李宇博 潘 虹

1.哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150001；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157000

糖尿病視網(wǎng)膜病變根據(jù)是否以血管新生為主體可分為2期，一種是非增生性的，另一種是增生性的，是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)眼盲的主要因素，該病的治療是醫(yī)學界一大難題。目前，常用的治療方法是玻璃體切除（pars plana vitrectomy，PPV）和全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP），但在視網(wǎng)膜剝離時，由于新生血管出血，不僅阻礙了手術(shù)醫(yī)生的視野，還由于不停的止血而延長了手術(shù)時間，加之手術(shù)器械進出頻數(shù)大幅度的提升，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率起到了增加的作用[1-3]。最新研究表明，對視網(wǎng)膜血管疾病有不可替代作用的就是血管中所釋放出來的內(nèi)皮生長因子，這一結(jié)論已得到國內(nèi)外專家認可。為驗證這一結(jié)果，降低血管的滲透、抑制視網(wǎng)膜新生血管、提高增生性糖尿病視網(wǎng)膜病治療效果，現(xiàn)將抗血管生長因子藥物-雷珠抗體與23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年1月間我院收治的在23G玻璃體切割術(shù)前未進行雷珠單抗注射的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者40例（40眼）為非注射組，該組男20例（20眼），女20例（20眼），年齡42～78歲， 平均（48.6±1.4）歲，術(shù)前視力光感-0.06。選擇2017年2～12月間我院收治的在23G玻璃體切割術(shù)前進行過雷珠單抗注射的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者40例（40眼）為注射組，該組男22例（22眼），女18例（18眼），年齡36 ～ 72歲，平均年齡（49.36±2.15）歲，術(shù)前視力光感-0.04。兩組患者在性別，年齡，術(shù)前視力光感等一般資料方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較分析。

入組標準：（1）對于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的醫(yī)治，需滿足《糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標準》中的要求；（2）對于Ⅰ，Ⅱ期NVG診斷，需滿足《中華眼科學》中的要求；（3）患者對該病有所了解，同時簽署知情同意書。排除標準：（1）有影響觀察的眼部疾病 ，如角膜白斑，青光眼等；（2）對研究的結(jié)果具有阻礙的眼部病癥，如近視、斜視、弱視等；（3）對血糖、血壓的控制不合理的患者；（4）凝血功能不全的患者；（5）眼部實施過手術(shù)的患者；（6）肝腎功能不全的患者[4-5]。

1.2 方法

對于注射組患者而言，在注射雷珠單抗（諾適得，Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號：S20110085）的前3天，需每天對患病的眼睛滴4次左氧氟沙星（參天制藥株式會社能登工廠，J20150106），之后在行眼內(nèi)玻璃體腔注射0.5mg/0.05mL的雷珠單抗：在手術(shù)室內(nèi)，需要按眼科的標準，施行常規(guī)的眼部消毒，在麻醉之后，行結(jié)膜囊沖洗，在對患眼距角鞏膜緣3.5毫米距離的睫狀體平坦部施行穿刺，之后向玻璃體腔注入雷珠單抗，手術(shù)之后，再用常規(guī)的滴眼液滴眼即可，同時定期對注射眼過行復(fù)查，以上操作需同一名醫(yī)生完成。除此之外，其他的玻璃體切割術(shù)在7～10d內(nèi)完成即可。對于非注射組的患者而言，直接實施玻璃體切割術(shù)即可。A、B小組的患者，都是由一名醫(yī)生完成的23G鞏膜三通道玻璃體切割術(shù)，清除掉大的增值膜，將牽拉解除，眼內(nèi)激光光凝。本手術(shù)所用的儀器是愛爾康Constellation高速玻切機。對于患者有視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離，需要按患者的眼部情況，在用C3F8氣體或硅油施行填充[6-9]。

1.3 觀察指標

對于施行了手術(shù)的患者，需隨訪1～12個月，將兩組的手術(shù)用時、手術(shù)中出現(xiàn)大出血的幾率、視網(wǎng)膜裂口出現(xiàn)的概率以及手術(shù)之后并發(fā)癥發(fā)生的情況作比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，通過χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

通過對玻璃體切割術(shù)前的注射組患者觀察發(fā)現(xiàn)，虹膜新生血管有所消失，同時玻璃體積血也顯著減少；手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜新生血管已經(jīng)有局部的封閉狀況，新生的血管膜有萎縮狀況出現(xiàn)。

2.2 兩組患者手術(shù)指標情況比較

結(jié)果顯示，注射組患者的手術(shù)時間，電凝使用次數(shù)和新生血管出血的次數(shù)明顯少于非注射組，兩組患者相比有明顯差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較情況比較

2.3 兩組患者在術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，注射組患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象和醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔現(xiàn)象均為1例患者，其不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，非注射組患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象和醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔現(xiàn)象分別為7例和8例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為37.5%，注射組明顯優(yōu)于非注射組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者在術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生比較情況[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，非注射組患者有4例患者出現(xiàn)術(shù)后出血的現(xiàn)象，其中有2例患者發(fā)現(xiàn)再增殖合并局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離現(xiàn)象，需要對其再次進行手術(shù)治療。而注射組患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血和在增殖的現(xiàn)象，患者視網(wǎng)膜均平伏在位。

