崔宏亮，李建明，陳海燕，李小鑫，朱 建

(江蘇省南通市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226001)

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的主要手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。但該術(shù)式亦可出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：輸尿管重度損傷、嚴(yán)重感染、大出血等[1-2]。其中大出血主要是腎破裂出血，可導(dǎo)致休克甚至死亡。我院自2015年10月至2017年11月共診治輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血患者4例，報道如下。

1 臨床資料

1.1術(shù)前資料輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血4例。男3例，女1例。年齡51～70歲，平均61歲。術(shù)前B超或計算機斷層掃描(computed tomography，CT)均確診輸尿管中下段結(jié)石伴中重度腎積水。左側(cè)結(jié)石2例，右側(cè)結(jié)石2例。中段結(jié)石2例，下段結(jié)石2例。中度腎積水2例，重度腎積水2例伴腎皮質(zhì)變薄。伴有輸尿管狹窄1例。伴有結(jié)石處息肉包裹2例。結(jié)石橫徑0.5～1.0 cm，縱徑0.6～2.0 cm。2例重度腎積水為體檢發(fā)現(xiàn)(梗阻時間未知)，2例中度腎積水的病程分別是1月、3月。1例中度腎積水有外院行同側(cè)輸尿管鏡手術(shù)病史。1例重度腎積水同時伴有患側(cè)腎萎縮、糖尿病(病史30余年)、腎功能不全(血肌酐142.3 μmoL/L)，余3例血肌酐正常。4例均無體外沖擊波碎石病史(表1)。

表14例患者術(shù)前資料

序號性別年齡(歲)梗阻時間患側(cè)結(jié)石位置積水程度結(jié)石橫徑(cm)結(jié)石縱經(jīng)(cm)肌酐(μmol/L)其他情況基礎(chǔ)疾病1男51未知左下段重度0.81.0102.6息肉包裹無2男613月右下段中度0.62.095.7輸尿管狹窄無3女621月右中段中度0.50.696.4無無4男70未知左中段重度1.01.5142.3息肉包裹糖尿病

1.2手術(shù)器械Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、Lumenis 100 W鈥激光系統(tǒng)、自制手控灌注泵(可控壓力范圍為0～120 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3手術(shù)方法4例均行靜脈復(fù)合喉罩下全麻，取截石位，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，尋及患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，進鏡至結(jié)石下方，灌注壓手動控制在0～70 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPA)之間，采用550 μm光纖，使用鈥激光能量0.6～0.8 J,頻率20～30 Hz，擊碎結(jié)石至2 mm以下，沖洗出或套出大部分結(jié)石碎片，留置F6輸尿管支架管(雙J管)，留置F16導(dǎo)尿管。4例均碎石成功。4例術(shù)中輸尿管鏡均未進入腎盂，術(shù)中均無明顯輸尿管、膀胱直接損傷，無大量肉眼血尿。

2 結(jié) 果

術(shù)后4例腎破裂出血發(fā)生在術(shù)后3、5、46、74 h，平均32 h，均出現(xiàn)患側(cè)腰腹部劇烈疼痛，均無大量肉眼血尿，血常規(guī)檢查均提示血紅蛋白較術(shù)前顯著下降，下降幅度為36～84 g/L，平均68.5 g/L。2例B超檢查、2例CT檢查，均提示患側(cè)腎破裂出血。血腫長徑9.8～15.3 cm，平均12.1 cm。3例采用保守治療，1例采用選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療。1例輸血600 mL，1例輸血900 mL。治療后均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1月復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白均在正常范圍，術(shù)后1月復(fù)查B超或CT均提示血腫無增大，術(shù)后2月復(fù)查均提示血腫較前明顯減小，術(shù)后6月復(fù)查均提示血腫已吸收(表2)。

表2患者術(shù)后資料

序號術(shù)后腎破裂時間影像檢查方式術(shù)前血紅蛋白(g)出血后血紅蛋白(g)血紅蛋白下降(g)輸血量(mL)治療方法出院情況174CT1577384保守治療好轉(zhuǎn)246B超1208436保守治療好轉(zhuǎn)35B超1093673900腎動脈栓塞好轉(zhuǎn)43CT1315081600保守治療好轉(zhuǎn)

