曹月鵬，周 軍，李偉健，郭宏騫，燕 翔

(1.南京大學醫(yī)學院,江蘇南京 210046；2.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(又名嗜鉻細胞瘤)，是臨床上罕見的一種腫瘤，其起源于與膀胱壁相關交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織。腫瘤可分為無功能性或功能性，主要取決于是否分泌兒茶酚胺。功能性腫瘤病人，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、心悸和排尿暈厥，頭痛。這些癥狀主要在膀胱受到過度膨脹、排尿、排便、性交、射精等情況下發(fā)生。但是，有研究表明，約17%激素分泌異常的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，可無臨床癥狀[1]。同時，大約60%的患者可出現(xiàn)無痛性血尿，這與膀胱尿路上皮癌往往難以區(qū)分[2]。本文報道8例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者一般臨床資料，結(jié)合我院治療經(jīng)驗及復習文獻，希望能對提高該病認識有所幫助。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年10月至2017年4月，于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院住院，經(jīng)過病理證實的8例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料(表1)?；颊甙l(fā)病年齡范圍為49～63歲，中位發(fā)病年齡54.50歲，平均發(fā)病年齡(55.25±6.32)歲；其中男性2例，女性6例。首發(fā)癥狀1例表現(xiàn)為心悸，1例表現(xiàn)為尿頻，1例表現(xiàn)為尿失禁；5例無明顯癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。3例有癥狀患者中，2例具有高血壓，尤其是臨床表現(xiàn)為心悸的患者，排尿后血壓可達170/110 mmHg，其余5例無癥狀患者有1例為高血壓。除1例為廣泛高密度結(jié)節(jié)，其余7例患者泌尿系B超及CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)提示：均為膀胱單發(fā)腫瘤，大小為直徑0.7～2.7 cm。以心悸為發(fā)病表現(xiàn)患者，24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗未見明顯異常。其余泌尿?qū)？撇轶w未見明顯異常。

1.2治療方法8例患者，1例表現(xiàn)為排尿后心悸，術前查24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗未見明顯異常，予先行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱前壁見一新生物，突入膀胱內(nèi)，組織黏膜光滑完整，考慮占位來源于膀胱黏膜下，遂行腹腔鏡下膀胱部分切除術，術中血壓正常。其余7例均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，術中病情平穩(wěn)。

表18例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者臨床資料

序號性別年齡(歲)首發(fā)癥狀腫瘤部位及大小(cm×cm)免疫組化CgASynCD56Ki-67指數(shù)1男63無明顯癥狀右輸尿管開口下,約1.8×2.0+++++++++<0.012女52尿頻膀胱頂后壁,約1.0×0.7+++++++0.013女49無明顯癥狀膀胱右側(cè)壁,約1.0×1.0++++++++<0.014女46心悸膀胱前壁結(jié)節(jié)樣高密度+++++<0.015女53無明顯癥狀膀胱頂壁,約2.5×2.5+++<0.016男62無明顯癥狀左頂側(cè)壁,約2.7×1.8+++<0.017女61尿失禁膀胱前壁,約2.0×2.0+++++<0.018女56無明顯癥狀膀胱左側(cè)壁,約1.2×2.0++++++++<0.01

2 結(jié) 果

8例患者術后病理及免疫組化結(jié)果見圖1，均證實為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。除1例為多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，其余7例為單發(fā)病灶。5例患者腫瘤細胞呈巢團狀分布，或片狀分布，巢間纖細血管網(wǎng)豐富，細胞較大，有的細胞無明顯界限，可見異型，間質(zhì)血竇豐富，部分細胞質(zhì)呈細顆粒狀，細胞核圓形、或不規(guī)則，部分瘤細胞可見明顯的核仁。 3例細胞呈多角形，胞漿嗜堿性或透明胞。2例患者鏡下未見明顯異常，結(jié)合免疫組化，符合膀胱副神經(jīng)瘤。8例患者腫瘤組織均行免疫組化檢測，結(jié)果為：神經(jīng)內(nèi)分泌標志物——嗜鉻蛋白(CgA)均為陽性，其中4例呈彌漫強陽性(+++)，2例(++)，2例(+)；突觸素(Syn)8例均為陽性，其中2例強陽性(+++)，2例(++)，4例(+)；CD56陽性8例，其中3例(+++)，2例(++)，3例(+)；7例Ki67<1%，1例1%(-)，其余少數(shù)表達S100(極少數(shù)細胞+)；血管CD34(+)，血管CD31(+)。多數(shù)組織均不表達P53(-)，CK20(-)，Uroplakin(-)，P63(-)等。

圖1腫瘤組織鏡下病理及免疫組化(×200)

A：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤HE染色；B、C、D：免疫組化分別示CgA陽性、Syn陽性、CD56陽性。

