孫楊

摘? 要：社會醫(yī)學(xué)是幫助學(xué)生建立大健康概念實(shí)現(xiàn)公共政策與健康融合的重要課程，在健康中國的國家戰(zhàn)略背景下凸顯其重要的教學(xué)意義。而社會醫(yī)學(xué)課程講授框架和教學(xué)內(nèi)容滯后于其學(xué)科發(fā)展導(dǎo)致在教學(xué)實(shí)踐中存在一系列問題。文章通過健康社會決定因素的進(jìn)展和邏輯對我國社會醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容改革提出意見和建議。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)學(xué);健康社會決定因素;教學(xué)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：2096-000X（2018）24-0145-03

Abstract： As an important course， social medicine is to help students build a macro health concept and achieve the integration of public policy and health intervention. It highlights its important teaching significance in the context of healthy China's national strategy. The teaching framework and teaching content of the social medicine curriculum lags behind the development of its discipline， which leads to a series of problems in the teaching practice. This paper puts forward opinions and suggestions on the reform of the teaching content of social medicine courses in China through the progress and logic of the Social Determinants of health （SDH）.

Keywords： social medicine; Social Determinants of Health（SDH）; teaching

社會醫(yī)學(xué)是我國醫(yī)學(xué)和公共（事業(yè)）管理教學(xué)中的一門重要專業(yè)支撐課程，其授課對象范圍廣泛，涵蓋從臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理到公共事業(yè)管理等多個(gè)專業(yè)的本科生。從課程設(shè)計(jì)來看，社會醫(yī)學(xué)從社會的角度看待、分析和研究醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生和健康問題，體現(xiàn)了多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，反映了健康領(lǐng)域中社會因素與個(gè)體、群體健康與疾病之間的相互作用及其規(guī)律。通過社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)，不同的本科受眾能夠得到不同但卻一樣重要的教學(xué)效果，一方面可以幫助醫(yī)療和衛(wèi)生專業(yè)的本科生初步建立起整體健康和大衛(wèi)生的觀念，并旨在通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)其未來的專業(yè)實(shí)踐;另一方面，通過社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)也使學(xué)生了解社會因素對健康的重要作用，并認(rèn)識到廣義上的公共政策和干預(yù)策略能夠?qū)裆硇慕】岛蜕鐣顒幽芰淼年P(guān)鍵作用，這對于拓寬公共管理專業(yè)學(xué)生的認(rèn)識事業(yè)也有非常重要的啟發(fā)意義。

因此隨著我國社會醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，20世紀(jì)90年代以來社會醫(yī)學(xué)作為一門專業(yè)課程逐步在越來越多的醫(yī)學(xué)高等院校得到講授和推廣，同時(shí)隨著健康問題受到公共政策領(lǐng)域越來越多的重視，很多公共管理學(xué)科也開始引入社會醫(yī)學(xué)課程作為公共事業(yè)管理本科生專業(yè)選修課程以求拓寬學(xué)生的專業(yè)視野。但當(dāng)前社會醫(yī)學(xué)教學(xué)存在一些問題，現(xiàn)有的教學(xué)框架和內(nèi)容在醫(yī)學(xué)和公共管理領(lǐng)域的教學(xué)實(shí)踐均逐步顯現(xiàn)出一些弊端，限制了這門課程教學(xué)成果的體現(xiàn)。

一、社會醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容框架回顧

目前的社會醫(yī)學(xué)課程教學(xué)框架和內(nèi)容最早成型于醫(yī)學(xué)院校對臨床、預(yù)防和護(hù)理等專業(yè)人員的教學(xué)，后來逐步應(yīng)用到衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的教學(xué)實(shí)踐中。社會醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐從梁浩材老師1981年編著的《社會醫(yī)學(xué)概論》至今已經(jīng)積累了近40年的經(jīng)驗(yàn)[1]，并且社會醫(yī)學(xué)相關(guān)的本科教材也多達(dá)20多種，最新版的《社會醫(yī)學(xué)》的已經(jīng)推出到第五版。但從社會醫(yī)學(xué)教材出現(xiàn)開始，社會醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)框架和內(nèi)容體系架構(gòu)至今未有過實(shí)質(zhì)性的改版和升級。

