馮松柏

[摘要] 目的 探討老年股骨頸骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果及對患者生活質(zhì)量的影響。方法 方便選取該院2010年12月—2014年12月收治的老年股骨頸骨折患者68例，根據(jù)治療方法的不同，將行人工股骨頭置換術(shù)的30例納入對照組，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的38例患者納入觀察組，比較兩組手術(shù)一般情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間、下地時間），統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪至少3年，采用SF-36量表評價患者術(shù)后1年生活質(zhì)量，記錄患者術(shù)后1、3年Harris評分和優(yōu)良率。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（371.43±26.36）、（205.35±14.46）mL，均顯著高于對照組的（321.64±25.88）mL、（185.83±12.56）mL（t=7.796、5.852，P<0.05），觀察組手術(shù)時間、住院時間和下地時間分別為（98.37±8.93）min、（25.33±2.68）d、（14.57±2.93）d，顯著長于對照組的（78.45±7.83）min、（20.58±3.62）d、（11.34±2.13）d，（t=9.789、6.218、5.263，P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，與對照組的10.00%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.487，P>0.05）；觀察組術(shù)后1年軀體疼痛評分、生理職能評分、社會功能評分、活力評分和總體健康評分分別為（76.36±5.25）分、（78.84±5.27）分、（76.45±5.25）分、（78.46±5.33）分、（78.47±5.67）分，均顯著高于對照組的（72.52±5.16）分、（73.65±5.15）分、（70.16±5.26）分、（72.15±4.77）分、（73.24±5.68）分（t=3.017、4.073、4.901、5.074、3.774，P<0.05）；對照組術(shù)后1年的Harris評分為（84.25±3.83）分，與觀察組的（85.16±3.29）分相當(dāng)（t=1.053，P>0.05），對照組術(shù)后3年的Harris評分為（65.33±3.11）分，顯著低于觀察組的（76.04±2.36）分（t=15.632，P<0.05）；對照組術(shù)后1年的優(yōu)良率為86.84%，與觀察組的93.33%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.000，P>0.05）；對照組術(shù)后3年的優(yōu)良率為34.21%，顯著低于觀察組的56.67%（χ2=10.666，P<0.05）。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折均可獲得理想的效果，人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳，生活質(zhì)量更好，在選擇手術(shù)方式時，應(yīng)結(jié)合患者實際病情和意愿選擇。

[關(guān)鍵詞] 老年股骨頸骨折；臨床療效；人工股骨頭置換術(shù)；生活質(zhì)量；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0001-06

Curative Effect of Artificial Femoral Head Replacement and Replacement of Total Hip in Treatment of Senile Patient with Fracture of Neck of Femur and Effect on the Quality of Life

FENG Song-bai

Department of Bone Trauma Surgery， Heze Municiple Hospital， Heze， Shandong Province， 274031 China

