童 臻，孫 杰，施 安，遲辰斐，薛 蔚

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，上海 201200)

前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是導致下尿路癥狀(lower urinary tract syndrome，LUTS)而影響老年男性健康的一個重要問題[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)目前依然被認為是手術治療BPH的“金標準”，部分接受TURP手術的患者經(jīng)過一段時間后會再次出現(xiàn)腺體增生導致復發(fā)，可能需要進行再次手術。近年來，多項研究表明經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP) 是一種安全有效的治療手段[2]。我中心于2013年起通過HoLEP術治療BPH1128例，其中42例為已行TURP術后復發(fā)患者，占同期患者的3.7%。現(xiàn)將這部分病例的治療及隨訪情況總結并進行回顧性分析，探討HoLEP治療BPH的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2016年4月在本院接受HoLEP治療復發(fā)的BPH患者42例，復發(fā)時間平均(7.1±4.7)年。年齡66～86歲，平均(74.5±6.1)歲。反復肉眼血尿11例，反復出現(xiàn)尿潴留7例，其中恥骨上膀胱造瘺1例，合并膀胱結石2例。本組患者合并高血壓9例、糖尿病15例，長期服用阿司匹林等抗凝藥物3例。全部患者術前均行全面體格檢查、直腸指診、經(jīng)直腸B超(或盆腔磁共振)、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質量(quality of life，QoL)問卷調查。術前無需留置導尿可自行排尿的患者需完善殘余尿量(post-void residual urine volume，PVR)和尿流率檢查。術前PSA升高或直腸指診可疑結節(jié)的患者行B超引導下經(jīng)會陰穿刺活檢術排除前列腺癌。在本組研究收錄的所有42例患者中，有12例患者術前PSA升高，最高值11.4 ng/mL。12例患者術前均行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，提示陰性。

1.2手術方法采用全身麻醉，患者取截石位。設置鈥激光切除功率100 W，光纖550 μm。采取“三葉十七步法”剜除前列腺。詳細步驟：①中葉：于精阜旁左側“5”點處沿中葉和左側葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。同法于“7”點處沿中葉和右側葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，保留尿道內括約肌相關結構。于精阜前1 cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。②左側葉：于精阜左側前列腺尖部“5”點處將左側葉腺體組織從包膜上分離達“1”點處。于“12”點處切割前列腺前聯(lián)合組織長約2/3達包膜。清楚暴露并保留“1”點～“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織并分離腺體，向前推剝切割腺體到頸口處。將腺體組織從“1”點開始切割達“5”點處。后退鏡鞘，推挑整個左側葉腺體，切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。③右側葉：剜除法同左側葉。剜除完成后，更換腎鏡，使用組織粉碎器粉碎并吸出前列腺組織。術畢，留置F22或F24三腔導尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，術前與術后3次隨訪資料的比較用重復資料的F檢驗，若P<0.05再用配對t檢驗進行兩兩比較。P<0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1患者基本臨床資料42例患者均為TURP術后再次出現(xiàn)排尿困難的患者，術前指標水平：經(jīng)直腸B超測定前列腺體積平均(66.3±14.2)(55～123)mL，PSA (4.8±4.2)(0.3～11.4)ng/mL，最大尿流率(maximal flow rate，Qmax)(8.1±4.5)mL/s，IPSS(28.4±3.0)分，QoL(5.3±0.8)分，PVR(153.2±72.3)(0～450)mL。手術時間(47.9±24.1)min，術中切除組織重量(38.6±10.3)g；術中出血少，手術前后血紅蛋白變化(13.4±6.8)(2～25)g/L。全部患者術中無輸血。術后6 h進食，持續(xù)膀胱沖洗12～24 h,留置尿管1～3 d，平均(1.5±1.0)d。

2.2患者術后隨訪42例患者術后病理均證實為BPH。拔除尿管后排尿通暢，4例患者拔除尿管后出現(xiàn)短暫壓力性尿失禁，囑加強盆底肌鍛煉。術后第1、6及12個月門診隨訪、檢查，4例尿失禁患者在術后第6個月的隨訪中尿控功能恢復。1例患者術后1月出現(xiàn)線變細，排尿困難癥狀；經(jīng)膀胱尿道鏡檢查證實為前尿道膜性狹窄，予以定期尿道擴張8次后梗阻癥狀消失，排尿正常。手術前與術后1、6、12個月時IPSS、QoL、Qmax、PVR進行比較，差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表1)。

表1TURP術后復發(fā)患者接受HoLEP術前及術后第1、6、12個月的隨訪指標

指標術前術后1個月術后6個月術后12個月F值P值IPSS28.4±3.07.3±5.2*4.7±4.1*4.8±4.5*326.260.000QoL5.3±0.81.2±0.9*1.2±0.8*1.3±0.6*173.720.000Qmax(mL/s)8.1±4.519.4±4.4*25.4±5.3*25.2±6.3*64.830.000PVR(mL)153.2±72.340.3±25.4*15.7±10.4*25.4±16.4*61.650.000

*與相應術前指標配對t檢驗兩兩比較，P<0.05.

