劉波　劉江鋒　郝恒瑞

[摘要] 目的 對全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下肢骨折術(shù)后認知障礙的發(fā)生率的國內(nèi)外相關(guān)文獻進行薈萃分析。 方法 對萬方、中國知網(wǎng)、維普、PubMed、Cochrane、EMbase等數(shù)據(jù)庫2013年1月～2018年2月公開發(fā)表的關(guān)于下肢骨折術(shù)中全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對術(shù)后認知障礙影響的相關(guān)研究報道進行檢索，由2名工作人員按照文獻納入、排除標準和技術(shù)路線圖進行篩選，并借助Cochrane手冊中的隨機試驗的偏倚風(fēng)險評估工具對文獻質(zhì)量進行評價，然后采用RevMan 5.1軟件對檢索文獻進行Meta分析。 結(jié)果 本研究共提取10篇國內(nèi)外相關(guān)報道，共8篇國內(nèi)文獻，2篇國外文獻；所有文獻中共納入925例患者，其中采用全身麻醉的患者共有415例，采用椎管內(nèi)麻醉的患者共有510例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)P = 0.42，I2 = 0；經(jīng)固定效應(yīng)模型分析可知實施全身麻醉的下肢骨折患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險明顯高于椎管內(nèi)麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04）；偏倚風(fēng)險分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)有明顯的偏倚。 結(jié)論 在下肢骨折患者手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險明顯高于椎管內(nèi)麻醉。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；下肢骨折；術(shù)后認知障礙

[中圖分類號] R749.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0112-04

[Abstract] Objective To analyze on the domestic and foreign literature on the incidences of cognitive impairment of general anesthesia or intraspinal anesthesia after lower extremity fractures by Meta analysis. Methods The related research reports published on Chinese Wanfang， PubMed， VIP， CNKI， Cochrane and EMbase databases from January 2013 to February 2018 on the incidences of cognitive impairment of general anesthesia or intraspinal anesthesia after lower extremity fractures were selected. Two staff members were screened in accordance with the documentation， exclusion criteria and technical roadmap. The quality of the literature was evaluated by the bias risk assessment tool in the Cochrane manual. Then RevMan 5.1 software was used to analyze the retrieved literature by Meta analysis. Results In this study， 10 domestic and foreign related reports were extracted， including 8 domestic documents and 2 foreign documents. In all of the literature， 925 patients were included， among which 415 cases were treated with general anesthesia， and 510 patients were treated with intraspinal anaesthesia. The results of heterogeneity test showed P = 0.42， I2 = 0. After fixed effect model analysis， it was found that the risk of postoperative cognitive dysfunction after general anesthesia for patients with lower limb fractures was significantly higher than that of patients with lower extremity fracture treated by spinal anesthesia （RR = 1.40， 95%CI： 1.04-1.88， P = 0.04）. The results of the bias risk analysis was not found obvious bias. Conclusion The risk of cognitive impairment after general anesthesia in patients with lower extremity fractures is significantly higher than that in spinal canal anesthesia.

[Key words] General anesthesia； Intraspinal anesthesia； Fractures of the lower extremities； Postoperative cognitive impairment

負重和行走是下肢的主要功能，必須保持一個良好的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而雙下肢等長是維持下肢良好的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要前提。當下肢骨折發(fā)生后，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被打破，下肢功能受到嚴重的阻礙。據(jù)調(diào)查顯示[1]，下肢骨折的發(fā)生率隨著交通行業(yè)和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展逐年升高，且在此類患者中需要手術(shù)者的構(gòu)成比已經(jīng)超過60%。另有統(tǒng)計資料顯示[2]，下肢骨折患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險也比較高，造成此種現(xiàn)象的原因除了骨折和手術(shù)對機體認知功能造成的損傷外，還有麻醉方式和麻醉藥物用量等，無疑會影響下肢骨折患者的恢復(fù)，因此探討不同麻醉方式對下肢骨折患者術(shù)后認知障礙發(fā)生風(fēng)險的影響對促進術(shù)后恢復(fù)也具有至關(guān)重要的意義[3-4]。目前國內(nèi)外相關(guān)資料中關(guān)于麻醉方式對下肢骨折患者術(shù)后認知障礙的影響的研究較多，以全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉最多。為了解相關(guān)文獻的異質(zhì)性及兩種麻醉方式下肢骨折患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率差異，本研究特對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究報道展開Meta分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

對萬方、中國知網(wǎng)、維普、PubMed、Cochrane、EMbase等數(shù)據(jù)庫2013年1月～2018年2月公開發(fā)表的關(guān)于全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉對下肢骨折術(shù)后認知障礙發(fā)生情況的研究進行檢索，中文數(shù)據(jù)庫輸入的關(guān)鍵詞為：全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、下肢骨折、認知功能；外文數(shù)據(jù)庫輸入的關(guān)鍵詞為：General anesthesia， intra？鄄spinal anesthesia， extremities fractures， cognitive function。

納入標準：①要求隨機對照研究（CRT）；②所選的受試對象均為下肢骨折患者；③所選的受試對象均符合手術(shù)指征，且麻醉方式分別為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉；④統(tǒng)計結(jié)果中均包含術(shù)后認知功能的評價及對比。

