雷 琳，安凌悅，羅光恒，孫兆林，郝 佳

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽(yáng) 550002)

根治性膀胱切除術(shù)(redical cystectomy，RC)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要方法之一。近年來(lái)由于腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)已經(jīng)逐漸取代開(kāi)腹根治性膀胱切除術(shù)。但由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高居不下，曾蜀雄[1]和NOVARA等[2]報(bào)道腹腔鏡下RC術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為64%，其中常見(jiàn)的并發(fā)癥如胃腸道梗阻、感染和切口恢復(fù)異常等嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間。減少RC術(shù)后的并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后患者的快速康復(fù)亟待解決。

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多種圍手術(shù)期處理措施，以阻斷或減輕手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。自2010年1月至2015年5月，國(guó)外多個(gè)膀胱癌研究中心共同確立18項(xiàng)ERAS理念應(yīng)用于RC的圍手術(shù)期，包括縮短禁食時(shí)間、控制性補(bǔ)液、預(yù)防血栓、微創(chuàng)手術(shù)、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早進(jìn)食和早運(yùn)動(dòng)等[4-5]；中國(guó)膀胱癌聯(lián)盟也于2014年開(kāi)展ERAS理念在RC圍手術(shù)期的應(yīng)用研究，但國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本文分析ERAS理念在腹腔鏡RC中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年7月至2017年7月間在貴州省人民醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡RC手術(shù)共62例患者的臨床資料，其中ERAS管理組30例，常規(guī)管理組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，性別不限；②術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ 級(jí)；③術(shù)前Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥70分；④尿流改道：BRIKER回腸通道術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②需同時(shí)行腎、輸尿管切除；③既往腸道手術(shù)史；④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤合并影響進(jìn)食消化道疾病者；⑥合并炎癥性腸病，如克羅恩病等；⑦術(shù)前有腹腔手術(shù)史；⑧心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者(心功能3～4級(jí)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限3倍以上者、堿性磷酸酶超過(guò)正常值上限者、血清肌酐>186 μmol/L者)；⑨妊娠、計(jì)劃妊娠及哺乳期女性患者(尿人絨毛膜促性腺激素>2 500 IU/L時(shí)，診斷為早期妊娠)。兩組患者的一般情況及術(shù)前評(píng)估見(jiàn)表1、2。

1.2ERAS理念在兩組患者中的應(yīng)用詳細(xì)情況見(jiàn)表3、4、5。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比 [例(%)]

表2兩組患者術(shù)前情況評(píng)估對(duì)比

組別術(shù)前麻醉分級(jí)[例(%)]ⅠⅡⅢKPS評(píng)分(x±s)ERAS組(n=30)19(63.33)9(30.00)2(6.67)81.67±7.47常規(guī)組(n=32)22(68.75)8(25.00)2(6.25)79.38±6.69χ2/t值-0.421.27P值>0.05>0.05

表3ERAS術(shù)前管理在兩組中的應(yīng)用情況

組別術(shù)前宣教、咨詢術(shù)前灌腸術(shù)前胃管置入術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用ERAS組(n=30)是否否是常規(guī)組(n=32)否是是是

表4ERAS術(shù)中管理在兩組中的應(yīng)用情況

組別術(shù)中預(yù)防體溫過(guò)低(保溫毯)術(shù)中超前鎮(zhèn)痛術(shù)中腹腔鏡手術(shù)方式術(shù)中是否留置輸尿管支架管ERAS組(n=30)是是是是常規(guī)組(n=32)否否是是

表5ERAS術(shù)后管理在兩組中的應(yīng)用情況

組別留置盆腔引流管多模式鎮(zhèn)痛第一天下床活動(dòng)早期假飼、進(jìn)飲、進(jìn)食早期拔除盆腔引流管(淋巴漏<200 mL)控制性補(bǔ)液ERAS組(n=30)是是是是是是常規(guī)組(n=32)是否否否否否

1.2.1手術(shù)方法 納入患者均采取腹腔鏡手術(shù)方式，男性切除膀胱、前列腺、精囊、闌尾及雙側(cè)輸尿管下段，女性切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢以及陰道前壁前1/3部分；均進(jìn)行局域淋巴結(jié)清掃，尿流改道采用開(kāi)放BRIKER回腸通道術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期管理均采用上述表格中的項(xiàng)目由管床醫(yī)生及護(hù)士監(jiān)督和協(xié)助進(jìn)行。

1.2.2出院標(biāo)準(zhǔn) 引流管拔除、傷口愈合良好、體溫正常、無(wú)明顯疼痛，集尿袋緊貼皮膚，尿量正常，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈，能正常進(jìn)食，下床活動(dòng)后無(wú)特殊不適。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)飲時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后第1～3天補(bǔ)液量、盆腔引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后主觀感覺(jué)[采用視覺(jué)模擬(visual analogue score，VAS)評(píng)分和生活質(zhì)量(quality of life，QoL)評(píng)分]。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中情況比較ERAS管理組在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)飲時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后第1、2、3天補(bǔ)液量、盆腔引流管拔除時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)較常規(guī)管理組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后出血量在兩組的對(duì)比中未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后主觀感覺(jué)評(píng)分情況比較：ERAS管理組在VAS評(píng)分以及QoL評(píng)分上均較常規(guī)管理組降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表6)。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡。

