武慶生，黃阿勇，梁永勝

(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科，北京 102300)

肩周炎[1]又稱為“凍結(jié)肩”“漏肩風(fēng)”“五十肩”等，是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。目前本病的中醫(yī)治療方法較多，如針刀[2]、理療[3]、按摩[4]、針灸[5]、內(nèi)服中藥湯劑等，但療效慢，治療時間較長；西醫(yī)常規(guī)治療為口服非甾體抗炎藥，胃腸道反應(yīng)明顯。筆者采用肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張法結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療肩周炎50例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2014年1月～2017年11月收集在北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科門診診斷為凍結(jié)肩患者100例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為治療組50例、對照組50例。兩組患者在性別、年齡、病程及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定。①慢性勞損、外傷筋骨、氣血不足感受風(fēng)寒濕邪所致；②患者年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)??；③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能活動障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、肩后、外側(cè)均有壓痛，外展功能明顯受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查，早期多為陰性，病程久者可有骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化點。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②能配合功能鍛煉者；③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心、肺、腦血管、肝腎功能不全疾病的患者；②嚴(yán)重糖尿病、重骨質(zhì)疏松患者；③嚴(yán)重胃腸道疾病者；④有出血傾向的血液病患者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療為肩關(guān)節(jié)功能鍛煉如爬墻活動、前后擺動、后伸內(nèi)旋、回旋運動、雙手托天等，每日3次～4次，每次10遍～20遍。

2.1 治療組

液壓擴(kuò)張法：患者取坐位，患肢自然下垂；穿刺點位于肩峰下緣向后外側(cè)旁開1.5 cm。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用5 mL注射器針頭水平刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有突破感，回抽無血液，說明穿刺成功，將曲安奈德1 mL與2 %利多卡因2 mL混合液搖勻緩慢將藥物注入關(guān)節(jié)腔，然后接上20 mL注射器緩慢推入生理鹽水20 mL(如果患者身材高大，改注射生理鹽水30 mL)。最后注射玻璃酸鈉2.5 mL(日本生化學(xué)工業(yè)株式會社高萩工廠生產(chǎn))，穿刺結(jié)束后常規(guī)覆蓋無菌輔料。1周1次，3周為1療程。

2.2 對照組

采用肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張法同治療組，1周1次，3周為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①VAS評分：視覺模擬評分法(Visual analogue scale/score，簡稱VAS)，在紙上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛的程度。②Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[7]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]結(jié)合Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[7]制定的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或基本正常，Constant-Murley評分≥90分；良：肩部疼痛減輕，活動功能改善，Constant-Murley評分較前改善，80分≤Constant-Murley評分<90分；可：肩部疼痛減輕，活動功能改善，Constant-Murley評分較前改善，60分≤Constant-Murley評分<80分；差：癥狀改善不明顯，Constant-Murley評分<60分。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后疼痛VAS評分及肩關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組均能緩解疼痛，但治療組VAS疼痛評分明顯低于對照組，說明治療組緩解疼痛更顯著；肩關(guān)節(jié)功能均有改善，治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

表3 兩組患者治療前后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分比較

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組優(yōu)良率及有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例

3.4.3 不良反應(yīng)觀察

兩組在治療期間均未出現(xiàn)全身不適反應(yīng)。

4 典型病例

李×,女,52歲,主訴右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動障礙3個月,夜間加重,否認(rèn)有外傷史。查體：右肩關(guān)節(jié)周圍鈍性壓痛，關(guān)節(jié)活動受限(尤以后伸內(nèi)旋明顯)：前屈90°，外展45°(伴有扛肩現(xiàn)象)，后伸30°，內(nèi)旋10°，三角肌輕度萎縮。該患者曾先后在外院行按摩、針灸、理療、口服藥物等治療，但效果不顯，于2017年9月14日首次來我院就診，診斷為右凍結(jié)肩。予以右肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張結(jié)合玻璃酸鈉注射，每周1次，術(shù)后囑其行肩關(guān)節(jié)舒緩活動，連續(xù)3次治療后，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動正常，半年后隨訪，患者未見復(fù)發(fā)。

