杜思思，周海旺

(1.湖北中醫(yī)藥大學 針灸骨傷學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院 針灸科,湖北 鄂州 436000)

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性自身炎癥性疾病，主要侵犯脊柱，常累及骶髂關節(jié)和外周關節(jié)，本病的發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、免疫和感染因素相關。西藥治療本病多采用非甾體消炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素等對癥治療，存在不同程度上的副作用、長期服藥患者配合度不高等問題。中醫(yī)將強直性脊柱炎歸為“痹”。陳伯勝等[1]研究認為，強直性脊柱炎其病在骨，歸于督脈病。崇桂琴等[2]的研究已經(jīng)證明，督灸可使AS患者異常升高的Ig A、Ig G、Ig M明顯下降，對其引發(fā)的僵硬、疼痛等臨床癥狀具有良好效應。由于AS的高致殘性、難治性，因而確定其最佳治療方案迫在眉睫。近年來，督灸作為治療AS的中醫(yī)外治療法之一，越來越多地應用于臨床，并取得了滿意的效果。筆者針對督灸治療強直性脊柱炎的文獻進行系統(tǒng)評價與分析，評價其治療AS的療效及安全性，為臨床治療AS尋找出高效、安全、復發(fā)率低的治療手段。

1 文獻檢索

1.1 納入標準

文獻應符合下列要求：①文獻類型：督灸治療強直性脊柱炎的臨床隨機(或半隨機)對照實驗。文獻要求為中文。②研究對象：強直性脊柱炎患者，其診斷明確，年齡、性別、病程不限。③干預措施：治療組以督灸為主，對照組為西藥或其他療法，研究可以督灸聯(lián)合其他干預措施(包括中藥等)，但治療組與對照組聯(lián)合干預方式要求相同。④結局指標：主要指標：有效率、主要癥狀、體征(指地距、枕墻距、胸廓活動度、4字征等)、實驗室指標(ESR、CRP)，次要指標：疼痛指數(shù)，晨僵時間、復發(fā)率等。

1.2 排除標準

①非強直性脊柱炎病例的文獻；②綜述、評論類文獻；③學位論文；④非隨機對照實驗的文獻；⑤干預措施不符合納入標準的文獻，或超過3種干預措施；⑥結局指標不符合納入標準的文獻；⑥患者有其他診斷的文獻；⑦無明確診療標準的文獻。

1.3 檢索策略及文獻篩選

檢索范圍：中國知網(wǎng)(CNKI)，維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時間為建庫起至2017年9月。檢索詞：檢索式“督灸AND強直性脊柱炎”進行主題檢索，以及相關詞匯。檢索后，按照文獻納入與排除標準，對文獻標題及摘要進行篩選，獲取可能的相關文獻進一步全文閱讀，最終將符合標準的文獻納入本次Meta分析。

1.4 文獻質量評價

2名研究者獨立采用改良版Jadad量表[3]對納入文獻進行質量評價。評價內容包括:①隨機序列的產(chǎn)生；②隨機化隱藏；③盲法；④撤出與退出。針對每一項研究結果，對4項做出“恰當”(2分)，“不清楚”(1分)，“不恰當”(0分)的判斷，評分范圍1分～7分(1分～3分為低質量研究，4分～7分為高質量研究)。若兩名研究者遇到分歧，應邀第3名研究者共同討論后決定。

1.5 統(tǒng)計學分析

最終數(shù)據(jù)處理采用Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 軟件進行分析處理。首先用Ⅰ2檢驗評估統(tǒng)計學異質性，根據(jù)異質性檢驗結果，選擇統(tǒng)計分析模型：若Ⅰ2<50 %，則認為研究具有同質性，應采用固定效應模型；若Ⅰ2>50 %，則認為研究存在較大異質性，應選用隨機效應模型分析，并進一步對異質性來源進行分析。二分類變量采用OR (Odd ratio)作為效應指標，對于連續(xù)型變量，采用MD(Mean difference)作為效應指標，同時計算其合并效應量后95 %可信區(qū)間(Confidence interval，CI)，檢驗水準為=0.05，并用RevMan 5.3繪制森林圖,通過森林圖對納入研究的總體有效率、治療后血沉ESR水平進行統(tǒng)計。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢索文獻110篇，根據(jù)納入標準，對文獻進行篩選，最終納入文獻8篇，全部研究在中國進行，全部為期刊文獻，檢索流程圖見圖1。

