于 洮, 劉?，? 孫夢婷

(中國人民解放軍第四六三醫(yī)院 耳鼻喉科, 遼寧 沈陽, 110042)

營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS-2002)是基于循證醫(yī)學(xué)制定的營養(yǎng)評估工具，能實時反饋并前瞻性地預(yù)測患者的營養(yǎng)狀況。頭頸部惡性腫瘤患者大多會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可以降低治療耐受性，增加病死率[1]。部分喉切除術(shù)是治療喉癌的主要方式之一，術(shù)后患者喉部解剖形態(tài)改變，吞咽功能受損，從而在不同程度上影響患者正常進(jìn)食，加上惡性腫瘤及大手術(shù)對患者的消耗，更容易造成營養(yǎng)失衡，影響手術(shù)效果及預(yù)后[2]。因此，營養(yǎng)支持對喉癌患者術(shù)后的康復(fù)意義尤為重要。目前臨床喉癌外科患者營養(yǎng)支持尚缺乏統(tǒng)一的評價指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，本研究選用NRS2002對行部分喉切除術(shù)喉癌患者術(shù)后的營養(yǎng)支持進(jìn)行指導(dǎo)，并對其效果進(jìn)行觀察評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法選取2015年2月—2016年12月耳鼻喉科收治的首次行喉部分切除術(shù)的喉癌患者98例設(shè)為NRS指導(dǎo)組，男90例，女8例，平均年齡(58.80±8.79)歲。根據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)第七版TNM臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：I期56例，II期32例，III期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷確診為喉惡性腫瘤，TNM分期I～I(xiàn)II期；②首次行喉部分切除術(shù)；③術(shù)后次日經(jīng)NRS2002篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重?zé)o法配合完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查；②存在認(rèn)知功能障礙及精神疾??；③合并代謝性疾病?；仡櫺苑治?012年1月—2015年1月行初次部分喉切除術(shù)的喉癌患者在院期間臨床資料，根據(jù)年齡、身高、體質(zhì)量、性別與NRS指導(dǎo)組樣本進(jìn)行配對，納入98例患者，設(shè)為非NRS指導(dǎo)組。2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險評價： 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士于術(shù)后次日晨6:00～7:00測量患者的身高、體質(zhì)量，測量時患者統(tǒng)一穿著長袖長褲病員服，空腹，脫鞋，測量結(jié)果精確至0.5個單位，同時計算體質(zhì)量指數(shù)。以BMI≤18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良計分標(biāo)準(zhǔn)，其余完全依照NRS2002篩查條目進(jìn)行，包括營養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡3個評分欄目，總分≥3分提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要臨床采取營養(yǎng)支持措施，納入研究。入組患者每7 d進(jìn)行重新評估，給予動態(tài)評價，仍存在營養(yǎng)風(fēng)險者持續(xù)予以營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 營養(yǎng)支持及護(hù)理： 非NRS指導(dǎo)組患者術(shù)后次日起依常規(guī)采用院內(nèi)自制勻漿飲食，拔除胃管后依吞咽功能恢復(fù)情況進(jìn)半流食、軟食或普食。NRS指導(dǎo)組采用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)同時行營養(yǎng)支持。EN包括腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)，口服或鼻飼分次給予，鼻飼患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注，熱量4～8 kJ/mL，營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至38～41 ℃。PN營養(yǎng)液包含維生素、電解質(zhì)、葡萄糖溶液、脂肪乳、氨基酸、多種微量元素等組成，經(jīng)外周靜脈輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

非NRS指導(dǎo)組通過在院病歷、復(fù)診記錄及電話隨訪記錄采集患者術(shù)后14 d內(nèi)切口感染、術(shù)區(qū)繼發(fā)出血、咽瘺及肺部感染的發(fā)生情況，并與NRS指導(dǎo)組進(jìn)行比對。對于NRS指導(dǎo)組病例，于術(shù)后次日(營養(yǎng)支持前)清晨抽取空腹血測定患者的前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，30 d后(營養(yǎng)支持后)重新測定，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

NRS指導(dǎo)組術(shù)后切口感染、術(shù)區(qū)出血、咽瘺、肺部感染發(fā)生率均低于非NRS指導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 NRS指導(dǎo)組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

NRS指導(dǎo)組營養(yǎng)支持后TP、ALB、Hb水平均高于營養(yǎng)支持治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與非NRS指導(dǎo)組比較，*P<0.05。

