史薇 郭巖

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，《聯(lián)合國(guó)千年宣言》和《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》兩個(gè)里程碑式國(guó)際文件的簽署[1]，為各國(guó)婦幼衛(wèi)生工作制定了具體的奮斗目標(biāo)：前者確立了8項(xiàng)千年發(fā)展目標(biāo)(Millennium Development Goals, MDGs)，其中目標(biāo)4[到2015年5歲以下兒童死亡率(U5MR)在1990年基礎(chǔ)上降低三分之二]和目標(biāo)5[到2015年孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)在1990年基礎(chǔ)上降低四分之三]均與婦幼衛(wèi)生密切相關(guān)；后者在千年發(fā)展目標(biāo)的收官之年確立了17項(xiàng)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(Sustainable Development Goals, SDGs)，目標(biāo)3 “良好的健康與福祉”中子目標(biāo)3.1(到2030年孕產(chǎn)婦死亡率降至70/10萬(wàn))和3.2(到2030年消除新生兒和5歲以下兒童可預(yù)防的死亡，兩者死亡率分別降至12‰、25‰)對(duì)婦幼衛(wèi)生工作提出了進(jìn)一步的明確要求。

在過(guò)去的幾十年間，中國(guó)在降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率方面取得了巨大進(jìn)步，全國(guó)5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別提前8年和1年實(shí)現(xiàn)了MDGs；截止2016年，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至19.9/10萬(wàn)，新生兒死亡率(NMR)和5歲以下兒童死亡率分別降至4.9‰、10.2‰，也已經(jīng)達(dá)到了2030年SDGs的定量要求[2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及國(guó)家的大力援助，中國(guó)西藏自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大進(jìn)步，婦幼健康水平也不斷提高，孕產(chǎn)婦和兒童死亡率顯著下降，然而由于特殊的地理環(huán)境、文化歷史等因素，西藏自治區(qū)的婦幼衛(wèi)生發(fā)展水平還與內(nèi)地和全國(guó)平均水平存在較大差距。對(duì)于中國(guó)能否公平地實(shí)現(xiàn)SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)這一問(wèn)題，西藏自治區(qū)的婦幼衛(wèi)生發(fā)展水平起著至關(guān)重要的作用。

資料與方法

資料來(lái)源于1991—2017年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[后更名為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》]、《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》[后更名為《中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》]、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《西藏社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》[后更名為《西藏統(tǒng)計(jì)年鑒》]、世界衛(wèi)生組織年度報(bào)告等。從中提取歷年有可利用數(shù)據(jù)的西藏和全國(guó)婦幼衛(wèi)生指標(biāo)數(shù)據(jù)[包括孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率(IMR)、5歲以下兒童死亡率]、MDGs和SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)、西藏婦幼衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)(包括孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、新法接生率、人均GDP、人均可支配收入、小學(xué)學(xué)齡兒童入學(xué)率、公路通車?yán)锍?等。對(duì)于某些年份的缺失數(shù)據(jù)運(yùn)用插值法進(jìn)行估計(jì)。

分析西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率變化趨勢(shì)，比較其與全國(guó)平均水平的差距，探究西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)婦幼健康水平的影響，預(yù)測(cè)SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，以探討西藏自治區(qū)實(shí)現(xiàn)SDGs的進(jìn)程和挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步降低西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率提供建議。

結(jié) 果

一、西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率顯著下降

1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率變化趨勢(shì)如圖1所示。從MDGs目標(biāo)設(shè)定的基數(shù)年1990年至目標(biāo)收官之年2015年，26年間西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦、嬰兒、5歲以下兒童死亡率總體呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。

西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率自1990年的718.5/10萬(wàn)下降至2015年的100.9/10萬(wàn)，下降86.0%，平均每年降低7.6%，已于2012年提前實(shí)現(xiàn)MDGs目標(biāo)(179.6/10萬(wàn))。西藏自治區(qū)嬰兒死亡率自97.4‰下降至16.0‰，下降83.6%，平均每年降低7.0%；5歲以下兒童死亡率自126.7‰下降至20.0‰，下降84.2%，平均每年降低7.1%，5歲以下兒童死亡率已于2003年提前實(shí)現(xiàn)MDGs目標(biāo)(42.2‰)。

