倪娟娟

[摘要] 目的 研究在氣管切開機械通氣患者中應用間斷聲門下吸引、持續(xù)聲門下吸引的不同效果。方法 方便選擇該院2016年6月—2018年6月收治的106例氣管切開機械通氣患者進行研究，按照應用的聲門下吸引法的不同進行分組，觀察組53例、對照組53例，分別接受間斷聲門下吸引、持續(xù)聲門下吸引，比較兩組效果。結果 觀察組引流物細菌涂陽率、吸引管堵塞率、氣囊上吸引量、機械通氣時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為24.53%，與對照組26.42%比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.049 7，P=0.823 6），觀察組每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)少于對照組，吸引物隱血陽性率低于對照組（t=21.740 7、χ2=9.112 3，P=0.000 0、0.002 5）。結論 間斷聲門下吸引、持續(xù)聲門下吸引用于氣管切開機械通氣患者效果接近，不過相比之下間斷聲門下吸引能夠降低刺激性嗆咳以及氣道損傷發(fā)生率，更推廣可行性。

[關鍵詞] 氣管切開;機械通氣;聲門下吸引法

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0066-03

[Abstract] Objective To study the effect of aspiration methods at different glottises in patients with tracheotomy mechanical ventilation. Methods 106 cases of patients with tracheotomy mechanical ventilation admitted and treated in our hospital from June 2016 to June 2018 were convenient selected and divided into two groups with 53 cases in each according to different aspiration methods， and the patients respectively used the interrupted subglottic aspiration and continuous subglottic aspiration， and the effect was compared between the two groups. Results The differences in the rate of bacterial smear， suction tube blockage， suction on airbags， and duration of mechanical ventilation between the observation group and the control group were not statistically significant cant（P>0.05）， and the difference in the incidence rate of ventilator associated pneumonia between the observation group and the control group was not obvious （24.53% vs 26.42%）（χ2=0.049 7， P=0.823 6）， and the occurrence frequency of irritant cough every day in the observation group was lower than that in the control group， and the positive rate of attraction occult blood was lower than that in the control group（t=21.740 7， χ2=9.112 3， P=0.000 0， 0.002 5）. Conclusion The effect of interrupted subglottic aspiration and continuous subglottic aspiration in patients with tracheotomy mechanical ventilation is similar， and the former can reduce the incidence rates of irritant cough and airway damage better， and it is more suitable for feasibility.

[Key words] Tracheotomy; Mechanical ventilation; Subglottic aspiration

對于接受機械通氣治療的患者，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中呼吸機相關性肺炎（VAP）是發(fā)生率較高的一種[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸機相關性肺炎的發(fā)病機制主要是氣管導管氣囊滯留物誤吸，病原體會經(jīng)人工氣道氣囊和氣管壁的間隙進入到下呼吸道中，以往臨床針對這類患者的治療一般是增加氣囊壓力、維持氣囊壓力使誤吸得以減少，但實踐顯示這樣的處理無法將滯留物有效清除，同時氣囊壓力處于較高水平會導致氣道黏膜發(fā)生缺血，出現(xiàn)潰瘍，或者出現(xiàn)氣管食管瘺等并發(fā)癥[2]。隨著研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)實施聲門下吸引是清除滯留物、減少誤吸的有效方法。該研究以2016年6月—2018年6月該院收治的106例氣管切開機械通氣患者為對象，具體比較間斷聲門下吸引、持續(xù)聲門下吸引的不同應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該院收治的106例氣管切開機械通氣患者進行分析，按照患者接受聲門下吸引的不同方法分為兩組。觀察組53例，包括39例男以及14例女，年齡范圍30～90歲，年齡平均（60.28±15.36）歲，原發(fā)疾病：藥物中毒2例，呼吸衰竭8例，18例多發(fā)傷，25例腦血管意外;對照組53例，包括36例男以及17例女，年齡范圍30～90歲，年齡平均（60.59±15.14）歲，原發(fā)疾?。核幬镏卸?例，呼吸衰竭9例，17例多發(fā)傷，24例腦血管意外。全部患者均對該研究內(nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組年齡、性別結果比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），能夠進行比較。

1.2 ?方法

全部患者都接受高容低壓型的可沖洗式氣管套管實施了持續(xù)超過2 d時間的機械通氣，吸引前根據(jù)患者情況將氣囊壓力調(diào)節(jié)到25～30 cmH2O，將無菌痰標本采集器、墻式負壓吸引裝置進行正確連接，確保管路良好密封，將負壓調(diào)節(jié)到60 mmHg，將聲門下吸引管口的蓋帽打開，選擇0.5%碘伏對蓋帽、管口進行消毒，與負壓裝置進行連接。

對照組實施持續(xù)聲門下吸引;觀察組實施間歇聲門下吸引，兩次吸引之間保持2 h間隔，每次吸引持續(xù)1 h，每次完成吸引后利用0.5%碘伏對管口、蓋帽進行消毒并蓋好蓋帽。兩組患者均留取第2天上午的聲門下吸引物送至細菌室檢查。如果患者由于痰液粘稠存在吸引不暢情況，選擇滅菌注射用水5～10 mL從聲門下沖洗管口實施低壓慢速的灌注，進行反復沖洗，直到完全吸凈聲門下的滯留物。