從教學(xué)的框架來看，目前社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)框架可以大致分為四個(gè)部分（各種教材有細(xì)微差異），第一部分介紹社會醫(yī)學(xué)的理論和研究方法，有緒論、醫(yī)學(xué)模式、社會醫(yī)學(xué)研究方法和國際衛(wèi)生保健;第二部分介紹社會、生物、心理因素與健康，有健康社會決定因素、社會經(jīng)濟(jì)與健康、社會文化與健康、社會心理與健康、行為生活方式與健康和健康危險(xiǎn)因素評價(jià);第三部分介紹社會衛(wèi)生狀況，有社會衛(wèi)生狀況、生命質(zhì)量評價(jià)、生殖健康和弱勢人群健康狀況;第四部分介紹改善社會衛(wèi)生的策略與措施，有社會衛(wèi)生策略、衛(wèi)生服務(wù)研究、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康促進(jìn)以及社會病防治[2]。

社會醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)的本身，表現(xiàn)了社會醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科定位，希望“整合”健康研究（health research）和衛(wèi)生（或健康）服務(wù)研究（health service research）[3]，這就是的在社會醫(yī)學(xué)這門課程的講授中，可能會力求兼顧到醫(yī)學(xué)與社會的各個(gè)方面，也就是我們在教學(xué)框架中能夠看到的除了對社會因素的介紹以外，還系統(tǒng)的介紹了醫(yī)學(xué)模式、講授了生命質(zhì)量評價(jià)，更涉及衛(wèi)生服務(wù)和初級衛(wèi)生保健服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。這也為社會醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的問題埋下隱患。

二、社會醫(yī)學(xué)課程教學(xué)問題

在近年來的社會醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，面對不同的學(xué)習(xí)受眾，社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系集中面臨兩個(gè)方面的問題，分別在醫(yī)學(xué)受眾和以公共事業(yè)管理為方向的公共管理專業(yè)受眾中表現(xiàn)明顯。

第一，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)實(shí)踐中，社會醫(yī)學(xué)這門課程定位較為模糊，使得教學(xué)內(nèi)容過于“繁瑣”。

在整個(gè)社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系中沒有自始至終貫穿課程的一條主線，這就導(dǎo)致在課程教學(xué)內(nèi)容的整體布局方面缺乏明顯的邏輯，更多的則是將有關(guān)醫(yī)學(xué)和社會因素的內(nèi)容進(jìn)行“雜燴”。從學(xué)科定位、研究方法、到社會因素的講授、再到健康評價(jià)和醫(yī)療服務(wù)的教學(xué)，核心內(nèi)容跨度較大，焦點(diǎn)不夠集中。雖然這樣有助于教學(xué)受眾建立關(guān)于社會因素影響醫(yī)學(xué)和健康的宏觀架構(gòu)，但由于涉及講授的內(nèi)容眾多就難以避免與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)課程產(chǎn)生重疊，比如在生命質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容就與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)出現(xiàn)重疊[4];而對保障制度的介紹則與醫(yī)療保險(xiǎn)課程產(chǎn)生重疊;醫(yī)療服務(wù)體系和初級衛(wèi)生保健的內(nèi)容則是衛(wèi)生事業(yè)管理教學(xué)的核心內(nèi)容。因此對學(xué)生來說，社會醫(yī)學(xué)在教學(xué)中給予了足夠的內(nèi)容廣度，但卻顯得深度不足，特別是與其他課程交叉的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步稀釋了能夠在社會因素影響醫(yī)學(xué)和健康方面投入的教學(xué)資源和教學(xué)精力。對于核心內(nèi)容講授深度的不足，局限了社會醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)效果的展現(xiàn)。

