熊敏劍 唐理英 莫世奮 朱欣陽(yáng) 徐亞非

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院骨科，廣東佛山 528244

近些年來(lái)隨著人們生活水平提高、人口壽命延長(zhǎng)、老齡化程度加劇，導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年遞增，且非手術(shù)治療將會(huì)造成較高的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，為此，目前臨床上對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者首選手術(shù)治療方式[1]。實(shí)際進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）便于加強(qiáng)髓內(nèi)固定，便于患者術(shù)后早日進(jìn)行下床活動(dòng)，已經(jīng)發(fā)展為不穩(wěn)定型骨折老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)治療方式，但是該類手術(shù)的技術(shù)要求較高，具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，固定時(shí)由于三維解剖較為復(fù)雜，容易造成手術(shù)失敗[2]。隨著近些年來(lái)3D打印技術(shù)在骨外科的發(fā)展進(jìn)步，促進(jìn)了該類手術(shù)治療方案的進(jìn)一步發(fā)展，為了對(duì)其治療效果進(jìn)行更加深入的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月10日～2016年3月10日于至我院就診的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者90例，均為不穩(wěn)定型骨折，受傷至手術(shù)的時(shí)間均低于2周，同時(shí)將既往存在髖關(guān)節(jié)受限、行走困難患者，合并其他部位骨折患者，病理性骨折患者，開(kāi)放性骨折患者排除。常規(guī)組男25例，女20例，年齡65～89歲，平均（76.10±2.14）歲；21例左側(cè)骨折，24例右側(cè)骨折；骨折AO分型：23例31-A2型，22例31-A3型；合并基礎(chǔ)疾病：18例原發(fā)性高血壓，22例糖尿病，16例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，12例慢性肺疾病，6例陳舊性腦梗死；發(fā)病原因：10例跌傷，6例交通傷，29例扭傷；實(shí)驗(yàn)組：男24例，女21例，年齡65～88歲，平均（76.47±2.32）歲；22例左側(cè)骨折，23例右側(cè)骨折；骨折AO分型：21例31-A2型，24例31-A3型；合并基礎(chǔ)疾病：20例原發(fā)性高血壓，20例糖尿病，15例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，11例慢性肺疾病，7例陳舊性腦梗死；發(fā)病原因：11例跌傷，7例交通傷，27例扭傷。將兩組患者一般資料進(jìn)行分析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組術(shù)前未給予3D打印技術(shù)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前給予3D打印技術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組：（1）建立數(shù)字化三維模型并制作3D打印模型：選擇螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行骨盆與股骨軸向容積掃描，之后重建骨窗，將掃描后的數(shù)據(jù)輸入至數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件內(nèi)，獲取三維模型，將股骨上端三維模型重建，獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)，模擬股骨復(fù)位與內(nèi)固定。依據(jù)軟件將文件格式轉(zhuǎn)變?yōu)?D打印機(jī)可識(shí)別的文件格式，之后采用聚乳酸材料進(jìn)行加工，獲得平臺(tái)需要的模型，依據(jù)術(shù)前3D打印模型對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行分析，由此確定具體的手術(shù)治療方案。制作并模擬手術(shù)方案：模擬手術(shù)在直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位，保證內(nèi)后側(cè)骨折皮質(zhì)接觸良好后，對(duì)主釘直徑與長(zhǎng)度、螺旋刀片長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)主釘深度進(jìn)行調(diào)整，保證螺旋刀片可置入理想的股骨頭頸部位，保持合適的尖頂距。對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理后，患者仰臥位于牽引床上，在C型臂X線機(jī)的透視下進(jìn)行閉合復(fù)位處理，之后在大轉(zhuǎn)子近端5cm的部位作一長(zhǎng)度為4～5cm的外側(cè)切口，將肌肉進(jìn)行鈍性分離，對(duì)臀中肌進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，采用螺紋導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔，并進(jìn)行擴(kuò)髓處理后將主釘插入，直接擴(kuò)外側(cè)的皮質(zhì)，手術(shù)治療前選擇螺旋藻刀片放置于解鎖狀態(tài)后打入，將刀片鎖定，之后利用瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)端鎖定螺釘打入，將主釘尾孔封閉。常規(guī)組：選擇相同的手術(shù)體位與入路，將股骨頭頸內(nèi)導(dǎo)針置入，探測(cè)具體的深度后擴(kuò)外側(cè)的皮質(zhì)，打入螺旋刀片后對(duì)深度進(jìn)行標(biāo)記，之后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘置入。兩組患者均探測(cè)得知刀片位于正位片上股骨頭中心或者下方1/3的部位，側(cè)位片檢查位于股骨頭中心部位后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗并將切口逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