3 討 論

腎破裂出血大部分由外傷引起，非外傷性自發(fā)性腎破裂非常少見，主要發(fā)生于腎腫瘤及腎血管性疾病患者。根據(jù)出血范圍，可分為腎包膜下出血、腎周出血和腹膜后出血[3]。根據(jù)出血部位，可分為腎實質(zhì)出血、腎盂出血和腎血管破裂出血3種類型。其臨床表現(xiàn)主要為上腹部或腰肋部劇痛、腎區(qū)叩擊痛及腰腹部腫塊3大癥狀，血尿不常見，多與破裂處是否與集合系統(tǒng)相通有關(guān)[4]。對于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后之腎破裂出血，醫(yī)源性的手術(shù)操作是誘發(fā)腎破裂的直接原因。結(jié)合4例臨床資料，筆者對輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血，分析如下。

3.1原因分析

3.1.1腎臟的病理性改變 2例體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石伴重度腎積水(具體時間未知)，1例發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石伴中度腎積水1月，1例發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石伴中度腎積水3月，4例均為中重度積水，腎積水時間均較長。不同于急性輸尿管梗阻引起的輕度腎積水，中重度積水腎除腎盂內(nèi)壓升高以外，同時會伴有腎被膜緊張、腎皮質(zhì)變薄、腎盞擴張、腎血管萎縮等。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中為了可以順利置鏡，為了手術(shù)視野清晰，需要輸尿管內(nèi)生理鹽水低壓灌注，必然同時會增大腎盂內(nèi)壓力，而中重度積水腎與輕度積水腎相比，耐受腎盂內(nèi)壓再升高的能力更差[5]，壓力增大導(dǎo)致組織間滲透壓變化，使腎實質(zhì)及腎被膜易破裂導(dǎo)致出血。筆者認(rèn)為長期中重度腎積水是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血的主要原因之一。另外，1例中度腎積水同時伴有患側(cè)腎萎縮及糖尿病病史30余年，萎縮腎為積水腎的最終病理改變[6]，其對腎盂內(nèi)壓再升高的耐受能力非常差，更容易出現(xiàn)腎破裂出血。長期糖尿病可引起腎血管的病變，尤其是引起腎動脈硬化，導(dǎo)致血管壁易損傷出現(xiàn)破裂出血[7]。筆者認(rèn)為腎萎縮或糖尿病亦是導(dǎo)致輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血的原因之一。

3.1.2術(shù)中腎盂壓力升高 同上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中為了可以順利置鏡，為了手術(shù)視野清晰，需要輸尿管內(nèi)低壓灌注，必然同時會增大腎盂內(nèi)壓力。腎盞穹隆部是腎盂內(nèi)最薄弱的地方，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力大于75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，可能誘發(fā)腎臟的破裂[8]。引起腎盂內(nèi)壓力升高的原因常有：手術(shù)過程中需持續(xù)對輸尿管進行低壓灌注，可增加腎盂內(nèi)壓力；術(shù)中反復(fù)的進、退輸尿管鏡，可增加腎盂內(nèi)壓力；碎石時鈥激光的沖擊力，特別是高能量的輸出，可增加腎盂內(nèi)壓力；輸尿管狹窄、息肉等病變可包裹輸尿管鏡，導(dǎo)致灌注液循環(huán)不暢，可增加腎盂內(nèi)壓力。結(jié)合本組病例，4例均為長期中重度腎積水，可能腎盂內(nèi)壓力小于75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，也可誘發(fā)腎臟的破裂，且4例患者有3例伴有輸尿管狹窄或息肉。故筆者認(rèn)為術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的升高可能是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血的原因之一[9]。

3.1.3術(shù)后腎盂壓力減低 本組病例術(shù)前均有不同程度的中重度腎積水。有研究認(rèn)為輸尿管梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，當(dāng)壓力大于腎小球濾過壓時，尿液停止生成，腎盂內(nèi)尿液以各種途徑進入腎臟其他部位，從而導(dǎo)致腎周積液，對于長期腎積水患者，反復(fù)腎周積液可導(dǎo)致腎周組織纖維化，腎臟與周圍組織粘連，當(dāng)術(shù)后梗阻解除，高張狀態(tài)消失，腎盂壓力減低，腎臟回縮時，可造成腎臟破裂[10-11]。亦有研究認(rèn)為術(shù)后梗阻解除，腎盂內(nèi)壓力下降導(dǎo)致腎盂黏膜毛細血管廣泛破裂導(dǎo)致腎出血[12]。但筆者認(rèn)為，腎盂黏膜血管出血，應(yīng)是腎盂內(nèi)出血，會伴有明顯的肉眼血尿，而不是無血尿癥狀的腎破裂出血。