3 討 論

BPH是中老年男性常見的疾病之一，近50% 60～80歲左右的老年男性，有中度到重度的LUTS癥狀，導致其生活質量的下降，需要藥物或手術的治療[3]。目前，TURP仍然被認為是治療BPH的金標準[4]。但TURP也有其自身不能避免的缺陷，如：增生腺體不宜過多(<80 g)、術后腺體組織殘留較多(>50%)、復發(fā)率高、經(jīng)尿道電切綜合證、出血較多等[5]。有研究提出，TURP術后平均66個月后有部分患者出現(xiàn)因反復血尿，或者因前列腺腺體的再次增生引起的排尿困難癥狀，需要再次接受手術治療[6]。對于再次手術的患者，多數(shù)學者還是推薦經(jīng)典的TURP手術，但5年內再次治療率為5%～5.8%[3]。

多項研究表明HoLEP是一種安全有效的治療手段，有適應性更廣、安全、出血少、留置導尿時間短、術后恢復快、復發(fā)率低等特點[4]。ELMANSY等[7]報道了經(jīng)過HoLEP治療的患者，無論在主觀感受抑或是客觀檢查的評價中都表現(xiàn)出了其手術效果長期有效的特點，10年的隨訪中只有因復發(fā)腺瘤而產生的0.7%的再手術率；來自多中心的循證醫(yī)學證據(jù)證明，HoLEP術式的遠期療效穩(wěn)定且優(yōu)于TURP和開放前列腺摘除術[8]。因此，針對TURP術后復發(fā)的前列腺增生患者，本中心主要通過“三葉十七步法”剜除前列腺組織。在手術中我們發(fā)現(xiàn)，TURP術后復發(fā)的患者存在兩種類型。第一種：三葉增生型。該類患者可能由于第一次接受手術的間隔時間較長，或者是當時操作的醫(yī)生的個體經(jīng)驗不同。術中可見前列腺三葉增生明顯，與未接受過手術的患者相比，僅存在腺體表面不光滑、不規(guī)整的區(qū)別。實際操作中，可以完全參照“三葉十七步法”完成手術。第二種：兩葉增生型。該類患者可能由于第一次接受手術時中葉切除非常徹底，術中可見中葉無明顯腺體殘留、膀胱頸部無太高，僅存在前列腺兩側葉增生明顯。在實際操作中，我們可以省去三葉法的中葉剜除步驟，僅采取其后續(xù)的“左、右兩葉法剜除”完成手術，同樣取得非常好的效果，同時明顯縮短了手術時間。

復發(fā)的前列腺增生手術的難度相比首次手術的患者主要在于膀胱頸部的定位及內括約肌結構的辨認。由于傳統(tǒng)TURP手術通常會將膀胱頸部切平，會對我們HoLEP手術的初學者造成一定的影響，但HoLEP手術的優(yōu)勢在于在手術中只要在精阜旁找到外科包膜，就可以沿著明確的外科包膜向前突進，直至膀胱頸部。只要術中不盲目向前、向下推進，依然可以相對較好的保護好內括約肌。手術中我們發(fā)現(xiàn)即使接受過TURP的前列腺增生患者，他的外科包膜的結構也是非常清晰，和初次手術的患者沒有區(qū)別。此外，在手術中我們也發(fā)現(xiàn)本次研究中的42名患者，以或者不以血尿癥狀就診，在進行HoLEP手術時，術中視野好，出血均少于首次接受HoLEP手術的患者?？赡苁怯捎诘谝淮谓邮躎URP術時，電灼后引起前列腺周圍組織的熱損傷，繼而纖維化，使得前列腺外科包膜上的血管減少且易處理。

HoLEP由于鈥激光優(yōu)良的汽化切割、組織凝固及非電導特性，該手術具有出血少、組織剜除徹底、術后恢復快、無經(jīng)尿道切除綜合征(transurethral resection syndrome,TURS)等優(yōu)點[9]。大量與TURP的隨機對照研究顯示，HoLEP術后排尿改善情況甚至要好于TURP，逼尿肌壓力、最大尿流率及尿道阻力的改善也要優(yōu)于TURP術后的患者[10-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)全部42名TURP術后復發(fā)接受HoLEP手術的患者，在術后第1、6、12個月的隨訪中排尿情況均得以改善；僅有4例出現(xiàn)術后暫時性的尿失禁，1例前尿道狹窄，通過功能鍛煉及尿擴治療后全部恢復正常排尿。因此，HoLEP治療TURP術后復發(fā)的患者是安全切有效的。

本次研究的局限性在于樣本量相對較少，隨訪時間較短(12個月)。需要進一步聯(lián)合多家中心進行相關研究，結合長期隨訪結果來得出更具代表性和推廣性的結果。

綜上，HoLEP治療術是目前公認的治療BPH患者的理想微創(chuàng)手術治療方式之一。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術治療TURP術后復發(fā)前列腺增生療效確切、止血徹底，并發(fā)癥少，可作為復發(fā)性前列腺增生理想的手術方法。

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