第二，在非醫(yī)學(xué)的公共管理領(lǐng)域的教學(xué)實(shí)踐中，受眾在接受教學(xué)內(nèi)容方面則顯得頗為吃力。

由于缺少必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，社會醫(yī)學(xué)中所涉及的廣泛的醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，看起來應(yīng)該能夠幫助非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)受眾拓寬視野。但在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，由于醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容占比較多，公共管理背景的學(xué)生很難理解為什么他們需要學(xué)習(xí)這些內(nèi)容，同時(shí)醫(yī)學(xué)內(nèi)容對他們也產(chǎn)生較高的理解門檻。而相對于社會因素、政策與健康的聯(lián)系，既有的教學(xué)體系缺少足夠的教學(xué)內(nèi)容予以支撐，進(jìn)而顯得說理因素較多，缺少足夠幫助學(xué)生理解的教學(xué)案例。因此學(xué)生在接受社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中面臨醫(yī)學(xué)內(nèi)容聽不懂、社會內(nèi)容很枯燥的雙重問題。

作為從醫(yī)學(xué)院校接受培訓(xùn)，并在公共管理領(lǐng)域執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生和政策管理教學(xué)科研人員，筆者深刻的認(rèn)識到社會醫(yī)學(xué)課程存在巨大的潛在教學(xué)意義，也切身的感受到目前社會醫(yī)學(xué)教學(xué)框架和內(nèi)容所帶來的教學(xué)實(shí)踐問題，因此在一線教學(xué)實(shí)物中如何適當(dāng)?shù)膶ι鐣t(yī)學(xué)課程的教學(xué)框架和教學(xué)內(nèi)容予以改革，在避免上述的教學(xué)問題的同時(shí)幫助學(xué)生提升從課程講授中受益成為一個(gè)迫切的教學(xué)實(shí)踐問題。

三、健康社會決定因素的目標(biāo)與發(fā)展

社會醫(yī)學(xué)課程在教學(xué)實(shí)踐中的問題與社會醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展過程密切聯(lián)系。從社會因素被意識到可能對人的疾病、醫(yī)療和健康產(chǎn)生影響以后，雖然經(jīng)過將近一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，但社會因素在人類疾病和健康中的角色地位一直沒有被明確。1948年世界衛(wèi)生組織（WHO）成立，其章程也只是提及社會因素的作用，后續(xù)的發(fā)展導(dǎo)向還是集中于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和疾病專業(yè)化的提升。直至進(jìn)入21世紀(jì)，WHO成立“健康社會決定因素委員會”（Commission on Social Determinants of Health，CSDH），社會因素對醫(yī)學(xué)，特別是對人類健康的作用才得到正視。影響疾病、醫(yī)學(xué)和健康的社會因素，被系統(tǒng)的成為“健康的社會決定因素”（Social Determinants of Health，SDH），其被認(rèn)為是決定疾病和健康的根本性原因，包括了人們從出生、成長、生活工作到衰老整個(gè)過程中所面對的全部社會經(jīng)濟(jì)和環(huán)境特征，比如教育、收入、食品和飲水、居住條件和社區(qū)環(huán)境、社會支持和凝聚力等一系列廣泛的社會因素。這些因素在直接導(dǎo)致疾病的、對健康產(chǎn)生影響的生理和心理因素之外，由人們的社會地位和所擁有的資源、生活工作的環(huán)境所決定，并對人的健康產(chǎn)生極具重要的影響。2008年WHO健康社會決定因素委員會在經(jīng)過3年大量工作的基礎(chǔ)上發(fā)布了《用一代人時(shí)間彌合差距》的主題報(bào)告，提出社會因素的差異是健康不公平現(xiàn)狀的根本原因，動員從廣泛的社會因素入手彌合巨大的人群健康差異，并確立了健康的社會決定因素的的概念框架和行動領(lǐng)域。