表2 NRS指導(dǎo)組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

與營養(yǎng)支持治療前比較，*P<0.05。

3 討論

腫瘤及大手術(shù)后的營養(yǎng)支持日漸受到重視，但臨床上對患者行營養(yǎng)支持前大多缺乏對患者營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)評價，導(dǎo)致營養(yǎng)支持在無評估、無指導(dǎo)的情況下進(jìn)行。陸莉等[3]研究顯示，喉癌術(shù)后患者存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者達(dá)81.25%。早期篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，評估其營養(yǎng)狀況并給予合理的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，對改善患者的不良臨床結(jié)局，提高患者的生命質(zhì)量有重要意義[4-7]。本研究通過對98例NRS指導(dǎo)組患者術(shù)后行動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險評估并依照評估結(jié)果采取綜合營養(yǎng)支持措施，降低了患者術(shù)后部分并發(fā)癥的發(fā)生率。行部分喉切除術(shù)患者術(shù)后殘喉解剖結(jié)構(gòu)改變，吞咽功能受損，需經(jīng)鼻飼飲食過渡，胃管拔出后逐步訓(xùn)練吞咽功能，但進(jìn)食時易發(fā)生嗆咳、誤吸，攝食種類及攝食量均受到影響，易發(fā)生營養(yǎng)失衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，細(xì)胞代謝及組織修復(fù)能力受損，增加了切口感染、術(shù)區(qū)出血、咽瘺及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。而上述并發(fā)癥的發(fā)生將大大降低患者的生存質(zhì)量，延長住院時間，降低預(yù)后評價。

研究[10-11]表明，臨床上針對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者及時給予營養(yǎng)支持治療，大部分可以改善臨床結(jié)局，減少醫(yī)療費用。孫彩霞等[12]研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)的全方位營養(yǎng)支持對喉癌術(shù)后患者的預(yù)后具有積極作用，患者傷口甲級愈合比率高，拆線和平均住院時間較短。表2結(jié)果顯示對存在營養(yǎng)風(fēng)險的部分喉切除術(shù)后患者行NRS指導(dǎo)下的營養(yǎng)支持對患者各項營養(yǎng)指標(biāo)的提升均有積極意義。因此，使用有效的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具指導(dǎo)喉癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持尤為重要。同時護(hù)理人員應(yīng)掌握理解營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法及營養(yǎng)支持的重要意義，使?fàn)I養(yǎng)支持在準(zhǔn)確可靠的評價結(jié)果前提下進(jìn)行，參與患者的營養(yǎng)管理，實時反饋患者的營養(yǎng)及健康狀況[13]。

營養(yǎng)支持不僅需要科學(xué)合理的評估指導(dǎo)，更需要專業(yè)精確的實施方案。使用NRS2002對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查評價后，同時需要醫(yī)生、營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)支持內(nèi)容進(jìn)行制定與調(diào)整，形成健全的營養(yǎng)支持團(tuán)隊，執(zhí)行科學(xué)精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持治療，最大限度地發(fā)揮其對患者的積極意義。

[1] TALWAR B, DONNELLY R, SKELLY R, et al. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines[J]. J Laryngol Otol, 2016, 130(S2): S32-S40.

[2] GUR A S, ATAHAN K, ALADAG I, et al. The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002(NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients[J]. Bratisl Lek Listy, 2009, 110(5): 290-292.

[3] 陸莉, 顧敏靜. 營養(yǎng)風(fēng)險對喉癌患者生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2015, 35(24): 7142-7144.

[4] 程偉鶴, 劉華平.營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具在危重患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]中國護(hù)理管理, 2016, 16(8): 1140-1143.

[5] 程偉鶴, 魯梅珊, 郭海凌,等. 危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2017, 52(1): 98-102.

[6] 李瀟瀟, 劉芳, 翟所迪, 臨床營養(yǎng)支持存在的一些問題與爭議[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2015, 12(2): 116-119.

[7] 陳博, 熊茂明, 孟翔凌. 臨床腸外營養(yǎng)支持進(jìn)展的再解讀[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2016, 36(11): 1940-1942.

[8] FU Y, CHEN S W, CHEN S Q, et al. A Preoperative Nutritional Index for Predicting Cancer-Specific and Overall Survival in Chinese Patients With Laryngeal Cancer:A Retrospective Study[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(11): e2962.

[9] MATTIOLI F, BETTINI M, MOLTENI G, et al. Analysis of risk factors for pharyngocutaneousfistula after total laryngectomy with particular focuson nutritional status[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2015, 35(4): 243-248.

[10] 龐冬, 鄭凡凡, 寇京麗, 等. 普外科醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)風(fēng)險篩查認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國護(hù)理管理, 2010, 33(3): 103-104.

[11] RASLAN M, GONZALEZ M C, TORRINHAS R S, et al. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients.[J]. Clin Nutr, 2011, 30(1): 49-53.

[12] 孫彩霞, 楊徐靜, 張長怡. 喉癌術(shù)后患者營養(yǎng)風(fēng)險與并發(fā)癥的關(guān)系及營養(yǎng)支持情況分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(2): 304-308.

[13] SUN Z, KONG X J, JING X, et al. Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies[J]. Plos One, 2015, 10(7): e0132857.