5 討 論

肩周炎又稱為“凍結(jié)肩”“肩凝癥”“五十肩”。有學(xué)者根據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查[8,9]認(rèn)為，本病的好發(fā)年齡在50歲左右，發(fā)病率達(dá)20 %，女性略多于男性，雙側(cè)肩周炎發(fā)病率無明顯差異。臨床分期為炎癥期、凍結(jié)期以及恢復(fù)期，病情發(fā)展到凍結(jié)期時肩關(guān)節(jié)功能活動受限，影響日常生活，例如梳頭發(fā)、開車、穿衣服及系腰帶等，嚴(yán)重時生活不能自理[10]。本病屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f:“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！眱鼋Y(jié)肩多發(fā)生于五旬之人，五旬之人，肝腎虧虛，肝藏血、主筋，腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，精包括精、血、津、液四個部分，致使津液虧虛，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，液質(zhì)稠，分布于關(guān)節(jié)、臟腑、腦髓，具有滑利關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)臟腑、充養(yǎng)腦髓的作用。使用玻璃酸鈉治療肩周炎的也有報道[11]，玻璃酸鈉是高分子蛋白多糖，具有潤滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，相當(dāng)于中醫(yī)理論體系“液”。玻璃酸鈉能增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏彈性和潤滑功能，改善滑液組織的炎性反應(yīng)，緩解疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)肩的主要特征有：①關(guān)節(jié)腔容量減小[12]；②關(guān)節(jié)囊明顯增厚[13]，滑膜充血、增厚。超聲檢查凍結(jié)肩發(fā)現(xiàn)[14]，后期肩關(guān)節(jié)囊纖維化，囊壁增厚，滑膜粘連，關(guān)節(jié)囊內(nèi)外逐漸形成廣泛粘連而影響肩關(guān)節(jié)的功能。MRI檢查肩周炎中發(fā)現(xiàn)[15]，肩關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭腱滑膜囊、肩胛下肌腱下滑膜囊和喙突下滑膜囊的無菌性炎癥，表現(xiàn)為充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤,伴組織液滲出。通過凍結(jié)肩的影像學(xué)檢查得知，凍結(jié)肩的主要病理改變時肩關(guān)節(jié)囊攣縮以及炎性細(xì)胞浸潤。肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張療法[16]通過液體的壓力逐步擴(kuò)張攣縮的關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)腔容積逐漸增大，粘連得以分離，改善肩關(guān)節(jié)的功能。擴(kuò)張液含有少量激素、利多卡因阻斷了炎性介質(zhì)與致痛物質(zhì)的形成，改善了關(guān)節(jié)囊內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟組織的正?；謴?fù)[17]。通過三次液壓擴(kuò)張法防止再粘連現(xiàn)象發(fā)生，抑制纖維化，同時具有抗炎和改善局部微循環(huán)的作用。本研究表明,肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張法結(jié)合玻璃酸鈉治療凍結(jié)肩有效率達(dá)到94.00 %,優(yōu)良率為88.00 %,未見有不良反應(yīng)。

一般肩關(guān)節(jié)腔的容量為20 mL～30 mL，而在凍結(jié)肩情況下關(guān)節(jié)腔容量小于10 mL，且大多數(shù)低于 5 mL～6 mL，如果關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張劑量太多，則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂。如果關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張劑量太少，起不到擴(kuò)張粘連的作用[18]。

筆者認(rèn)為，根據(jù)患者體格不同，給予不同劑量的擴(kuò)張劑，一般情況下，給予1 mL曲安奈德、2 mL利多卡因、20 mL生理鹽水、2.5 mL 玻璃酸鈉，對于體格比較壯實者，改用30 mL生理鹽水結(jié)合上述藥物，在注射過程中，患者自覺患肩有飽脹感。如果患者飽脹感劇烈，暫停或減量擴(kuò)張劑。

綜上所述，玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張法治療凍結(jié)肩臨床療效滿意，安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡介：

武慶生(1963-)，男，1997年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，大學(xué)學(xué)歷，主治中醫(yī)師。現(xiàn)在北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科工作。研究方向：中醫(yī)骨傷外治法研究。