分析實(shí)驗(yàn)組術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相關(guān)參數(shù)，包括主釘長(zhǎng)度、主釘直徑、螺旋刀片長(zhǎng)度、尖頂距；對(duì)比兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、透視次數(shù)、一次置釘成功率、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（對(duì)兩組患者進(jìn)行12個(gè)月的術(shù)后隨訪，100分為滿分，優(yōu)良表示90分以上，較好表示80～89分，尚可表示70～79分，差表示低于70分）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件記錄兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的相關(guān)資料，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相關(guān)參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相關(guān)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相關(guān)參數(shù)比較（±s，mm，n=45）

表1 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相關(guān)參數(shù)比較（±s，mm，n=45）

組別 主釘直徑 主釘長(zhǎng)度 螺旋刀片長(zhǎng)度 TAD術(shù)前計(jì)劃 9.44±0.65 177.85±12.89 84.36±5.92 23.31±0.72實(shí)際手術(shù) 9.55±0.70 177.96±13.20 84.96±5.58 23.30±0.75 t 0.8994 0.0466 0.5760 0.0751 P 0.3703 0.9629 0.5657 0.9402

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與隨訪情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于常規(guī)組，P＜0.05，兩組的住院時(shí)間與髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組的透視次數(shù)、一次置釘成功率比較

實(shí)驗(yàn)組患者的透視次數(shù)明顯低于常規(guī)組，一次置釘成功率明顯高于常規(guī)組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與隨訪情況比較（±s，n=45）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與隨訪情況比較（±s，n=45）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 住院時(shí)間（d） 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組（n=45） 48.25±5.20 101.68±3.88 47.33±5.89 12.11±1.26 82.36±1.54常規(guī)組（n=45） 61.25±7.48 122.30±9.52 58.96±5.96 12.56±1.54 82.10±1.74 t 11.1454 15.6656 10.8401 1.7663 0.8739 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0799 0.3839

表3 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組的透視次數(shù)、一次置釘成功率比較

3 討論

大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)生于超過(guò)65歲的老年人群，近些年來(lái)，該類疾病的發(fā)病率逐年遞增，手術(shù)是治療該類疾病的主要方式[4-5]。有關(guān)學(xué)者[6]對(duì)PFNA于人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療效果進(jìn)行了分析，結(jié)果指出，PFNA可將患者的康復(fù)時(shí)間明顯縮短，但是兩組的關(guān)節(jié)功能預(yù)后情況比較無(wú)明顯的差異。且高齡患者通常伴有較為明顯的骨量丟失情況，股骨頭頸部位用于固定的骨質(zhì)難以滿足需要，因此，給予PFNA內(nèi)固定時(shí)，選擇最佳的頭頸部骨質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)固定十分重要[7-8]。許多學(xué)者研究指出[9-10]，PFNA螺旋刀片最佳置入部位為股骨頭頸中央或者稍偏下后方的部位，若未達(dá)到此部位，將容易引發(fā)股骨頭切割現(xiàn)象，術(shù)后患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)的安全性無(wú)法得到保證；另外，有關(guān)學(xué)者研究指出[11]，若TAD低于25mm，進(jìn)行內(nèi)固定切割穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯下降，可獲得較為可靠的固定情況。本次研究結(jié)果得知，兩組患者均獲得良好的內(nèi)固定位置，TAD均處于較為合理的范圍，術(shù)后對(duì)兩組進(jìn)行隨訪，得知髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均較高，無(wú)明顯差異。