3.1.4器械直接損傷 4例均為輸尿管中下段結(jié)石，手術(shù)過程中輸尿管鏡均未進入腎盂，且均未有大量肉眼血尿，應(yīng)不存在輸尿管鏡直接損傷腎實質(zhì)的可能。4例患者術(shù)中均使用斑馬導(dǎo)絲，術(shù)中均留置雙J管，術(shù)后復(fù)查KUB均提示雙J管在位，不存在雙J管損傷腎臟可能。但不完全排除術(shù)中斑馬導(dǎo)絲穿透或損傷腎實質(zhì)可能。

綜上，筆者認(rèn)為，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血的原因，主要在于腎臟的病理性改變導(dǎo)致腎臟的耐受性變差，導(dǎo)致腎臟在術(shù)中灌注壓相對過高，術(shù)后高張狀態(tài)消失及腎臟回縮時，出現(xiàn)腎破裂出血。

3.2診斷治療腎破裂出血的臨床表現(xiàn)主要為腰肋部疼痛或腹痛，容易被誤診為術(shù)后雙J管刺激疼痛或腸道急腹癥[13]。診斷主要依靠血常規(guī)和影像學(xué)檢查判斷，B超檢查簡單快捷，常常是首選的影像學(xué)檢查，結(jié)合血紅蛋白的明顯變化，能對腎破裂出血作出明確的診斷，但缺乏特異性。而CT掃描是診斷腎破裂最有價值的方法，能準(zhǔn)確顯示出血的程度和范圍，甚至能明確腎出血的部位，為臨床下一步治療提供重要影像學(xué)依據(jù)[14]，但由于檢查CT需搬動患者，有加重腎出血的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對于腎破裂出血的治療，大多數(shù)還是以保守治療為主，采用絕對臥床休息、抗休克、抗感染等治療，動態(tài)觀察血紅蛋白及血腫大小的變化，多數(shù)血腫能自行機化吸收，即便保守治療效果不佳，可行選擇性腎動脈栓塞治療[15]，不建議輕易行開放手術(shù)修補甚至腎切除。

3.3防范對策輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂出血若發(fā)現(xiàn)或處理不及時，可能導(dǎo)致休克或死亡等嚴(yán)重后果。筆者認(rèn)為應(yīng)給予足夠的重視，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的防治工作。

3.3.1重度腎積水患者為高危人群 對于長時間輸尿管梗阻伴中重度腎積水的患者，特別是伴有腎皮質(zhì)菲薄、腎萎縮或糖尿病等情況時，應(yīng)提高警惕，術(shù)前與患方充分溝通出現(xiàn)腎破裂出血的可能，避免醫(yī)患矛盾。

3.3.2降低腎盂內(nèi)壓力 在手術(shù)過程中應(yīng)盡量先臨時置入輸尿管導(dǎo)管，以引流腎積水，降低腎盂內(nèi)壓力，再行鈥激光碎石，若結(jié)石完全梗阻輸尿管，可先行擊碎部分結(jié)石，再置入輸尿管導(dǎo)管引流；盡量降低術(shù)中灌注壓力，灌注壓應(yīng)控制在70 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或息肉，可選擇較細輸尿管硬鏡(如F6/7.5)，以減少對輸尿管鏡的包裹，并臨時置入輸尿管導(dǎo)管，以改善輸尿管鏡與輸尿管壁之間的循環(huán)，保持視野清晰；盡量降低術(shù)中鈥激光的能量，可使用較細的鈥激光光纖(350 μm以下)，采用低能量、高頻率，盡量將結(jié)石粉末化，減少進退鏡操作的次數(shù)，縮短手術(shù)時間。

3.3.3術(shù)后腰腹肋部劇烈疼痛患者要加以重視 對術(shù)后出現(xiàn)腰腹肋部劇烈疼痛癥狀，不能直接認(rèn)為是輸尿管支架管或腸道引起的疼痛，注意復(fù)查血常規(guī)、腎臟B超/CT，若發(fā)現(xiàn)腎破裂出血，應(yīng)按照原則行規(guī)范治療，盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

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