排除標準：①其他它麻醉方式下手術(shù)治療者；②所選對象合并其他類型疾病者；③回顧性分析或者無對比者；④包含明顯不嚴謹推論者；⑤重復(fù)的報道。

1.2 文獻篩選與質(zhì)量評價

由2名工作人員獨立按照盲法原則對符合上述標準的國內(nèi)外報道資料進行選擇和提取，技術(shù)路線如圖1。然后實施交叉核對，若發(fā)現(xiàn)不同意見則需要討論決定，若未得出討論結(jié)果，則征求第三方意見。按照Cochrane手冊中“隨機試驗的偏倚風(fēng)險評估工具”（5.1.0版本）對納入文獻的質(zhì)量進行評價，評價內(nèi)容包括分配隱藏、隨機化方法、研究者與受試者盲法、結(jié)果評價者盲法、選擇性報告結(jié)果、數(shù)據(jù)完整性、其它可能發(fā)生的偏倚7個方面。將評分≥4分的文獻記為高質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.1軟件對檢索的文獻進行Meta分析，并進行一致性檢驗。當檢驗結(jié)果顯示Q統(tǒng)計量P > 0.1，則認為研究間不存在明顯的異質(zhì)性，借助固定效應(yīng)模型分析；否則認為研究間存在明顯的異質(zhì)性，需要進一步分析異質(zhì)性的來源并借助隨機效應(yīng)模型分析，并利用I2表示異質(zhì)性在整體研究中的占比情況，以95%CI表示效應(yīng)量，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與質(zhì)量評價

本研究共提取10篇國內(nèi)外相關(guān)報道，其中納入研究的基本資料詳見表1，共8篇國內(nèi)文獻，2篇國外文獻，共納入925例患者。其中采用全身麻醉的患者共有415例，采用椎管內(nèi)麻醉的患者共有510例，均為高質(zhì)量文獻，統(tǒng)一將全身麻醉者組別名稱更換為甲組，將椎管內(nèi)麻醉者組別名稱更換為乙組。

2.2 術(shù)后認知障礙發(fā)生率分析

關(guān)于術(shù)后認知障礙發(fā)生率的異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)P = 0.42，I2 = 0，可知納入的各項研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，實施全身麻醉的下肢骨折患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04）。見表2、圖2。

2.3 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚漏斗圖分析結(jié)果詳見圖3，可知并未發(fā)現(xiàn)有明顯的偏倚。

3 討論

認知功能是指人體腦部在接收到外界信息后能夠自動對其進行加工處理并轉(zhuǎn)換為內(nèi)在的心理活動的功能，是獲取及應(yīng)用知識重要的生理過程。認知功能包括記憶、視空間、語言、執(zhí)行、理解、判斷和計算等方面的能力。而上述認知能力中的一項或者多項受損均認為是認知障礙。術(shù)后認知障礙是指由于受到各種傷害因素導(dǎo)致的認知能力受損的現(xiàn)象，以焦慮、精神錯亂、記憶受損和人格改變?yōu)橹饕R床癥狀[15]。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究報道[16-18]，分析歸納下肢骨折術(shù)后認知障礙發(fā)生的危險因素如下：高齡、酗酒、長期服用某些藥物、心理精神疾病、感官缺陷、心理因素和營養(yǎng)不良等，促發(fā)因素包括麻醉、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中出血和輸血、腦血流異常、手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓、腦血管微栓子形成、低氧血癥和術(shù)后疼痛等，可知造成下肢骨折術(shù)后認知障礙的影響因素較多，而麻醉是最為重要的促發(fā)因素之一。

本研究中共納入10篇研究報道，共925例患者，關(guān)于術(shù)后認知障礙發(fā)生率異質(zhì)性檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)P = 0.42，I2 = 0，可知納入的各項研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，能夠借助固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)處理和分析，證明本研究所選的10篇相關(guān)報道并沒有顯著的異質(zhì)性，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。此外，本研究固定效應(yīng)模型分析結(jié)果中顯示，實施全身麻醉的下肢骨折患者術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險明顯高于椎管內(nèi)麻醉的下肢骨折患者（RR = 1.40，95%CI：1.04～1.88，P = 0.04），且未發(fā)現(xiàn)明顯的偏倚，證實下肢骨折患者實施全身麻醉術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險的確能夠明顯升高，而實施椎管內(nèi)麻醉能夠降低術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險。全身麻醉過程中所用藥物往往可對中樞神經(jīng)的受體和神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其認知學(xué)習(xí)能力發(fā)生變化。另一方面，全身麻醉過程可能會對細胞的凋亡、大腦血流動力學(xué)以及炎性反應(yīng)均產(chǎn)生嚴重的影響，導(dǎo)致上述方面相關(guān)指標在圍術(shù)期產(chǎn)生明顯的波動，影響術(shù)后認知功能的恢復(fù)[19]。另有國外資料顯示[20]，下肢骨折患者術(shù)后全麻常用的藥物有阿托品、咪唑安定和七氟烷等，均會對患者的數(shù)字記憶能力、認知能力產(chǎn)生不良影響。然而椎管內(nèi)麻醉能夠有效避免對腦神經(jīng)記憶蛋白表達的影響，有助于減輕中樞膽堿能系統(tǒng)遭受的損害，還可避免全麻術(shù)后深度抑制中樞神經(jīng)功能的缺點，因而能夠降低下肢骨折術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，建議對下肢骨折手術(shù)患者選擇椎管內(nèi)麻醉，相較于常規(guī)麻醉方式能夠有效降低術(shù)后認知障礙的發(fā)生風(fēng)險，且相關(guān)文獻報道并未發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性和偏倚，結(jié)論可靠，椎管內(nèi)麻醉在降低術(shù)后認知障礙風(fēng)險方面具有明顯的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：蘇 暢）