對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行良好復(fù)位，可有效防止髖內(nèi)翻畸形情況。以往臨床上進(jìn)行骨折復(fù)位通常依據(jù)手術(shù)治療前影像學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)中的透視結(jié)果而決定，本次研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前給予3D打印技術(shù)，將骨折模型構(gòu)建，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨折塊的三維結(jié)構(gòu)充分了解，對(duì)骨折塊之間的位置關(guān)系、移位方向等進(jìn)行明確，對(duì)骨折進(jìn)行分型，便于術(shù)中進(jìn)行良好的牽引復(fù)位，無(wú)需術(shù)中依據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)與記憶進(jìn)行三維圖像復(fù)位，還可將透視的次數(shù)減少，術(shù)中利于快速進(jìn)行牽引復(fù)位[12]。若骨折線對(duì)大轉(zhuǎn)子進(jìn)行累及時(shí)，為了獲取較為穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，應(yīng)將主釘穿過(guò)移位的骨折塊，且移位的骨折塊將會(huì)對(duì)進(jìn)針點(diǎn)的選擇造成影響。術(shù)前給予3D模型體外骨折復(fù)位，便于將正常的解剖結(jié)構(gòu)及時(shí)恢復(fù)，對(duì)穿過(guò)的骨折塊進(jìn)行明確，便于術(shù)中對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行選擇[13]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)耗時(shí)相比常規(guī)組明顯更短，說(shuō)明術(shù)前進(jìn)行3D打印技術(shù)便于縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)中內(nèi)固定的選擇與術(shù)前正確的牽引復(fù)位。

另外，本次研究結(jié)果還指出，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量相比常規(guī)組均明顯較少，優(yōu)勢(shì)較為明顯。說(shuō)明3D打印技術(shù)便于將術(shù)中出血量減少，將康復(fù)時(shí)間縮短，利于術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)[14]。

對(duì)以往的臨床研究進(jìn)行分析探討后得知，3D打印技術(shù)輔助PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者仍然具有一定的局限性，主要包括：（1）3D打印設(shè)計(jì)對(duì)于置入的手術(shù)鎖釘，尤其是遠(yuǎn)端鎖定的置入無(wú)法做到精準(zhǔn)的經(jīng)皮導(dǎo)航模板；（2）本次研究選擇的3D打印技術(shù)暫時(shí)無(wú)法將軟組織顯示出來(lái)，所以說(shuō)，無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)的力學(xué)分析，進(jìn)行牽引復(fù)位時(shí)，讓人需要借助操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)與術(shù)中透視操作進(jìn)行手術(shù)治療；（3）3D打印需耗費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，需采用特定的軟硬件，選擇專門的工作人員學(xué)習(xí)曲線，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，隨著該類技術(shù)的逐漸成熟，相信上述問(wèn)題能夠妥善解決[15]。另外，比較實(shí)驗(yàn)組的透視次數(shù)明顯低于常規(guī)組，一次置釘成功率明顯高于常規(guī)組，提示3D打印技術(shù)對(duì)于手術(shù)固定的選擇與術(shù)中牽引復(fù)位具有十分重要的輔助作用，3D打印技術(shù)不同于以往“去除”加工法的束縛，而是選擇“增長(zhǎng)”加工的模式幫助患者建立模型，使得模型的準(zhǔn)確度、精度明顯提高，對(duì)于精密件十分適用，利于術(shù)前設(shè)計(jì)中受傷部位模型的精確性，保證了手術(shù)操作過(guò)程中的準(zhǔn)確性。

綜上情況可知，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取3D打印骨折模型治療的效果顯著。