3 討 論

膀胱副神經(jīng)瘤起源于膀胱壁副神經(jīng)節(jié)細胞，其發(fā)病率在所有膀胱腫瘤中<5/104，在副神經(jīng)節(jié)瘤中小于1%[3]。有文獻報道，膀胱副神經(jīng)瘤約90%以上為良性腫瘤[4]。本中心自2011年以來，收治的8例患者所發(fā)均為良性腫瘤，與文獻報道相同。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可發(fā)生于膀胱各壁，但三角區(qū)少見，這與膀胱尿路上皮癌發(fā)生部位明顯不同[5]。本中心8例患者，腫瘤組織分布分別位于：膀胱左側(cè)壁、右側(cè)壁、頂壁、前壁，但無三角區(qū)，與文獻報道相一致。國外有文獻報道顯示，該腫瘤發(fā)病年齡為11～84歲，平均年齡為44.3歲[1]。國內(nèi)楊曉群等[6]報道，腫瘤發(fā)病年齡為26～81歲，中位發(fā)病年齡和平均發(fā)病年齡分別為50.4歲和49歲[6]。我院病人發(fā)病年齡為49～63歲，中位發(fā)病年齡54.50歲，平均發(fā)病年齡(55.25±6.32)歲，與國內(nèi)外文章報到大致相符。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤又稱膀胱嗜鉻細胞瘤，主要和分泌兒茶酚胺有關，因此可分為功能性腫瘤和無功能性腫瘤。功能性腫瘤主要表現(xiàn)為：心悸、頭痛、血尿、高血壓、排尿時血壓升高、甚至排尿后暈厥等[7]。假如術前準備不足，術中兒茶酚胺大量入血，可出現(xiàn)血壓波動較大，甚至發(fā)生高血壓危象等嚴重后果。因此，高度懷疑為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，術前需完善血尿兒茶酚胺、醛固酮、VMA檢測[8]。本中心1例患者，臨床表現(xiàn)為明顯的排尿后血壓升高，最高時達170/110 mmHg，同時伴有心悸等表現(xiàn)，與文獻報道相符。但該患者術前復查24 h尿兒茶酚胺、臥立位醛固酮試驗均正常，術中血壓亦無明顯波動。其余2例功能性腫瘤患者，術前表現(xiàn)為尿頻和尿失禁，術中未見異常，術后癥狀好轉(zhuǎn)，這可能為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤非常見臨床表現(xiàn)。其余5例患者，無任何癥狀，均為體檢時發(fā)現(xiàn)。國外BEILAN等[1]回顧分析了106例膀胱副神經(jīng)節(jié)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)好發(fā)癥狀為：高血壓、頭痛、心悸、血尿。國內(nèi)徐維峰等[9]報道常見癥狀為：血尿、高血壓、心悸。我中心與國內(nèi)外報道基本相符。

影像學檢查和生化檢測對于診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤尤為重要[10-12]。B超及CT可發(fā)現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)部位，如可與膀胱尿路上皮癌三角區(qū)好發(fā)相鑒別，但無特異性。同時，腫瘤多為單發(fā)，可發(fā)生肌層浸潤，類似常見尿路上皮腫瘤。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT)和間碘芐胍(metaiodoenzylguanidine,MIBG)閃爍法等檢測手段，對于具有功能的副神經(jīng)節(jié)瘤較為敏感，但對于無功能的腫瘤則差異不大，并且，其特異性較差，費用較高等因素制約了其使用[11]。目前，臨床上膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷仍主要依賴于免疫組化[13]。膀胱副節(jié)瘤常見神經(jīng)內(nèi)分泌標記物有Syn、Cg A 和 CD56，一般均呈強陽性或彌漫陽性，同時，支持細胞S-100陽性，散在表達CK，但一般Ki-67表達均較低。

目前，對于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤治療尚存爭議，主要依據(jù)腫瘤數(shù)目、部位，尤其是良惡性，選擇不同的治療方案[14]。有研究表明，可以通過檢測SDHD基因突變，來預測腫瘤良惡性及預后[15-16]，但是，其還處于試驗階段，尚未用于臨床。因此，目前只能依據(jù)腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移，來區(qū)分良惡性[2]。對于良性，無功能單發(fā)膀胱副神經(jīng)瘤，首選手術治療，經(jīng)尿道膀胱電切術及腹腔鏡膀胱部分切除術均可。有文獻報道兩者對于生存時間沒有顯著差異，但經(jīng)尿道膀胱電切并發(fā)癥較少，生活質(zhì)量較高[17]。對于功能性腫瘤，首選腹腔鏡膀胱部分切除術。術前應參照嗜鉻細胞瘤充分準備，包括應用酚妥拉明進行α受體阻滯以及充分擴容2～4周，術中應避免破壞腫瘤組織，導致兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物入血，防止術中出現(xiàn)高血壓危象等風險。對于惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，應選擇綜合療法，包括手術，放療及化療[7，14，17]。有文獻報道，大部分膀胱副神經(jīng)節(jié)腫瘤進展緩慢，通常轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在手術后20年。因此，BEILAN等[1]認為對于局限性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無需隨訪。但是，KATIYAR等[18]提出不同意見，他們認為，即使無功能腫瘤患者，也應該密切長時間長時間隨訪，防止惡變。我院進行6～20個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，這可能和病例數(shù)量較少及隨訪時間較短相關。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見腫瘤，無特異性診斷方法，診斷主要依賴術后免疫組化。但如術前懷疑功能性腫瘤，應參照嗜鉻細胞瘤，做好充分術前準備。目前治療尚無明確定論，如良性腫瘤，建議以手術為主，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切及腹腔鏡下膀胱部分切除均可。對于惡性腫瘤，可選輔助綜合治療，術后建議長期隨訪。

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