2.2 文獻特征及質量評價

本次Meta分析共納入研究8項，病例總數(shù)556例，治療組278例，對照組278例，采用改良Jadad評分法對8篇文獻[4～11]進行方法學治療評價，3篇[4,7,10]為高質量研究，5篇[5,6,8,9,10]為低質量研究，納入研究的基本情況及質量評價結果如表1所示。

表1 納入研究的基本情況及質量評價結果

圖1督灸治療強直性脊柱炎文獻篩選流程圖

2.3 Meta分析結果

①總體有效率：有5個研究[4、6、7、10、11]報道了治療后的總體有效率，以總有效率[總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/病例數(shù)×100 %]為結局指標，Meta分析結果如圖2顯示：異質性檢驗：χ2檢驗(χ2=2.13P=0.17>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，認為該5項研究具有同質性，因此選擇固定效應模型，OR=4.92,95 %CI[2.61-9.29]>1，提示督灸治療強直性脊柱炎療效優(yōu)于其他治療，差異有統(tǒng)計學意義[Z=4.92，P<0.00001]。

②血沉(ESR)變化：有3個研究[7、8、11]報道了治療前后的血沉變化，以ESR(v/mm·h-1)為結局指標，Meta分析結果如圖3顯示：異質性檢驗：χ2檢驗(χ2=1.02,P=0.60>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，認為該3項研究具有同質性，因此選擇固定效應模型，MD=-6,80,95 %CI[-9.72-3.88]<1，提示督灸治療強直性脊柱炎對血沉水平改善優(yōu)于其他治療，差異有統(tǒng)計學意義[Z=4.56，P<0.00001]。

3 討 論

督灸是在督脈脊柱的大椎穴到腰俞穴段進行隔藥灸達到治療疾病的一種治療方法，具有施灸范圍大、施灸時間長、火力溫和持久的特點。

從納入的8篇文獻來看，文獻質量多數(shù)不高，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①均為單中心的臨床觀察類文獻，沒有多中心的大樣本研究；②關于分組時的隨機原則：5篇[5、6、7、9、10]文獻提到使用隨機數(shù)字表，2篇[4、8]未提及隨機方式，1篇[11]文獻采用就診順序分組，在進行隨機對照試驗時應盡可能使用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字或隨機數(shù)字表等科學隨機方式。③關于盲法：僅1篇[10]文獻提到使用單盲法，余均未提及盲法，嚴謹?shù)碾S機對照試驗應合理采用單盲、雙盲、甚至三盲的方法，但考慮到督灸特殊的治療形式，盲法實施具有一定困難。④關于長期療效：僅1篇[6]文獻對患者進行治療后6個月的隨訪，在這一方面其余研究缺乏督灸治療AS的長期療效觀察的結果。

圖2督灸組與其他治療組治療強直性脊柱炎總有效率比較

圖3督灸組與其他治療組治療強直性脊柱炎后血沉比較

Meta分析結果顯示，督灸治療AS在有效率置信區(qū)間落在無效線右側，提示督灸治療AS的有效率高于其他治療組，其中3項研究[4、7、11]95 %CI的橫線與無效豎線相交，提示這三項研究的有效率無統(tǒng)計學意義。督灸治療AS血沉水平置信區(qū)間落在無效線左側，提示督灸對于AS血沉改善優(yōu)于其他治療組，1項研究[7]95 %CI的橫線與無效豎線相交，提示這項研究的血沉水平無統(tǒng)計學意義。此外，有4項研究[5、6、7、8]報道了治療過程中的不良反應，以胃腸道反應為主，為督灸治療AS的安全性提供了經(jīng)驗與依據(jù)。

近年來，越來越多的文獻表明，督灸對于AS臨床療效顯著，不僅有效降低了長期使用西藥的副作用，而且操作簡便，患者配合度高。本次Meta分析針對納入文獻進行質量評價及合并統(tǒng)計分析，為督灸治療AS提供了循證醫(yī)學證據(jù)，但由于納入文獻數(shù)量有限，存在樣本量不足問題，同時各研究關于督灸治療療程、灸時、觀察指標等不同，因此日后可針對上述問題進行更加科學合理的臨床試驗設計，多中心、大樣本、嚴格執(zhí)行隨機分配與盲法的對照試驗必將是中醫(yī)進行臨床試驗的大勢所趨。

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作者簡介：

杜思思(1993-)，女，2016年畢業(yè)于山西中醫(yī)學院。目前于湖北中醫(yī)藥大學研究生院針灸骨傷學院攻讀針灸推拿專業(yè)碩士研究生學位。研究方向：針灸與老年病防治。