二、西藏自治區(qū)婦幼健康水平與全國(guó)平均水平差距不斷縮小

1990—2015年西藏自治區(qū)及全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)如圖2所示。26年間中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率總體呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢(shì)，自1990年的88.9/10萬(wàn)下降至2015年的20.1/10萬(wàn)，下降77.4%。西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率同期下降86.0%，下降速率遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均水平。1990年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率約為全國(guó)平均水平的8.1倍，2015年這一比值縮小為5.0倍，西藏自治區(qū)與全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率的差距不斷縮小。

1990—2015年西藏自治區(qū)及全國(guó)嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率變化趨勢(shì)如圖3所示。26年間中國(guó)兒童死亡率總體呈現(xiàn)平穩(wěn)降低趨勢(shì)，嬰兒死亡率自45.7‰下降至8.1‰，下降82.3%，西藏自治區(qū)嬰兒死亡率同期下降83.6%；中國(guó)5歲以下兒童死亡率自53.9‰下降至10.7‰，下降80.1%，西藏自治區(qū)5歲以下兒童死亡率同期下降84.2%。西藏自治區(qū)各項(xiàng)兒童死亡率指標(biāo)的下降速率遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均水平。

圖1 1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率變化趨勢(shì)Figure 1 Trends of maternal and child mortality in Tibet, 1990-2015

圖2 1990—2015年西藏自治區(qū)及全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)變化趨勢(shì)對(duì)比Figure 2 Comparison on trends of MMR between Tibet and the national average, 1990-2015

1990年西藏自治區(qū)嬰兒死亡率約為全國(guó)平均水平的2.1倍，2015年這一比值縮小為2.0倍；1990年西藏自治區(qū)5歲以下兒童死亡率約為全國(guó)平均水平的2.4倍，2015年縮小為1.9倍。近年來(lái)，隨著西藏自治區(qū)兒童死亡率的迅速下降，與全國(guó)兒童死亡水平的差距不斷縮小，尤其自2003年之后，西藏自治區(qū)兒童死亡率逐漸接近于全國(guó)平均水平。

三、西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)婦幼健康水平的影響

1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童死亡率和婦幼衛(wèi)生服務(wù)率變化趨勢(shì)如圖4所示。26年間，西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、住院分娩率和新法接生率總體呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)，上升速率遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均值，與全國(guó)水平差距不斷縮小，住院分娩率提高尤為顯著，在26年間增長(zhǎng)了30多倍。截至2015年，西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、住院分娩率和新法接生率已經(jīng)接近全國(guó)平均水平，婦幼保健工作取得了巨大進(jìn)展。隨著三項(xiàng)服務(wù)率逐年升高，孕產(chǎn)婦、嬰兒、5歲以下兒童死亡率明顯下降，死亡率與服務(wù)率呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的變化趨勢(shì)。

圖3 1990—2015年西藏自治區(qū)及全國(guó)兒童死亡率變化趨勢(shì)對(duì)比Figure 3 Comparison on trends of child mortality between Tibet and the national average, 1990-2015

圖4 1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童死亡率和婦幼衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)變化趨勢(shì)對(duì)比Figure 4 Comparison on trends between maternal & child mortality and health services indicators in Tibet, 1990-2015

西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童健康水平的提高，不僅與婦幼保健服務(wù)的改善有關(guān)，也應(yīng)歸功于西藏自治區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展。選擇人均GDP、人均可支配收入(PCDI)、小學(xué)學(xué)齡兒童入學(xué)率、公路通車?yán)锍趟捻?xiàng)指標(biāo)代表地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童死亡率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平變化趨勢(shì)如圖5所示。26年間，西藏自治區(qū)的人均GDP、人均可支配收入、小學(xué)學(xué)齡兒童入學(xué)率、公路通車?yán)锍痰戎笜?biāo)總體呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，標(biāo)志著西藏自治區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化事業(yè)取得了長(zhǎng)足發(fā)展。隨著各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)逐年增長(zhǎng)，西藏自治區(qū)的婦幼死亡率明顯下降，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的變化趨勢(shì)。