另外，兩組患者均接受相同的護理干預，具體護理措施包括：①將病房溫度保持在26℃，濕度保持在55%左右，每天利用紫外線消毒器對病房進行2次消毒。②選擇復方氯己定口腔護理液對患者實施口腔清潔Q6h，選擇0.5% 碘伏棉球對氣管切開部位進行消毒，同時間隔6 h更換1次無菌紗布。③通過加熱濕化器對患者實施氣道濕化，對痰液的粘稠度、性質進行觀察，調(diào)整氣囊壓力Q4h，控制在25～30 cmH2O，通過密閉式吸痰管實施按需低壓淺層吸痰。④呼吸機管路每周更換，如有污染隨時更換，管路中的冷凝水及時清理。⑤予患者翻身拍背Q2h，進行各項醫(yī)療護理操作時要保證無菌操作，防止出現(xiàn)交叉感染。⑥在不需要限制患者體位時將床頭抬高35°左右，對于接受鼻飼營養(yǎng)的患者間隔4 h進行1次胃殘量的監(jiān)測，當胃殘量在200 mL或更高時停止鼻飼。

1.3 ?觀察指標

比較兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，判斷標準：在排除肺部疾病包括肺部腫瘤、肺不張、肺結核等的基礎上持續(xù)使用48 h的呼吸機后發(fā)病;相較于通氣前，胸片檢查顯示有肺內(nèi)浸潤陰影，或者出現(xiàn)新的炎性病變;肺部聽診可聞及濕啰音。另外同時滿足以下條件的一種或以上即可確診：發(fā)病后經(jīng)支氣管分泌物中能夠分離到新病原菌;發(fā)熱，體溫>37.5 ℃，呼吸道有大量膿性分泌物;血細胞<4×109/L或>10.0×109/L。

比較兩組機械通氣時間、聲門下吸引管堵塞率、每天氣囊上吸引量、聲門下吸引物隱血試驗陽性率、聲門下吸引物細菌涂片陽性率、每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)。

1.4 ?統(tǒng)計方法

通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對該研究獲取的全部數(shù)據(jù)實施分析，（x±s）表示計量資料，行t檢驗，[n（%）]表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?效果比較

觀察組氣囊上吸引量、機械通氣時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組刺激性嗆咳次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、吸引物細菌涂陽率、吸引管堵塞率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組吸引物隱血陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

呼吸機相關性肺炎是接受機械通氣的患者較多出現(xiàn)的一類并發(fā)癥，在全部機械通氣患者中，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率在20%～75%之間，由呼吸機相關性肺炎導致的死亡率在20%～50%之間[3]。機械通氣患者出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎一般是由于胃腸道內(nèi)容物反流使得呼吸機相關性肺炎細菌出現(xiàn)逆行以及異位，同時口咽部定植菌發(fā)生誤吸[4-5]。生理狀態(tài)時，機體吞咽功能可以確保下呼吸道中不進入分泌物、食物，但是在機械通氣狀態(tài)下，建立的人工氣道破壞了咽喉部、氣道的自然防御功能，對吞咽、咳嗽反射形成抑制，所以氣管套管的氣囊上方會逐漸集聚咽喉部的滯留物[6-7]。一般常規(guī)的處理方法是將氣囊壓力維持合理范圍，以避免氣囊上部分泌物誤吸入肺，不過由于呼吸、吸痰、體位變化等操作，分泌物會經(jīng)氣管內(nèi)壁和導管之間的間隙進入到下呼吸道，是導致呼吸機相關性肺炎的重要原因[8]。研究已經(jīng)證實氣管套管氣囊上滯留物誤吸是導致呼吸機相關性肺炎出現(xiàn)的重要原因[9]。

聲門下吸引是將氣管套管氣囊上滯留物清除的有效方法，操作方便，效果突出，間歇聲門下吸引、持續(xù)聲門下吸引是臨床針對機械通氣患者聲門下吸引的兩種主要方法[10]。研究發(fā)現(xiàn)，聲門下吸引不僅可以降低早發(fā)性呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，同樣能夠減少晚發(fā)性呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[11]。而持續(xù)聲門下吸引可能導致聲門下、氣囊上方呼吸道黏膜損傷出血，換為間歇性聲門下吸引能夠使黏膜受損程度減輕[12]。

該研究結果顯示，觀察組引流物細菌涂陽率、吸引管堵塞率、氣囊上吸引量與對照組差異不明顯，機械通氣時間為（128.95±43.56）d，與對照組（132.62±45.87）d，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.422 4，P=0.673 6），觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為24.53%，與對照組26.42%差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.049 7，P=0.823 6），觀察組每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)（15.21±4.59）次，少于對照組（36.58±5.49）次，吸引物隱血陽性率為15.09%，低于對照組41.51%（t=21.740 7、χ2=9.112 3，P=0.000 0、0.002 5）。類似研究顯示[13]，觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.792，P=0.325）;觀察組機械通氣時間（15.3±5.7）d，短于對照組（21.6±5.9）d（t=3.174，P=0.025），吸引物隱血陽性率15.2%、刺激性嗆咳次數(shù)（13.7±5.2）次，均明顯低于對照組54.5%、（28.6±7.8）次（χ2=6.518、t=3.064，P=0.000、0.012）。該研究呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、吸引物隱血陽性率、刺激性嗆咳次數(shù)與之存在一致性，機械通氣時間與之存在差異性，考慮是由于選取研究對象存在差異導致。表明兩種聲門下吸引方法均能夠獲得良好效果，但間歇性聲門下吸引能夠提升吸引安全性，減少嗆咳、吸引物隱血陽性情況。

綜上所述，對氣管切開機械通氣患者應用間歇性聲門下吸引法和持續(xù)性聲門下吸引均有良好效果，但相較之下間歇性聲門下吸引能夠減少刺激性嗆咳的發(fā)生，降低吸引物隱血陽性率，值得推廣。

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（收稿日期：2018-09-20）