。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡患者、超低位直腸腫瘤、合并糖尿病、沒放置肛管、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后早期腹瀉均與吻合口漏密切相關(guān)。吻合口漏組的平均住院時(shí)間為(23.67±7.40)d，比無吻合口漏組的(12.10±3.17)d顯著延長，P<0.001，詳見表3。

表3 吻合口漏的單因素分析[n(%)]

2.3 放置肛管的危險(xiǎn)因素分析

104例患者根據(jù)有無放置肛管分為肛管組41例和無肛管組63例，肛管組吻合口漏的發(fā)生率為4.87%，顯著低于無肛管組的14.3%，P=0.030。兩組患者發(fā)生術(shù)后腹瀉的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.75% vs 11.5%，P=0.836)。

表4 肛管的單因素分析[n(%)]

2.4 吻合口漏的多因素分析

表5 吻合口漏的多因素分析

3 討 論

在本研究中，我們探討了術(shù)中放置肛管對腹腔鏡直腸前切除術(shù)吻合口漏的預(yù)防作用，并分析了吻合口漏的危險(xiǎn)因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)，放置肛管及術(shù)后早期腹瀉與吻合口漏密切相關(guān)。肛管組患者的住院時(shí)間顯著短于無肛管組(188.44±24.10) h VS (202.19±46.32)h,P=0.049)，但放置肛管并不能降低術(shù)后腹瀉的發(fā)生率(9.75% VS 11.5%,P=0.836)。多因素分析發(fā)現(xiàn)沒有放置肛管及術(shù)后腹瀉是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

若干位研究者報(bào)道了術(shù)中放置肛管對直腸癌術(shù)后吻合口漏有預(yù)防作用。然而Bulow等報(bào)道，放置肛管并不能預(yù)防吻合口漏的發(fā)生[7-9]。本研究結(jié)果提示了放置肛管確實(shí)可降低吻合口漏的發(fā)生率。肛管組中僅有兩例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏(2/41，4.87%)，分析這兩例患者術(shù)中使用了多個(gè)切割釘匣離斷直腸，可能引起直腸殘端血運(yùn)較差，同時(shí)由于出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，雙重打擊誘發(fā)吻合口漏。雖然肛管能減少吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，但它并不能改變吻合口漏的危險(xiǎn)因素，包括吻合口的張力、血運(yùn)和牢固程度。肛管組患者的術(shù)后住院時(shí)間顯著短于無肛管組，而一旦出現(xiàn)吻合口漏，患者住院時(shí)間則顯著延長(23.67±7.40)d VS(12.10±3.17)d，P<0.001)。因此，肛管可通過預(yù)防吻合口漏而縮短住院時(shí)間。

盡管許多外科醫(yī)生觀察到當(dāng)患者出現(xiàn)一次大量的水樣腹瀉后則立即觀察到吻合口漏，但術(shù)后早期腹瀉一直并沒有被強(qiáng)調(diào)為吻合口漏的重要危險(xiǎn)因素之一。很可能是因?yàn)檫@一危險(xiǎn)因素需要密切觀察才可被發(fā)現(xiàn)，而且術(shù)后腹瀉也難以準(zhǔn)確測算。我們推測，早期術(shù)后腹瀉會(huì)增加腸腔內(nèi)吻合口處的壓力。此外，吻合口處漏出的水樣大便可能會(huì)污染盆腔，引起局部或全身性的感染。

我們經(jīng)常觀察到的水樣腹瀉經(jīng)由肛管排出，但肛管并不能降低術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，術(shù)后腹瀉是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，由于肛管在吻合口較脆弱的早期可引出液體和氣體而降低腸腔內(nèi)的壓力而起到保護(hù)作用。在術(shù)后5 d后，我們經(jīng)常觀察到肛管內(nèi)會(huì)有粘稠的糞便排出，為了避免因糞便堵塞肛管而引起腸腔內(nèi)吻合口壓力升高，我們常規(guī)在術(shù)后第5 d拔除肛管。本研究發(fā)現(xiàn)，對于腹膜返折以下的直腸腫瘤，行預(yù)防性回腸造瘺的比例較高。這是基于低位直腸癌接受全系膜切除后，吻合口血運(yùn)可能較差的考慮。

本研究仍有一些局限性，首先，本研究是一個(gè)回顧性的單中心研究，其次，由于吻合口漏發(fā)生率較低，樣本量小，導(dǎo)致多變量分析的置信區(qū)間范圍較寬。然而，我們的結(jié)果至少能部分地回答了許多胃腸外科醫(yī)生關(guān)心的臨床問題。

綜上所述，術(shù)中放置肛管是降低腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者吻合口漏簡單易行的方法。

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