圖5 1990—2015年西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童死亡率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平變化趨勢(shì)對(duì)比Figure 5 Comparison on trends between maternal & child mortality and socioeconomic development in Tibet, 1990-2015

四、西藏自治區(qū)實(shí)現(xiàn)SDGs的進(jìn)程預(yù)測(cè)

根據(jù)SDGs的定量要求，到2030年孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒和5歲以下兒童死亡率分別應(yīng)降至70/10萬(wàn)、12‰和25‰。由以上數(shù)據(jù)可知，西藏自治區(qū)新生兒和5歲以下兒童死亡率已分別于2014年和2013年達(dá)到SDGs要求。西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率在1990年至2016年間平均每年降低7.0%，按照此變化趨勢(shì)進(jìn)行縱向預(yù)測(cè)，到2023年約可降至66.3/10萬(wàn)，達(dá)到SDGs要求，到SDGs的收官之年2030年約可降至40.0/10萬(wàn)，因此西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率指標(biāo)可如期實(shí)現(xiàn)SDGs目標(biāo)，具體變化趨勢(shì)如圖6所示。

圖6 西藏自治區(qū)實(shí)現(xiàn)SDGs孕產(chǎn)婦死亡率指標(biāo)進(jìn)程預(yù)測(cè)Figure 6 Prediction of Tibet’s process in achieving MCH indicators of SDGs

討 論

一、西藏自治區(qū)實(shí)現(xiàn)SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)的進(jìn)程分析

自1990年至2015年，西藏自治區(qū)在落實(shí)MDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)方面取得了顯著成就，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒和5歲以下兒童死亡率呈現(xiàn)出顯著下降的趨勢(shì)，平均每年以7.6%、7.0%和7.1%的速率下降，下降速率遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均水平，如期實(shí)現(xiàn)了MDGs目標(biāo)。西藏自治區(qū)婦幼健康狀況持續(xù)改善，與全國(guó)平均水平的差距越來(lái)越小，孕產(chǎn)婦、兒童死亡率逐漸接近于全國(guó)平均值，全國(guó)婦幼健康的公平性不斷改善。

孕產(chǎn)婦和兒童健康水平的改善不僅得益于婦幼衛(wèi)生建設(shè)水平的提高，同時(shí)也歸功于地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。本研究顯示，20多年來(lái)隨著西藏自治區(qū)婦幼保健服務(wù)可及性和質(zhì)量不斷提高，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、住院分娩率、新法接生率逐年上升，孕產(chǎn)婦和各項(xiàng)兒童死亡率指標(biāo)明顯下降，婦幼衛(wèi)生服務(wù)的改善為降低孕產(chǎn)婦、兒童死亡率做出了貢獻(xiàn)；本研究也分析了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等宏觀因素對(duì)婦幼死亡率的影響，結(jié)果顯示，人均GDP、人均可支配收入、小學(xué)學(xué)齡兒童入學(xué)率、公路通車?yán)锍痰扰c孕產(chǎn)婦和兒童死亡率呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，孕產(chǎn)婦和兒童死亡率逐漸降低。多年來(lái)，得益于國(guó)家和地區(qū)政府的大力支持和援助，西藏自治區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平穩(wěn)步提高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素作為“原因背后的原因”對(duì)降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率起到了積極的影響[3-4]。