在隨后的10年中，隨著SDH理念的廣泛傳播和逐步深入，我國社會醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展也從迷茫中，逐步尋求到一條貫穿科學(xué)研究的核心路徑，并從根本上與其他學(xué)科區(qū)分開來，這就是對影響健康、產(chǎn)生健康不公平的社會因素，及其產(chǎn)生影響的內(nèi)在機(jī)制開展研究。但可惜的是，在社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，依然沿用既往的教學(xué)框架和內(nèi)容，這就使得我國社會醫(yī)學(xué)學(xué)科的科研和教學(xué)產(chǎn)生了脫節(jié)，并未實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長的良好態(tài)勢，因此有必要按照目前以健康決定因素邏輯主線為指導(dǎo)的社會醫(yī)學(xué)研究來改革社會醫(yī)學(xué)課程教學(xué)整體架構(gòu)并更新教學(xué)內(nèi)容。

四、健康決定因素的講授邏輯

健康決定因素的內(nèi)容存在兩類講授邏輯可以補(bǔ)充，但整體來看焦點(diǎn)集中在社會因素對健康、疾病和醫(yī)學(xué)的影響。

第一種邏輯是按照個(gè)體-社群-社會的順序[5]，對核心影響健康的核心社會因素進(jìn)行列舉，并分別闡述其以影響的表現(xiàn)形式、人口間的差異以及基于實(shí)證研究討論這種影響的內(nèi)在機(jī)制。從結(jié)構(gòu)來看，講授實(shí)踐一般會從人的社會人口學(xué)特征開始切入，包括性別、種族等個(gè)體上的差異和影響，然后擴(kuò)展到人的社群特征，指與個(gè)體緊密聯(lián)系的核心小社會群落的特征，包括教育、工作、家庭以及所在社區(qū)的群體與關(guān)系因素;緊接著范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到整個(gè)社會文化、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境和結(jié)構(gòu)因素，具體包括了從基礎(chǔ)的語言、文化、經(jīng)濟(jì)、社會結(jié)構(gòu)、政治乃至全球的影響等等。

第一種邏輯的優(yōu)勢在于，對于社會因素的講授較為系統(tǒng)和全面，且由于是單個(gè)因素進(jìn)行介紹，對于具體社會因素的影響機(jī)制也可以基于比較豐富的研究實(shí)踐結(jié)論和進(jìn)展作較為深入的闡述，加深受眾對教授內(nèi)容的理解深度;而這種邏輯的劣勢在于講授過程中較難使得學(xué)生形成一種全局的概念。作為一門交叉和前沿學(xué)科，健康社會決定因素的一個(gè)重要的研究和教學(xué)視角就是其對疾病和健康的全局性和積累性的影響，而這一點(diǎn)對實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)學(xué)教學(xué)目的中的大衛(wèi)生/健康觀和整體健康觀念的普及至關(guān)重要，因此健康社會決定因素更多采用第二種邏輯開展講授。

第二種邏輯是按照人的生命歷程對健康的社會決定因素與疾病、醫(yī)學(xué)和健康的互動和相互影響進(jìn)行闡述[6]。首先對社會因素與其他生理和心理健康影響因素的作用機(jī)制的關(guān)系和異同開展分析，進(jìn)而結(jié)合醫(yī)學(xué)模式的變化論述社會因素的根本性作用，并引出健康不平等的核心觀察標(biāo)的和討論議題。然后從人的生命歷程為主線討論在各個(gè)生命歷程中與健康緊密關(guān)聯(lián)的社會因素及其影響機(jī)制。從這一視角，我們將人的生命歷程分為三個(gè)階段：

一是生命的早期，從育齡婦女直至人的學(xué)齡階段，闡述在生命早期的家庭環(huán)境、經(jīng)歷和教育所產(chǎn)生的影響，以及與成年健康的相關(guān)性;

二是生命的中期，從時(shí)間段來看，這一階段可以理解為人群處于勞動力的時(shí)間范圍（即從踏入職業(yè)生涯到退休），首先人在這一階段步入成年，社會接觸范圍也從家庭、學(xué)校擴(kuò)展到更廣闊的工作領(lǐng)域，因此工作相關(guān)的社會因素，以及包括工作的狀況、環(huán)境、關(guān)系等都開始對人的疾病和健康產(chǎn)生重要的影響;其次人的社會關(guān)系也從家庭中開始獨(dú)立出來，因此社會支持和凝聚力也會展現(xiàn)出更加重要的作用，進(jìn)而進(jìn)一步影響人的健康狀況;再次，健康的不公平在這一階段也呈現(xiàn)巨大的差異，而社會經(jīng)濟(jì)狀況和少數(shù)群體所涉及的貧困、歧視和隔離等因素在其中發(fā)揮了重要的作用。