[Abstract] Objective To study the curative effect of artificial femoral head replacement and replacement of total hip in treatment of senile patient with fracture of neck of femur and effect on the quality of life. Methods 68 cases of senile patients with fracture of neck of femur admitted and treated in our hospital from December 2010 to December 2014 were convenient selected and divided into two groups according to different treatment methods， the control group with 30 cases and the observation group with 38 cases respectively underwent the artificial femoral head replacement and replacement of total hip， and the general situations of operation （intraoperative bleeding amount， operation time， postoperative drainage amount， length of stay and time to get out of bed） were compared between the two groups， and the occurrence of postoperative complications of the two groups was counted， and the 1-year quality of life of patients was evaluated by the SF-36 scale， and the Harris score and excellent and good rate in 1 year and 3 years after surgery of patients were recorded. Results The intraoperative bleeding amount and postoperative drainage amount in the observation group were obviously higher than those in the control group [（371.43±26.36），（205.35±14.46）mL vs （321.64±25.88）mL，（185.83±12.56）mL]， （t=7.796，5.852，P<0.05）， and the operation time， length of stay， and time to get out of bed in the observation group were obviously longer than those in the control group [（98.37±8.93）min，（25.33±2.68）d，（14.57±2.93）d vs （78.45±7.83）min，（20.58±3.62）d，（11.34±2.13）d （t=9.789，6.218，5.263，P<0.05）]； the incidence rate of postoperative complications in the observation group and in the control group was respectively 13.16% and 10.00%（χ2=0.487，P>0.05）； and the somatic pains score， physical function score， social function score， vigor score and total health score in the observation group in 1 year after surgery were obviously higher than those in the control group[（76.36±5.25）points，（78.84±5.27）points，（76.45±5.25）points，（78.46±5.33）points（78.47±5.67）points vs （72.52±5.16）points，（73.65±5.15）points，（70.16±5.26）points，（72.15±4.77）points，（73.24±5.68）points（t=3.017，4.073，4.901，5.074，3.774，P<0.05）]， and the Harris score in 1 year after surgery in the control group was similar to that in the observation group[（84.25±3.83）points vs （85.16±3.29）points] （t=1.053，P>0.05）， and the Harris score in three years after surgery in the control group was obviously lower than that in the observation group [（65.33±3.11）points vs （76.04±2.36）points（t=15.632，P<0.05）]， and the excellent and good rate in 1 year after surgery in the control group and in the observation group was respectively 86.84% and 93.33% （χ2=2.000，P>0.05）， and the excellent and good rate in three years after surgery in the control group was obviously lower than that in the observation group（34.21% vs 56.67%）（χ2=10.666，P<0.05）]. Conclusion The effect of artificial femoral head replacement and replacement of total hip in treatment of senile patient with fracture of neck is ideal， and the former has the advantages of small operative wound， less bleeding amount and short operation time， which can promote the early recovery of patients， and the long-term curative effect of the latter is better， and the quality of life is also better， and we should select the operative ways according to the practical diseases and willingness of patients.

[Key words] Senile patient with fracture of neck of femur； Clinical curative effect； Artificial femoral head replacement； Quality of life； Replacement of total hip

股骨頸骨折為老年人常見的骨折類型，且隨著我國老齡化日益嚴(yán)重，老年人隨著年齡的增長，髖部肌肉減退、穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松、容易發(fā)生跌倒等因素，股骨頸骨折患者也越來越多[1]。股骨頸骨折大多伴有明顯的移位，且此部位的杠桿作用較多，骨折不穩(wěn)定，容易造成供血血管的損傷，影響血運，可導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死、引發(fā)感染以及創(chuàng)傷性感染等嚴(yán)重病并發(fā)癥，為臨床治療的難點，對患者生命和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅，及時有效的治療方法是改善患者以后和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療股骨頸骨折常見手術(shù)，關(guān)于兩種手術(shù)治療股骨頸骨折療效臨床報道結(jié)果不盡相同，該研究納入該院2010年12月—2014年12月收治的68例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，并隨訪觀察兩種手術(shù)治療效果及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的老年股骨頸骨折患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后均經(jīng)臨床癥狀和髖部X線片檢查確診為股骨頸骨折；②患者年齡≥60歲；③受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常；④受傷前未合并影響骨折愈合或骨代謝疾病的其他因素；⑤告知患者手術(shù)風(fēng)險及細(xì)節(jié)，患者及家屬均知情同意；該研究或醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往骨折史患者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)等影響肢體功能的疾??；③合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全患者；④合并全身感染性疾病患者；⑤合并意識障礙患者；⑥因代謝性疾病或腫瘤疾病等其他原因?qū)е碌墓晒穷i骨折患者。根據(jù)治療方法的不同，將行人工股骨頭置換術(shù)的38例納入觀察組，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例納入對照組，觀察組中，男20例，女18例；年齡60～83歲，平均（74.52±5.36）歲；Garden分型：8例為II型，12例為III型，18例為IV型；致傷原因：23例為滑倒摔傷，10例為高處墜落傷，5例為車禍傷。對照組中，男22例，女8例；年齡61～85歲，平均（75.38±5.22）歲；Garden分型：5例為II型，11例為III型，14例為IV型；致傷原因：19例為滑倒摔傷，8例為高處墜落傷，3例為車禍傷。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行髖部X線片檢查、CT檢查，常規(guī)脫水腫和原發(fā)病對癥治療，明確髖臼情況、骨折移位情況以及骨折部位等，并制定相應(yīng)的手術(shù)方案。