本研究按照20多年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)縱向預(yù)測(cè)，在孕產(chǎn)婦死亡率方面，西藏自治區(qū)到2030年可如期實(shí)現(xiàn)SDGs的定量要求，孕產(chǎn)婦死亡率約降至40.0/10萬(wàn)；在兒童死亡率方面，西藏自治區(qū)早在2014年已經(jīng)達(dá)到SDGs最低要求。在此基礎(chǔ)上，若繼續(xù)加大對(duì)西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的積極干預(yù)，可以發(fā)揮其對(duì)改善孕產(chǎn)婦、兒童健康水平的正向促進(jìn)作用，能夠加快實(shí)現(xiàn)SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)的進(jìn)程[4-6]。

二、降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率的挑戰(zhàn)

雖然按照目前的婦幼死亡率縱向發(fā)展趨勢(shì)，西藏自治區(qū)可如期完成SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)的要求，但在降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率、提高婦幼健康水平的過(guò)程中，仍面臨挑戰(zhàn)：

第一，西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡水平居于全國(guó)首位，與其他省份和全國(guó)平均水平均存在一定差距，因此，要進(jìn)一步加大對(duì)西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生建設(shè)的支持和援助力度。同時(shí)，西藏自治區(qū)各地孕產(chǎn)婦、兒童死亡負(fù)擔(dān)參差不齊，針對(duì)西藏自治區(qū)內(nèi)部婦幼健康發(fā)展的不公平性，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注死亡率較高且下降速度低于預(yù)期和平均水平的市/地區(qū)、縣，采取針對(duì)性的管理措施[7-9]。

第二，SDGs婦幼衛(wèi)生指標(biāo)不僅對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒和5歲以下兒童死亡率做出了定量要求，還強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)“消除新生兒和5歲以下兒童可預(yù)防的死亡”。下一步應(yīng)當(dāng)在不斷提高西藏自治區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注婦幼衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改善，著眼于改善衛(wèi)生人力素質(zhì)，提高婦產(chǎn)科、兒科的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步減少可預(yù)防的孕產(chǎn)婦和兒童死亡。同時(shí)，加強(qiáng)西藏自治區(qū)的信息化建設(shè)，提高縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)水平，有助于追蹤監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦、兒童死亡情況和相關(guān)干預(yù)措施的覆蓋率及干預(yù)效果[10]，有針對(duì)性地減少可預(yù)防的死亡，從而達(dá)到SDGs的定性要求。除此之外，還應(yīng)關(guān)注西藏自治區(qū)高原地區(qū)的特殊性，地形地理的特殊條件形成了高寒缺氧的氣候特點(diǎn)，使得妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科出血的發(fā)病及病情均不同于低海拔地區(qū)，應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施。

1 United Nations.Transforming our world:the 2030 Agenda for Sustainable Development.Working Papers,2015:18.

2 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒.2017:215.

3 China.Ministry of Health; UNICEF; World Health Organization [WHO]; United Nations Population Fund [UNFPA].Joint review of the maternal and child survival strategy in China.Beijing China Ministry of Health Dec,2006:69-71.

4 李春榮.孕產(chǎn)婦死亡率的社會(huì)影響因素與降低孕產(chǎn)婦死亡率干預(yù)措施的研究.四川大學(xué),2006:52-53.

5 田甜,李軍.西藏地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)及影響因素分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015,32:281-282.

6 梁娟,王艷萍,朱軍,等.孕產(chǎn)婦死亡與支持性指標(biāo)的關(guān)系分析.中國(guó)婦幼保健,2009,24:1313-1316.

7 Gao Y,Zhou H,Singh NS,et al.Progress and challenges in maternal health in western China:a Countdown to 2015 national case study.Lancet Glob Health,2017,5:e523-e536 .

8 Guo Y,Yin H.Reducing child mortality in China:successes and challenges.Lancet,2015,387:205-207.

9 中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì),中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院."健康中國(guó)2030"規(guī)劃綱要.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2017,24:1-12.

10 Wang Y,Li X,Zhou M,et al.Under-5 mortality in 2851 Chinese counties,1996-2012:a subnational assessment of achieving MDG 4 goals in China.Lancet,2016,387:273-283.