2.5 兩組患者術(shù)后視力檢查情況比較

對患者進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月時非注射組患者平均視力為0.4，注射組患者平均視力為0.6。兩組對比存在明顯差異性（t=5.147，P＜0.05）。

3 討論

當前，玻璃體手術(shù)是醫(yī)治糖尿病性視網(wǎng)膜病變、纖維膜增生的重要途徑，也是唯一的途徑。本手術(shù)的關(guān)鍵點是將視網(wǎng)膜前新生血管增殖膜實現(xiàn)分離，將牽拉解除掉，這就會降低了視網(wǎng)膜出現(xiàn)機械傷害的概率。但是，因施行新生血管纖維化增殖牽拉以及剝離增殖性纖維血管膜時，都會有大出血狀況的出現(xiàn)，在手術(shù)中，這就會對醫(yī)生的視野有阻礙，醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔出現(xiàn)的概率隨之增高，也會對手術(shù)中的風險、手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率有著一定的促進效果，甚至導(dǎo)致最終手術(shù)失敗，患者視力不可逆轉(zhuǎn)性喪失[10-13]。

抗血管內(nèi)皮生長因子藥物對脈絡(luò)膜新生血管醫(yī)治的時間是2005年開始的，現(xiàn)該藥物在眼科領(lǐng)域中，已經(jīng)被廣泛的推廣使用。近年來，有學者在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體切割術(shù)中用了貝伐單抗，這是因為其對新生血管可實現(xiàn)有效的清除，可降低手術(shù)中出血的概率，方便操作的同時也會將手術(shù)用時縮減，將減少手術(shù)中及手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等。貝伐單抗一個經(jīng)少許修飾的片段就是雷珠單抗，是當前在臨床中應(yīng)用最為廣泛的藥品，雷珠單抗可實現(xiàn)穿透網(wǎng)膜全層，可直接作用在靶組織上[14]。雷珠單抗在2012年6月18日在我國批準上市的，屆時我院就開展了與之相關(guān)的臨床應(yīng)用。同時國外已經(jīng)有了相關(guān)資料來說明在醫(yī)治糖尿病性黃斑水腫的過程中，雷珠單抗效果顯著，推廣的價值[15]。

此次研究中，在手術(shù)時間上，注射組要明顯的低于非注射組，這是因為注射組患者的視網(wǎng)膜新生血管已經(jīng)有部分封閉，同時還伴隨著新生血管膜的萎縮，這在對患者施行玻璃體切除聯(lián)合剝膜術(shù)時，出現(xiàn)大出血的狀況明顯降低，這就減少了在手術(shù)中用眼內(nèi)電凝止血的操作，降低了止血的頻次，實現(xiàn)醫(yī)生視野的恢復(fù)，從而避免了時間的浪費，這就會節(jié)約手術(shù)用時。

對于非注射組的患者而言，手術(shù)中需要用銳性器械解除牽拉，這樣會導(dǎo)致手術(shù)用時長，手術(shù)效率不高等狀況的出現(xiàn)。在手術(shù)中，從另一個方面講，為將對視網(wǎng)膜的傷害減少，對醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生幾率具有間接的降低功效，對阻止手術(shù)之后出現(xiàn)的再次增殖也有很好的效果，這是因為將手術(shù)中對器械的使用頻次降低了，同時實現(xiàn)了增殖膜完整的清除的作用。同時，將先用雷株單抗注射的23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)和傳統(tǒng)的手術(shù)相比，其具有方便操作，用時短，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較低等優(yōu)點[16]。

對于注射組患者而言，2例有大出血，同時還伴有醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的患者，在對增殖膜剝離的時候，還有大出血的狀況出現(xiàn)，同時也不方便剔除，這和非注射組沒有什么區(qū)別，其他注射組的患者，實施手術(shù)時，較輕松，同時出血或滲血狀況可以忽略不計，偶爾有小出血，手術(shù)暫停之后，其可以自凝，術(shù)中出血量較少，對手術(shù)未造成阻礙。

這可能與雷珠單抗有很大的干系，但因樣本少，為了降低增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的痛楚和經(jīng)濟上的負擔，所以對此觀察的時間還是不夠充足，所以，理想的時間間隔，對于眼內(nèi)注射和玻璃體切割術(shù)還需要長期進一步的跟蹤驗證。有報道稱，注射抗血管內(nèi)皮因子藥品，有不良反應(yīng)出現(xiàn)，但是，在此次實驗中，只有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，一例球結(jié)膜下出血，另一例1例角膜上皮脫落。其余未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對于2組患者在手術(shù)之后隨訪時發(fā)現(xiàn)其視力進一步提升，但是注射組的更好一些[17]。

所以，用23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合雷珠單抗，可實現(xiàn)手術(shù)的耗時降低、簡化手術(shù)的程序，同樣，對于手術(shù)中的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的出現(xiàn)概率有降低的作用，對手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)大出血的概率同樣可實現(xiàn)降低，對于手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率有降低的作用[18]。但是此次試驗因為樣本的數(shù)量不多，術(shù)后施行的隨訪耗時較短，所以，關(guān)于醫(yī)治增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變這件事情，還需長時間的進一步證明，同時需有龐大數(shù)量的樣本的支持以及施行多中心隨機的比對。