三是生命的晚期，即進(jìn)入老年階段，這一階段隨著身體機(jī)能的退化，原來在生命早期不太關(guān)鍵的一些社會因素開始發(fā)揮重要的作用，比如所居住的家庭環(huán)境（包括是否針對老年人的特點(diǎn)進(jìn)行過優(yōu)化），又比如所居住社區(qū)的鄰里關(guān)系（涉及關(guān)鍵健康時(shí)刻所能夠得到的鄰里幫助和支持）等。

除了從生命的三個(gè)階段來講授社會因素的作用，其他一些因素也貫穿人的整個(gè)生命歷程，包括食物和交通，也會對人的健康產(chǎn)生重要影響;最后社會因素會綜合的反應(yīng)在人的特定健康相關(guān)行為方面，其中比較有代表性的就包括，吸煙和飲酒行為、性行為以及暴力行為（對自身的和他人的暴力行為）。

五、對社會醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革的建議

在健康社會決定因素概念和行動框架提出后的十年里，醫(yī)學(xué)和公共政策領(lǐng)域越來越發(fā)現(xiàn)其在教學(xué)中的重要意義，并不斷加強(qiáng)其在專業(yè)課程教學(xué)中的地位。比如在澳大利亞的健康相關(guān)學(xué)科，健康的社會決定因素是與生物因素、行為因素、環(huán)境因素并列的四大支撐課程之一，并在本科生入學(xué)的第一學(xué)期就進(jìn)行講授。而反觀我國，雖然社會醫(yī)學(xué)教學(xué)開展的歷史已經(jīng)長達(dá)近40年，但教學(xué)內(nèi)容長期得不到更新和修訂，使得當(dāng)前的教學(xué)內(nèi)容滯后于國際社會的整體發(fā)展趨勢。

就社會醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)框架和內(nèi)容改革，我們可以參照國際上對健康社會決定因素的發(fā)展方向，初步將講授的核心定位在社會因素方面，按照第二種邏輯開展講授，并輔以推薦上述第一種邏輯的教材作為課外閱讀或案例深度討論，這樣的改革可以使得社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容更加凝練，同時(shí)講授深度相應(yīng)得到保證和豐富。對醫(yī)學(xué)生受眾來說，刪除與其他醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)課程交叉重疊的部分，不僅節(jié)省了課時(shí)，更為重要的是使得這門課的特點(diǎn)和重點(diǎn)更加清晰;對公共管理的學(xué)生來說，從健康融入所有政策和健康不平等的角度來講授，將社會醫(yī)學(xué)的內(nèi)容真正與受眾所關(guān)心的公共管理和政策相聯(lián)系，從而能夠增強(qiáng)其學(xué)習(xí)興趣和可接受度，避免醫(yī)學(xué)內(nèi)容的冗雜干擾。

目前武漢大學(xué)已經(jīng)在新的公共事業(yè)管理本科生教學(xué)大綱中對社會醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和框架進(jìn)行了上述的修改，我們將繼續(xù)在實(shí)踐中不斷探索更加適合中國國情的教學(xué)內(nèi)容和多樣化的教學(xué)方式，力求將社會醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)效果推向前進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁浩才.社會醫(yī)學(xué)概論[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1981.

[2]龔幼龍，嚴(yán)非.社會醫(yī)學(xué)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.

[3]盧祖洵.社會醫(yī)學(xué)的歷史、現(xiàn)狀和展望[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，42（11）：102-103.

[4]龔幼龍.我國社會醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的成就和挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（3）：1-3.

[5]R Fanany，D Fanany. Health as a Social Experience[M].Palgrave Macmillan，2012.

[6]M Marmot， R Wilkinson. Social Determinants of Health[M].Oxford， Oxford University Press，2006.