項(xiàng)目ERAS組(n=30)常規(guī)組(n=32)t值P值麻醉時(shí)間(min)340.300±31.972380.156±22.798-5.619<0.001手術(shù)時(shí)間(min)297.933±31.027350.344±24.938-7.301<0.001術(shù)中出血量(mL)189.333±277.364126.719±111.3601.152<0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(d)2.100±0.8803.720±0.810-7.490<0.001首次排氣時(shí)間(d)2.730±0.6404.500±0.620-11.010<0.001首次進(jìn)飲時(shí)間(d)2.100±0.8806.250±0.620-21.240<0.001首次進(jìn)食時(shí)間(d)3.100±0.8807.250±0.620-21.240<0.001首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)3.100±0.8008.250±0.620-28.100<0.001第一天補(bǔ)液量(mL)1 950.000±125.2602 481.250±220.610-11.750<0.001第二天補(bǔ)液量(mL)1 450.000±125.2602 150.000±209.450-16.090<0.001第三天補(bǔ)液量(mL)950.000±125.2601 915.630±178.000-24.82<0.001引流管拔除時(shí)間(d)3.470±0.63011.440±1.010-36.900<0.001術(shù)后住院天數(shù)(d)4.470±0.63013.880±0.750-53.590<0.001VAS評(píng)分5.670±0.8808.780±0.940-13.440<0.001QoL評(píng)分21.700±2.38038.060±3.030-23.740<0.001

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較ERAS管理組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)管理組術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表7)。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 [例(%)]

3 討 論

相較于傳統(tǒng)腹腔鏡RC手術(shù)的圍手術(shù)期管理而言，ERAS理念下腹腔鏡RC手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理差異主要表現(xiàn)在以下方面[5]：①加強(qiáng)術(shù)前溝通，患者咨詢；②術(shù)前戒煙、戒酒；③改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④縮短禁食、進(jìn)飲時(shí)間；⑤術(shù)前碳水化合物負(fù)荷；⑥控制性補(bǔ)液；⑦減少術(shù)中失血；⑧預(yù)防血栓；⑨預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前不灌腸；術(shù)中保持體溫；預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，避免置入鼻胃管；多模式鎮(zhèn)痛；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)藥物的使用；早期進(jìn)食；早期下床運(yùn)動(dòng)；早期拔除盆腔引流管。

本次研究的所有RC病例男性多見(jiàn)(占83.3%)，病理類型以尿路上皮癌為主(占86.7%)，符合膀胱癌的流行病學(xué)[6]。

ERAS管理組的患者術(shù)前均進(jìn)行耐心宣教和咨詢，讓患者明確手術(shù)目的、過(guò)程及后果，取得患者及家屬的信任、盡可能消除患者術(shù)前焦慮，積極配合治療，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能積極應(yīng)對(duì)。術(shù)前要求患者戒煙、戒酒，保證每日至少30 min慢性有氧運(yùn)動(dòng)，均衡營(yíng)養(yǎng)飲食，必要時(shí)可控制性給予靜脈營(yíng)養(yǎng)[7]；術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，血液前白蛋白及白蛋白數(shù)值必須在正常范圍，有助于術(shù)后康復(fù)。術(shù)前不予常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備——清潔灌腸，GUENAGA等[8]報(bào)道術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺和傷口愈合異常的并發(fā)癥，RAYNOR[9]和ASLAN等[10]也證實(shí)術(shù)前不予常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不會(huì)增加術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)病率。對(duì)于ERAS理念下的RC患者，2017年歐洲麻醉指南[11-12]指出：術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)飲食并不會(huì)增加患者誤吸等并發(fā)癥。術(shù)前有效保證患者體內(nèi)的液體負(fù)荷，能緩解患者術(shù)前口渴，避免術(shù)中體重及肌肉量的大量流失，有助于術(shù)后快速康復(fù)。與常規(guī)手術(shù)相比，ERAS理念下RC術(shù)中采用保溫毯為患者保持體溫，術(shù)中患者體溫降低可抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用，多核白細(xì)胞向感染部位的移動(dòng)以及皮膚的血流量減少，組織對(duì)氧的攝取減弱，進(jìn)而可增加術(shù)后感染的概率，因此術(shù)中使用保溫毯能避免因低溫而導(dǎo)致的術(shù)后感染[13]。盡管ERAS理念提倡術(shù)后避免使用盆腔引流管[14]，但由于RC術(shù)后有尿漏、腸漏、淋巴漏及大出血等并發(fā)癥的可能，故仍需保留盆腔引流管觀察并發(fā)癥情況。