對照組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊咴谌橄聦嵤┦中g(shù)，麻醉成功后，取患髖在上的側(cè)臥位，將骨盆進(jìn)行固定后，采取外側(cè)入路，手術(shù)切口選擇以患側(cè)股骨大粗隆中心，弧形切開，做長度為16 cm的切口，將皮膚組織逐層切開，而后切開闊筋膜張肌，并將臀大肌進(jìn)行分離，切斷外旋肌群，內(nèi)收、外旋股骨，充分顯露關(guān)節(jié)囊，并切開，將股骨頭取出，測量大小，選擇大小合適的人工股骨頭備用，將外側(cè)和后側(cè)關(guān)節(jié)囊接觸，并在小粗隆上1.5 cm處對股骨頸殘端截骨，對于髖臼關(guān)節(jié)面進(jìn)行清理和消除，選擇大小合適的生物型髖臼假體臼杯植入，在髖關(guān)節(jié)內(nèi)植入股骨頭假體，并復(fù)位髖臼。復(fù)位完成后，采用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，并防止引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

觀察組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)方法和入路同對照組，暴露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊和滑膜，將髖臼清理后，放入股骨頭，并將髖臼復(fù)位，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)松緊度和活動度滿意后，沖洗切口，術(shù)后處理同觀察組。兩組患者術(shù)后患肢均保持外展中立位，并向上抬高15°，給敷料加壓包扎，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素抗感染治療24 h，術(shù)后24～48 h根據(jù)患者拔管指征在在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間和下地時間，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪至少3年，采用SF-36量表[3]評價患者術(shù)后1年生活質(zhì)量，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者生活質(zhì)量越好。記錄患者術(shù)后1、3年Harris[4]評分，并計算治療優(yōu)良率，總分100分，得分<70分為差，得分在70～79分為可，得分在80～89分為良，得分在90～100分為優(yōu)，計算功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組手術(shù)一般情況、生活質(zhì)量、術(shù)后1年和3年的Harris評分等計量資料以（x±s）表示，比較經(jīng)t檢驗，治療優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與觀察組比較，對照組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著減少，住院時間和下地時間均顯著縮短差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（13.16% vs 10.00%）。

2.3 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量比較

與對照組比較，觀察組軀體疼痛評分、生理職能評分、社會功能評分、活力評分和總體健康評分均顯著提高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后1年和術(shù)后3年Harris評分比較

兩組術(shù)后1年Hariis評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3年觀察組Harris評分顯著高于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后1年和術(shù)后3年治療優(yōu)良率比較