本次納入研究的兩組患者在手術(shù)時(shí)間上出現(xiàn)明顯差異，作者分析原因在于術(shù)者對(duì)腹腔鏡RC手術(shù)的熟練程度不斷提高所致。盡管腹腔鏡的推廣應(yīng)用為患者減輕了開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的術(shù)后疼痛，但腹腔鏡RC術(shù)屬于4級(jí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后多數(shù)患者仍需外源性鎮(zhèn)痛以幫助恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛在ERAS理念具有重要的作用。常規(guī)管理組術(shù)后患者多使用麻醉鎮(zhèn)痛藥(如地佐辛、嗎啡等)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，多數(shù)痛時(shí)給藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有一定的成癮性，近年來(lái)逐漸被非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)所取代。NSAIDs能有效抑制細(xì)胞膜花生四烯酸代謝過(guò)程中環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)的生物活性，減少前列腺素的合成與聚集，從而達(dá)到解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。COX是NSAIDs的主要作用靶點(diǎn)，分為COX-1和COX-2兩種亞型，由于COX-1具有嚴(yán)重的胃腸道副反應(yīng)，因此近年來(lái)臨床上多選用不良反應(yīng)較少的COX-2抑制劑。本研究中ERAS管理組的患者術(shù)中、術(shù)后均采用靜脈注射帕瑞昔布鈉聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)管理組[15]。帕瑞昔布鈉具有較長(zhǎng)的半衰期，能夠快速透過(guò)血腦屏障，可以減少術(shù)后腦脊液中前列腺素的水平，能夠有效抑制外周和中樞痛覺(jué)敏化，發(fā)揮良好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，該類藥物也是目前唯一被推薦用于人手術(shù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的NSAIDs藥物[16-17]。DUTTON等[18]報(bào)道多模式鎮(zhèn)痛下RC術(shù)后患者平均住院時(shí)間由14 d降至9.2 d，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間為術(shù)后第2天和第6天，術(shù)后CLAVIEN并發(fā)癥3級(jí)以上(包含CLAVIEN3級(jí))并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，CLAVIEN3級(jí)以下并發(fā)生發(fā)生率為43.5%。本組多模式鎮(zhèn)痛下的腹腔鏡RC患者，術(shù)后主觀疼痛感覺(jué)評(píng)分較常規(guī)管理組明顯減輕，平均術(shù)后3.1 d患者就能下床活動(dòng)。ERAS管理組患者術(shù)后平均2.1 d就能恢復(fù)腸鳴音，同時(shí)輔以口香糖假飼，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，平均術(shù)后2.73 d就能首次排氣，患者術(shù)后進(jìn)飲、進(jìn)食時(shí)間較常規(guī)管理組明顯提前，術(shù)后前3 d的補(bǔ)液量較常規(guī)管理組明顯減少。正是在上述ERAS理念的成功指導(dǎo)下，RC術(shù)后患者的平均住院時(shí)間為4.47 d，較常規(guī)管理組明顯縮短。

由于目前沒(méi)有一個(gè)相對(duì)于完善的腹腔鏡RC術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估體系，因此國(guó)內(nèi)外肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道數(shù)據(jù)參差不齊，其并發(fā)癥的總體發(fā)病率從33.3%～93.3%不等[19-21]。本次研究的ERAS管理組術(shù)后并發(fā)癥主要為淋巴漏(83.3%)、尿漏(1.0%)、腸漏(3.3%)、大出血(3.3%)及術(shù)后重新留置胃管(3.3%)。ERAS管理組和常規(guī)管理組術(shù)后的并發(fā)癥中淋巴漏發(fā)生率都較高，我們考慮是術(shù)者對(duì)局域淋巴管的解剖不太熟悉，導(dǎo)致在進(jìn)行局域淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷淋巴管所致。國(guó)內(nèi)歐陽(yáng)晨思等[22]報(bào)道RC患者術(shù)后淋巴漏引流液量<500 mL可拔管；我們的經(jīng)驗(yàn)是腹腔鏡RC術(shù)后并發(fā)淋巴漏患者，盆腔引流管淋巴漏液引流量<200 mL時(shí)可夾管1天，若患者無(wú)特殊不適，第2天即可拔除盆腔引流管，并且拔管后患者均無(wú)不適。從表8的數(shù)據(jù)可以看到，盡管ERAS管理組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)管理組各種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但ERAS管理組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較常規(guī)管理組的有一定下降，我們考慮是納入的病例數(shù)較少的緣故，接下來(lái)我們將繼續(xù)擴(kuò)大納入病例數(shù)，觀察ERAS理念的指導(dǎo)下其余并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)管理組的發(fā)生率是否會(huì)有變化。

ERAS理念無(wú)疑是現(xiàn)代外科發(fā)展的前進(jìn)方向之一，它強(qiáng)調(diào)整體管理，多方協(xié)作，要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者以及護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)科學(xué)搭配、嚴(yán)密積極配合。本次研究表明，在ERAS理念指導(dǎo)下接受腹腔鏡RC的患者麻醉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后主觀疼痛感明顯減輕，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。因此，ERAS理念能夠促進(jìn)腹腔鏡RC術(shù)后患者的快速康復(fù)。

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