兩組術(shù)后1年治療優(yōu)良率相當(dāng)（P>0.05），術(shù)后3年觀察組較對照組顯著提高差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人的壽命也逐漸得以延長，老年人也越來越多。股骨頸骨折為老年人常見的骨折類型，且隨著我國老齡化問題的出現(xiàn)，其發(fā)病率也越來越高，成為了嚴(yán)重的社會問題[5]。造成老年骨折的原因有很多，一方面隨著年齡的增長，其骨質(zhì)疏松骨強度也隨之下降，加上股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密集，均會削弱股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使得股骨頸變得脆弱，容易發(fā)生骨折[6]；另一方面，老年人髖周肌群蛻變，患者機體免疫能力下降，反應(yīng)變得遲鈍，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力[7]，同時，髖部受到的應(yīng)力為體重的2～6倍，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此老年人在下肢突然扭轉(zhuǎn)、床上跌落、平底摔倒等小的暴力情況下，均可能引起股骨頸骨折[8]。研究報道，股骨頸骨折的治療效果與其他部位骨折效果相對較差，其臨床治療不愈合率為20%～30%，術(shù)后發(fā)生股骨頭骨折的幾率也比較高，臨床稱之為“為解決骨折”[9]，加之老年患者本身機體綜合素質(zhì)差，合并有多種基礎(chǔ)疾病，長期臥床也會增加泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥[10-11]。因此，及時有效的治療的措施，是減少患者并發(fā)癥，改善患者預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換治療均為當(dāng)前臨床治療股骨頸骨折的常見方法，空心加壓螺釘內(nèi)固定等內(nèi)固定手術(shù)為治療股骨頸骨折常見手術(shù)，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、固定牢固以及手術(shù)操作簡單等優(yōu)點，但不能適用于所有患者[12]。對于老年股骨頸骨折患者，臨床大部分骨科醫(yī)生主張對伴有GardenIII～I(xiàn)V型患者采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[13-14]。研究報道顯示，給予老年股骨頸患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可以避免內(nèi)固定手術(shù)治療產(chǎn)生的骨頭壞死和骨不連等并發(fā)癥，降低骨折不愈合發(fā)生率，促進(jìn)患者早期下床活動，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[15-16]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要手術(shù)類型，江輝耀[17]給予II組患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，給予I組患者人工股骨頭置換術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)I組患者手術(shù)持續(xù)時間為（82±14）min，顯著低于II組的（142±14）min，I組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分別為（424±49）、（185±20）mL，均顯著少于對照組；該研究亦顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間和下地時間分別為（98.37±8.93）min、（25.33±2.68）d、（14.57±2.93）d，均較對照組顯著延長，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（371.43±26.36）、（205.35±14.46）mL，均顯著高于對照組，這與上述研究結(jié)果一致，提示人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸壞死可顯著縮短住院時間、手術(shù)時間和下地時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。人工股骨頭置換術(shù)雖然創(chuàng)傷性小，但存在遠(yuǎn)期髖臼磨損問題，造成患者后期髖關(guān)節(jié)活動受限和疼痛，生活質(zhì)量下降[18]。該研究對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組治療1年后的軀體疼痛評分、生理職能評分、社會功能評分、活力評分和總體健康評分分別為（76.36±5.25）分、（78.84±5.27）分、（76.45±5.25）分、（78.46±5.33）分、（78.47±5.67）分，均顯著高于對照組，這與劉歡歡等人[5]研究的（76.12±5.18）分、（78.19±5.19）分、（76. 99±4.18）分、（78.09±5.27）分、（77.26±5.08）分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量相對于人工股骨頭置換術(shù)更佳。伍松濤[19]研究顯示，A組術(shù)后1年治療優(yōu)良率達(dá)到了86.96%，與對對照組的85.19%相當(dāng)，觀察組術(shù)后3年的治療優(yōu)良率為76.09%，顯著高于對照組的53.70%。該研究中，觀察組術(shù)后1年的治療優(yōu)良率為93.33%，對照組為86.84%，觀察組術(shù)后3年的治療優(yōu)良率較對照組顯著提高（56.67% vs 34.21%），這與上述研究結(jié)果基本一致，且該研究還顯示，觀察組治療1年的Harris評分與對照組相當(dāng)[（84.25±3.83）分vs （85.16±3.29）分]，觀察組治療3年后的Harris評分較對照組顯著提高[（76.04±2.36）分vs （65.33±3.11）分]一致，這與既往研究結(jié)果[20]一致。提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折遠(yuǎn)期療效好。既往研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較人工股骨頭置換術(shù)少[21]，該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，與對照組的10.00%相當(dāng)，可能是該研究術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，對并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防，因此并發(fā)癥較少。

綜上所述，對于老年股骨頸骨折患者，給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療均可獲得理想的治療效果，人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間少的有點，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期效果更佳，患者生活質(zhì)量更好，臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時，應(yīng)該綜合患者病情具體分析。

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